jueves, 30 de septiembre de 2010

Respuesta Desafío MIR (22): "No todo lo que parece..."

En la entrada anterior a ésta, dejamos a una paciente a la espera de saber qué dermatosis padecía y qué tratamiento le era necesario. 
Cual thriller novelesco... la sucesión de hechos fue la que sigue:
  1. Cuando acudió por primera vez a consulta, consideré que podía tener un Intértrigo Candidiásico por su típica localización en pliegues (zonas húmedas por el sudor) y le pauté Clotrimazol tópico... pero éste no fue en absoluto eficaz.
  2. Un compañero de un PAC de una zona básica limítrofe a la nuestra (donde vive una hija, preocupada por la lesión de su madre, que decide que la valoren "de urgencias"), sospecha un Herpes Zoster metamérico y prescribe Aciclovir 800 cada 5 horas por vía oral.
  3. Finalmente, cuando éste tampoco resultó eficaz, vuelve a consulta. Bajo la luz de la lupa, se observaron lesiones papulo-pustulosas que recordaban una foliculitis. Con la sospecha de Infección Bacteriana inicié tratamiento con Cloxacilina 500 mg cada 6 horas, mejorando "espectacularmente" al día siguiente y curando totalmente en menos de 1 semana.
El Estafilococo "cruel"
Ante lo cual no pude sino pensar que "...No todo lo que parece ser, lo es" y creo que es ésta una situación muy válida (y afortunadamente leve) de mostrar a nuestros Residentes la importancia del diagnóstico diferencial (que no es sino la manera fina de decir incertidumbre, duda, "no sé lo que es", "voy a ser prudente" o el consabido "en medicina 2 más 2 no siempre son 4").
Gracias por la gentileza de todos los que participáis y leéis estos casillos clínicos y enhorabuena por vuestro excelente ojo clínico.

martes, 28 de septiembre de 2010

Desafío MIR (22): "No todo lo que parece ser, lo es"

"No todo lo que parece ser, lo es"... y como decía el presentador famoso... ya no puedo decir más.
Volvemos a nuestros "desafíos" clínicos.
Os dejo un nuevo caso que dio algunas vueltas antes de su diagnóstico:
Nuestra paciente, de 49 años y sin antecedentes relevantes, acude a consulta refiriendo "escozor, como si le hirviera" en la piel bajo la mama derecha, desde hace 5 días. Ha tenido "décimas de fiebre". No ha tomado antibióticos en semanas previas.
La invitamos a mostrar la lesión y encontramos lo que sigue:


Sospechando que "obviamente"  era un (...), se aplicó tratamiento con (...). A los 5 días nuestra paciente volvió a consulta refiriendo que no había mejoría. El día anterior, un compañero en el PAC de guardia al que acudió la paciente, vuelve a sospechar, esta vez (otro diagnóstico: ...) y cambia el primer tratamiento por (...). Pensando que era una buena alternativa diagnóstica-terapéutica, se invitó a la paciente a continuar el citado tratamiento.
Tras 4 días con este 2º tratamiento, la paciente nos comenta que "la cosa no va bien y la lesión estaba de manera similar".  Observando bajo la lupa la lesión, surgió una tercera opción diagnóstica, que tuvo que ser la correcta, pues la mejoría tras el 3er tratamiento, fue casi inmediata, ya desde el día siguiente y desapareciendo del todo en 6 días.

¿Qué opción diagnóstico terapéutica fue la más certera?: (Recordad que "No todo lo que parece ser, lo es")
  1. Herpes Zoster - Aciclovir oral.
  2. Impétigo Bacteriano - Cloxacilina.
  3. Linfoma Cutáneo - Derivación urgente a Dermatología.
  4. Intértrigo Candidiásico - Clotrimazol tópico.
  5. Dermatitis de Contacto (aro del sujetador) - Corticoides tópicos.
Bueno, pues como siempre, en 4 ó 5 días la respuesta a mi entender más plausible.

domingo, 26 de septiembre de 2010

Y yo que me iba de viaje a Framingham...!!! ¿Hipotiroidismo Subclínico y RCV?

¿Se nos van a ir cayendo los mitos...?

Si Granada es famosa por la Alhambra y Ginebra por los bancos...
...Framingham, pequeña ciudad de Nueva Inglaterra, cercana a Boston, se hizo famosa por su pluscuancitado, referido, usado, ¿magnificado? estudio, que puso las bases del cálculo del riesgo cardiovascular

Ciudad de Framingham
Posteriormente, estudios europeos como el Score, incluso españoles como el Regicor, no hicieron sino convertir la estimación del riesgo cardiovascular en uno de los fundamentos de la medicina preventiva-de familia-interna-cardiología...

Hace unos días, Antonio R. en su Bálsamo de Fierabrás, nos contaba lo que sigue: "Un estudio prospectivo publicado en Medicina Clínica a comienzos de este mes, pone en tela de juicio la Hipertrofia del Ventrículo  Izquierdo (HVI), como marcador de riesgo cardiovascular en los pacientes hipertensos".

Pues bien, JAMA, en su último número de 12 de septiembre, nos ofrece otro, cuando menos sorprendente estudio, titulado:  "Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and Mortality", que en castellano viene a decir: El hipotiroidismo subclínico y el riesgo de enfermedad coronaria y la mortalidad.

Mediante MEDLINE y EMBASE (1950 a mayo de 2010), los autores repasan estudios de cohortes prospectivas en las que se ha intentado relacionar hipotiroidismo, niveles de TSH, enfermedad cardiovascular, etc... Y concluyen: 
"El hipotiroidismo subclínico se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por enfermedad coronaria en aquellos con niveles más elevados de TSH, en particular en aquellos con una concentración de TSH de 10 mUI / L o más". 
Os recomiendo, como siempre, que leáis vosotros el artículo y lo "critiquéis".

  
¿Tenemos nuevos factores de riesgo cardio-vascular y se "caen" los clásicos? Claro que no son más que estudios realizados y publicados en revistas de impacto... pero habrá que esperar a que el tiempo y las evidencias vayan poniendo-recolocando las cosas en su sitio. Humildad, como nos decía Antonio R., estudio, estar pendiente de las citadas evidencias "serias"... nos irán aportando los datos precisos para seguir tratando a nuestros pacientes lo mejor posible.

Feliz Domingo. 

viernes, 24 de septiembre de 2010

Taller sobre "lo 2.0": Webs para almacenar archivos y Agregadores-RSS (2 y 3 por ahora)

Hoy volvemos al Taller que hicimos en Tomelloso hace unos días. Tras la 1ª presentación sobre Google y sus posibilidades (algunas de ellas, claro!), hoy os dejamos otras 2:

Creative Commons
1.- La primera de hoy (2ª del taller) sobre Webs para almacenar, agrupar... nuestros archivos.


2.- La segunda (3ª del taller) sobre Agregadores de información y RSS.



Recordad, las advertencias que os dimos al hablar sobre la 1ª presentación.

Buen fin de semana para tod@s.

jueves, 23 de septiembre de 2010

R.I.P. por la Rosiglitazona... ¿Qué hacemos ahora con los pacientes?

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS
PARA PROFESIONALES SANITARIOS

  • La re-evaluación de la relación beneficio-riesgo realizada en Europa, ha concluido que los potenciales riesgos de tipo cardiovascular de los medicamentos que contienen rosiglitazona superan sus posibles beneficios.
  • En consecuencia, se ha decidido suspender la comercialización de dichos medicamentos (Avandia®, Avaglim®, Avandamet®), que dejarán de estar disponibles en unos dos meses.

SE VEÍA VENIR... ¿NO? 

http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2010/NI_2010-12_rosiglitazona.htm

La EMEA recomienda:
 
- Los pacientes que estén tomando estos medicamentos deben coger cita con su médico para discutir tratamientos alternativos adecuados.
 
- Se advierte a los pacientes que no interrumpan su tratamiento sin hablar con su médico.
 

- Los médicos deben dejar de recetar medicamentos que contienen rosiglitazona. 

O sea... que éramos pocos (http://aplamancha.blogspot.com/2010/09/un-dia-normal.html) y parieron la AEMPS y la EMEA.

Probable cola de pacientes ante un Centro de Salud para preguntar por la Rosiglitazona

Sesión Clínica: VÉRTIGO

Hoy, jueves docente en Piedrabuena, "mi" excelente R1 Jakeline, nos ha presentado una estupenda Sesión Clínica sobre Mareo y Vértigo. Actualizada y sobre todo muy práctica en esta patología tan frecuente en nuestras consultas diarias.
Después de casi 4 meses con nosotros en Piedrabuena, Jakeline "marcha" a sus rotaciones hospitalarias. Por supuesto que mantendremos el contacto periódico, pero la echaremos de menos... hasta que vuelva en su R4 a pasar el año con nosotros.
Sobre la sesión: ¡No os la perdáis!
Creative Commons
Sesión Clínica VERTIGO 2010 pdf

miércoles, 22 de septiembre de 2010

Taller "sobre lo 2.0" con los amigos de Mancha-Centro (1 de varias)

Gracias a la generosa invitación de los compañeros de la Gerencia de AP de La Mancha-Centro (para los foráneos, os comento que es una de las 8 áreas sanitarias de Castilla La Mancha, y engloba zonas básicas de salud del norte de Ciudad Real, el sureste de Toledo y el suroeste de Cuenca, estando su "base" en mi querido Alcázar de San Juan, lugar donde pasé 2 años de mi vida profesional), el pasado lunes , como decía, nos reunimos para pasar la tarde cacharreando con el intenet, los ordenadores... en un Taller para charlar con  MIR y Tutores de MFyC, sobre herramientas básicas que tenemos libremente a nuestra disposición, para facilitar nuestro trabajo, la docencia MIR... y por supuesto el ocio y tiempo libre


Servidor y mi ya casi colega (R4 advanced, multiplataforma) José Manuel, nos fuímos al Centro de Salud Tomelloso II, llegamos sin incidencias a pesar de la tormenta que nos cayó, y pasamos un rato muy agradable con nuestros compañeros... volviéndonos con la duda de si nos habíamos convertido en lo que se conoce como "unos frikis".
En varias entradas sucesivas os vamos a ir mostrando las presentaciones que usamos y de las que quiero haceros alguna advertencia:
  • Son (las presentaciones)  todo lo contrario a lo que se podría decir "académicas", es decir son muy "tormenta/o de ideas" y sobre todo sirvieron de apoyo a lo que queríamos contar y a lo que vimos on-line, que es realmente lo interesante.
  • Cuando las veáis-descarguéis, intentad encontrale (sin)sentido en el contexto de que ninguno somos informáticos, sino usuarios muy, muy amateur (bueno yo sí, José Manuel es un "senior management").
  • ES UNA OBVIEDAD... pero ninguna de las webs, plataformas, navegadores, redes sociales... de las que hablamos nos subvenciona (lo digo porque siempre hay un maliciosillo que piensa que Google o Facebook nos tiene en nómina).
  • Estoy a vuestra disposición para aclararos lo que queráis, vía respuestas en las entradas o a través del correo-e que aparece en la parte inferior del blog.
  • Todo lo que publicamos está según los criterios de Creative Commons  cuyo logo veréis abajo.
  • ÚLTIMA: Si queréis aprender de verdad con 3 cracks, buscad en la red tutoriales y cursos de Rafa Bravo, Manolo Merino y Ernesto Barrera (Os dejo a modo de ejemplo un vínculo: En http://www.infodoctor.org/rafabravo/, buscad: Web 2.0 en Medicina Manolo Merino y Rafa Bravo)
Pues nada, lo dicho, la primera de varias presentaciones, con Calaméo : 


(Para verla bien pinchad sobre el icono de pantalla completa)

Os la dejo también en SCRIBD:

Taller 2.0 1ª pres. Google

Respuesta Desafío MIR (21): "Esa lesión pruriginosa..."

Si recordáis dejamos hace unos días a nuestra paciente con la incógnita de saber qué era "eso tan feo que le picaba" en su muslo.

Para ello solicitamos del Servicio de Microbiología de nuestro hospital que procediera a un examen microscópico de escamas de la lesión, lo que dio como resultado la existencia de un hongo llamado Trichophyton, lo que confirmó el diagnóstico de Tiña de la piel lampiña.
Se trató con itraconazol durante 4 semanas y la lesión desapareció sin dejar secuelas sobre la piel.

Quisiera hacer ahora un par de puntualizaciones, ambas gracias a los lectores incansables, sabios y experimentados compañeros que enriquecen este blog:

1.-"Sombras" -que así se llama- nos hizo referencia a un posible eczema de contacto por la goma de las ligas o de las medias elásticas. Como le prometí y dado que no era en absoluto descabellado, os dejo un eczema de contacto provocado por el elástico de unos calzoncillos, que cedió en 3 días, sólo con usar ropa interior de algodón. 

2.-Pedro de Alcázar I nos habló de otro posible diagnóstico "de visu" que perfectamente descrito forma parte del diferencial de esta lesión. Os trascribo su comentario para que toméis nota de esta patología: "Las caracteristicas de la lesión que describes y se ve en las fotos, con induracion, aspecto irregular, zonas de costras e irritación, sobre un fondo blanquecino, me inclina a pensar en Carcinoma Espinocelular, más que en otras patologías. Se describe la llamada ULCERA DE MARJOLIN que es un carcinoma espinocelular que se localiza sobre zonas de ulceras crónicas, y sobre cicatrices."
Es un acertadísimo comentario sobre una entidad poco conocida, pero sobre la que hay que estar muy atento, dado el gran número de cicatrices, úlceras y quemaduras que  atendemos.

GRACIAS A AMBOS... y al resto que seguís esta bitácora.

lunes, 20 de septiembre de 2010

Día Mundial del Alzheimer (Mañana, día 21 de Septiembre)

Nuestro amigo Antonio R. nos recuerda en su Bálsamo de Fierabrás, una fecha que a muchos se nos puede pasar desapercibida: "Mañana día 21 se celebra el día que la OMS quiere llamar la atención sobre esta brutal y dramática enfermedad: La ENFERMEDAD DE ALZHEIMER".
Lo hace con su habitual maestría con una reflexión, que muchos por prisa o por insensibilidad a lo peor no nos hemos llegado  plantear:¿Informar al paciente con Alzheimer?.
Os recomiendo su lectura por aquello de la parte humanista de nuestra profesión.

http://neuropsicologica.blogspot.com/2010/02/el-alzheimer-la-demencia-mas-frecuente.html
Y para la parte científica os recuerdo el último número de la prestigiosa INFAC del País Vasco, titulada:

En él se repasan: 
  • Tratamiento no farmacológico.
  • Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos.
  • Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos.
 Merecen la pena destacar:
1.- Los FÁRMACOS actualmente empleados:
 2.- Las CONCLUSIONES del citado artículo:

Mañana, un recuerdo especial... para
LOS QUE YA NO TIENEN RECUERDO

domingo, 19 de septiembre de 2010

Addenda sobre la Bronquiolitis

Si leéis la entrada anterior sobre la GPC de la Bronquiolitis 2010 editada por el Ministerio de Sanidad, un amable lector, Victor que es Pediatra nos habla de una escala para valorar la gravedad de la citada enfermedad, la de Wood-Downes modificada por Ferrés
Bien, pues si recordáis, en el mes de mayo ya hablamos de Bronquiolitis, al felicitarnos con "la vuelta" de Información Terapéutica (IT). En dicho artículo hace mención de manera explícita a la citada clasificación de gravedad:

Obviamente lo que se sugiere a la vista de los 2 documentos es que sería deseable tener un "score" que aumentase la sensibilidad del diagnóstico, aunque mientras, lógicamente tenemos herramientas de apoyo que no debemos desdeñar... ni dejar de usar.

Yo, como muchos de vosotros, también conocía la Clasificación de Gravedad de la  Bronquiolitis  del Hospital San Juan de Dios de Barcelona, que se puede ver en... la página 20 de una interesante presentación ppt que os dejo a continuación de los compañeros del Hospital General Universitario de Alicante, de 2007:

Espero que quede aclarada la duda del amigo Víctor

Médicos de Familia... y también de PEDIATRÍA (a veces... en las Guardias, SIEMPRE)

Insisto que el título de la entrada no deja de ser un "titular" (no quiero polemizar con el tema de si debe haber pediatras en nuestros Centros de Salud, pero me mojo y doy mi opinión: Creo que SÍ, lo cual no quita para que médicos especialistas en MFyC estén desempeñando admirablemente este rol, en parte gracias a la docencia de nuestros amigos los Pediatras de nuestro currículo MIR. Admito, como no podía ser de otra manera, opiniones distintas).

De nuevo, vuelve a ser una excusa para seguir hablando de Guías de Práctica Clínica (GPC) y en este caso... de Pediatría: "Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda"
 

Quiero destacar el apartado 4.2. Escalas de gravedad, en el que parece no haber claridad sobre si se debe usar alguna en concreto, por lo que se recomienda que sería deseable contar con una escala validada.
También el 4.3. Criterios de derivación desde Atención Primaria y Extrahospitalaria a los centros hospitalarios:
Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los pacientes con:
• rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual),
• deshidratación,
• letargia,
• historia de apnea,
• taquipnea para su edad,
• dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),
• saturación de oxígeno , 92-94% en aire ambiente,
• enfermedad grave según la escala utilizada,
• cuando el diagnóstico sea dudoso.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a un centro hospitalario:
• edad ( 2-3 meses),
• la presencia de comorbilidades,
• el inicio de la sintomatología , 72 h por el riesgo de empeoramiento,
• situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte,
• capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.
 

Más cosas a tener en cuenta (destaco algunas "píldoras"):
  1. No se recomiendan los corticoides para el tratamiento de la bronquiolitis aguda, en ninguna de sus formas de administración.
  2. La decisión de administrar oxígeno se debe basar en la valoración conjunta de los signos de dificultad respiratoria y la saturación de oxígeno por pulsioximetría.
    Los niños con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SpO2 , 92% deben recibir oxígeno suplementario.
    Considerar retirar la suplementación de oxígeno cuando la SpO2 permanece de forma constante  94% en aire ambiente.
    Es recomendable una adecuada preparación del oxígeno (calentamiento y humidificación).
  3. No se recomienda el tratamiento broncodilatador con agonistas b2-adrenérgicos para la bronquiolitis aguda de forma sistemática.
    El bromuro de ipratropio nebulizado no se recomienda para el tratamiento de la bronquiolitis aguda.
    La adrenalina nebulizada no se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis aguda en niños.
    En caso de que se considere oportuna la utilización de un broncodilatador, se recomienda realizar una prueba terapéutica y sólo continuar con el tratamiento si existe respuesta clínica.
  4. No se recomienda el tratamiento con montelukast de los pacientes con bronquiolitis aguda.
  5. Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes de cada tratamiento inhalado y cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria alta (ruidos de secreciones y aumento del distrés).
  6. Se pueden usar gotas de suero fisiológico antes de la aspiración de secreciones.
    Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad del paciente.
    No se ha demostrado la utilidad de la humidificación en los pacientes con bronquiolitis aguda, por lo que no se recomienda su uso.
    Se recomienda aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna) en los pacientes con bronquiolitis aguda.
  7. No se recomienda la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis aguda.
Creo que merece la pena en aquellos que vemos niños ya sea en nuestras consultas (generalmente rurales en pueblos pequeños) y sobre todo en las GUARDIAS... y por supuesto los MIR.

Pues nada, ¡a seguir estudiando!

viernes, 17 de septiembre de 2010

Médicos de Familia... y también de URGENCIAS

Médicos de Familia... y también de URGENCIAS... esta obviedad sirve sólo para título de la entrada (no entro en el debate de la especialidad de Urgencias) pues el 99% de los médicos que hacemos urgencias hospitalarias o de atención primaria somos MFyC / Generales... por ahora.
Lo que quiero referir y llamar la atención es, de nuevo, en  que aumenta nuestro blogroll con una categoría nueva: 

Blogs también... de URGENCIAS

... e inaugurarla con 2 blogs realmente estupendos y ambos de la preciosa Guipúzcoa:

  1. Urgencias Bidasoa
  2. Cosas del PAC
No os perdáis sus interesantísimas sesiones y casos clínicos, fuente de un magnífico autoaprendizaje y reciclaje de quienes los leamos.

Idílica... San Sebastián
(Como favor personal os pido que si sabéis de este tipo de blogs me lo hagáis llegar).

Y como estamos de Urgencias, os dejo también (gracias al amigo Alberto de Servicio de Medicina Interna del Hospital de León) el vínculo con la nueva edición (la 3ª de 2010) del Libro de Protocolos y Actuación en Urgencias del C.H. de Toledo. Ideal para iPod, Palm, Pocket PC... y ordenador de consulta y de casa. Es una obra realmente excepcional. Gracias a los compañeros de Toledo.

Buen fin de semana.

jueves, 16 de septiembre de 2010

Desafío MIR (21): "Me pica mucho..."

Retomamos las imágenes clínicas de Dermatología, con un caso "muy pruriginoso":

Nuestra paciente de 70 años con antecedentes más relevantes, ser hipertensa, obesa, poliartrosis y haber pasado en la juventud "una enfermedad mala de la sangre" (sic) que no se puede documentar, acude a nuestra consulta con una lesión redondeada en la superficie del muslo izquierdo, por encima de la rodilla sobre una cicatriz de una prótesis de rodilla (operada hace 16 años). Refiere mucho picor y su aspecto inestético. No tiene dolor, flebitis ni adenopatías. El estado general es bueno.


La lesión como se puede apreciar es redondeada, asimétrica, algo indurada, no infiltrante, con bordes netos que descaman, con áreas de costra y otras de inflamación. 


Ha probado con varias cremas (al parecer corticoides tópicos y mezcla de corticoide-antibiótico-antimicótico) con mala evolución: Le ha crecido, le pica más, "está más fea".

A la vista de las imágenes surgen algunas preguntas...
A.- ¿CÓMO PODEMOS INICIAR EL POSIBLE DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN?
  1. Con una biopsia multicéntrica de la lesión.
  2. Con un hemograma, frotis de sangre periférica VSG, PCR y proteinograma.
  3. Con un examen microscópico de escamas de la lesión.
  4. Extirpando en bloque y haciendo anatomía patológica.
  5. Con una interconsulta urgente con Dermatología.

B.- ¿DE QUÉ LESIÓN ES MÁS PROBABLE QUE SE TRATE?
  1. Dados sus antecedentes, un Linfoma Cutáneo.
  2. Una Tiña de la piel lampiña.
  3. Un Carcinoma Espinocelular.
  4. Un Eczema de contacto.
  5. Una placa incipiente de Psoriasis.
Como siempre las respuestas más probables en 4 ó 5 días. Un saludo.

martes, 14 de septiembre de 2010

Alerta Blogs: Guías Clínicas de CARDIOLOGÍA

Seguimos recién comenzado "el nuevo curso" echándonos deberes... hay que intentar leer o al menos saber donde están, en la web, por si luego nos resultan útiles las nuevas GPC.
Para ello 2 amigos de nuestr blogroll nos hacen el favor de comentarlas y enlazarlas:

1.- Desde Mérida, Luis (felizmente recuperado) en su Rincón Docente nos habla de la GPC de la Fibrilación Auricular de la SEC (Sociedad Europea de Cardiología)

La GPC en cuestión la tenéis en el siguiente enlace:

Dos temas nuevos relacionados también con dos fármacos nuevos: Un nuevo antiarrítmico (parecido a la amiodarona) la DRONEDARONA y la posibilidad de anticoagular a los pacientes con FA con DABIGATRÁN. ¡Nos queda mucho debate con ambos!

2.- Desde Valencia, los famacéuticos de Hemos Leído, publican en su entrada la referencia, no sólo a la citada GPC de la Fibrilación Auricular, también las de:

lunes, 13 de septiembre de 2010

Respuesta Desafío MIR (20): ¡Claro que usted no anda bien!

Hace unos días dejábamos a un paciente con un diagnóstico pendiente, tras presentar una cojera evidente que condicionaba un tipo muy especial de marcha, que le obligaba a levantar exageradamente la pierna, flexionando en exceso cadera y rodilla... para no arrastrar su pie péndulo o caído, lo que se conoce como MARCHA EQUINA O EN ESTEPAJE
Este evento bien puede haberse producido en el contexto de una diabetes mellitus evolucionada pudiendo pues tratarse de una NEUROPATÍA PERIFÉRICA AGUDA, en la que se ha visto afectado el NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO.

Y cuidado pues al tratarse de un pie péndulo flaccido hay que hacer diagnóstco diferencial con una entidad, fácil de diagnosticar con la MANIOBRA DE THOMPSON, la rotura o avulsión del Tendón de Aquiles.
Ésta consiste en presionar estando el paciente tumbado o de rodillas, la masa gemelar y comprobar que se produce la flexión plantar (la extensión). Nuestro paciente tenía este signo negativo, es decir sí extendía el pie.

www.biolaster.com
Este paciente ha sido remitido de manera preferente a Neurología que confirma la sospecha, ha solicitado EMG y ha derivado de manera preferente a Rehabilitación.
Os dejo a continuación el diferencial del tipo de marchas, tomado de una didáctica página que nos resume la exploración neurológica: (http://www.infodoctor.org/neuro/ de David Ezpeleta)

Marcha y estática
"La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.
Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.
Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.
Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.
Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física".

Espero que os haya gustado, gracias por vuestro interés y enhorabuena por vuestro acierto.

domingo, 12 de septiembre de 2010

Se está hablando de... SEGURIDAD DEL PACIENTE (que lo es del Médico, claro!)

Desde hace varios meses, blogs y webs "oficiales" o corporativas vienen insistiendo en el tema de la SEGURIDAD del PACIENTE, como asunto que al parecer descuidamos en relación  a la polimedicación y las interacciones medicamentosas. Si como yo, sois asiduos de El Supositorio de Vicente Baos, veréis varias entradas recientes dedicadas al "cartulario" del paciente (es decir suma de cartones indiscriminados que pertenecen a las innumerables cajas de incontables fármacos que toman los pacientes) que literalmente arroja sobre nuestras mesas para que hagamos 10 ó 12 ó 14 ó... recetas distintas.

Contamos además con un blog especialmente dedicado a estos temas: http://sano-y-salvo.blogspot.com/, empeñado loablemente en la nombrada seguridad del paciente en atención primaria.

Hoy quiero recomendar, sobre todo a mis queridos MIR (por extensión a todos esos héroes en formación), un estupendo artículo (como todos) que insertó en junio el BIT de Navarra y que por cuestión del veranillo todavía no habíamos referenciado: Seguridad del paciente: cuidado con los errores de medicación.
A modo de sesión de casos clínicos comienza con 2 casos que bien podrían ser reales, desarrolla estupendamente el tema y cierra los casos clínicos según lo expuesto.


Sé que es domingo, pero haced el favor de descargarlo y ya lo leeréis, es muy importante para nuestros pacientes y para nosotros como médicos y sobre todo para los MIR que en sus primeros años nadan entre otros mares, en el de la incertidumbre (y la inseguridad).
Un abrazo a tod@s.

sábado, 11 de septiembre de 2010

Desde Enfermería Basada en la Evidencia: 2 videos docentes sobre lo 2.0

En la página http://ebevidencia.blogspot.com/ correspondiente a Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) hay entradas excepcionales que merecen reseñarse. Una de ellas se llama http://ebevidencia.blogspot.com/2010/08/generalidades-20.html#comment-form en la que nuestra amiga Azucena inserta 2 vídeos -que están en youtube- que ilustran estupendamente parte de lo que conocemos como 2.0.

...Y me viene estupenda esta entrada pues andamos preparando un taller para la Gerencia de AP Mancha-Centro, en su Centro Tomelloso II, donde al parecer no escarmentaron de una anterior experiencia (¡qué paciencia tienen los amigos de Tomelloso!).
Sirva pues esta entrada para daros a conocer el blog sobre EBE de Azucena, que sumamos a los que ya vimos hace unas semanas sobre Enfermería (http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2010/08/blogs-de-enfermeria.html) y de paso para que veáis los 2 vídeos referidos:

El primero son conocimientos básicos sobre la web 2.0:

El segundo, sobre la agregación de contenidos, el RSS o feed, los readers... subtitulado en castellano:

viernes, 10 de septiembre de 2010

"Vuelta al Cole"... Llega septiembre y sus nuevas Guías... a estudiar

En próximas entradas vamos a ir repasando a las entidades que van elaborando GPC´s y las novedades que van elaborando o subiendo a sus webs. Comenzamos con Guía Salud, que incluye 2 novedades a cada cual más atractiva:
  1. La nueva GPC sobre EPOC, desde AP hasta la AE, de la que ya hablamos en nuestro blog hace unas semanas: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf. Importante leerla de cara al invierno que pronto llegará con sus reagudizaciones en nuestro pacientes respiratorios.Os recomiendo sus algoritmos:
    1. Algoritmo del diagnóstico de la EPOC. 2. Algoritmo del tratamiento de la EPOC estable. 3. Algoritmo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. 4. Algoritmo del tratamiento de la EPOC grave o muy grave. 5. Algoritmo de los cuidados paliativos. 6. Algoritmo del control de la disnea en fases terminales. Y también sus muy interesantes Anexos, que incluyen glosarios, definiciones, la prueba de la marcha, los fármacos, consejos para pacientes y direcciones de internet.
  2. http://carlosenriquesalgado.com
  3. Además la nueva GPC de "Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica en AP"  que se puede consultar en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_388_IAM_Valencia_2010.pdf, realizada por los compañeros de la Comunidad Valenciana, especialmente interesante en su apartado, completamente actualizado del tratamiento farmacológico.
www.portalesmedicos.com

Creo que merece la pena tenerlas en nuestro ordenador y repasarlas para estar al día.

miércoles, 8 de septiembre de 2010

Video-Caso: "No ando bien". Desafío MIR (20)

Hoy presentamos un caso clínico que vino hace unas semanas a consulta.
Nuestro paciente, un varón de 70 años, acudía a por sus recetas de metformina, AAS, omeprazol, hipolipemiante e IECA, cuando nos refiere que desde hace unos días se nota el pie izquierdo "raro" y que le cuesta trabajo andar bien. En la exploración constatamos hipoestesia en cara externa del pie, integridad de reflejo aquíleo, integridad de la maniobra de Thomson y la siguiente marcha:

video

A la vista del anterior enunciado, se plantean las siguientes preguntas:
A.- ¿Qué tipo semiológico de marcha presenta nuestro paciente?
  1. Marcha atáxica.
  2. Marcha del segador.
  3. Marcha en estepaje.
  4. Marcha espáctica.
  5. Marcha en tijeras.
B.- ¿Qué nervio puede haberse vista afectado?
  1. Nervio crural.
  2. Nervio femorocutáneo.
  3. Nervio poplíteo.
  4. Nervio ciático poplíteo interno.
  5. Nervio ciático poplíteo externo.
C.- ¿A qué entidad neurológica podemos atribuir el cuadro?
  1. Ictus cerebeloso.
  2. Neuropatía periférica diabética aguda.
  3. Brote de Esclerosis múltiple.
  4. Inicio brusco de Enfermedad de Parkinson.
  5. Infarto lacunar en ganglos basales.
D.- ¿Qué estructura anatómica se encuentra normal al ser negativa la maniobra de Thomson?
  1. El nervio ciático.
  2. La raiz nerviosa L4-L5.
  3. La raiz nerviosa L5-S1.
  4. La cola de caballo.
  5. El tendón de Aquiles.
Como siempre, las respuestas más probables, en 4 ó 5 días.

martes, 7 de septiembre de 2010

Sesión Farmaco-Terapéutica: Antiagregantes Plaquetarios

Ayer lunes comenzamos la intensa semana en nuestro Centro de Salud con "ciencia pura"... nunca mejor aplicado el término. El Servicio de Farmacia de Atención Primaria, nos ofreció una estupenda sesión farmaco terapéutica (y bibliográfica) con su habitual rigurosidad, precisión y actualidad.

(No es porque sean amigas mías, pero es un lujo, que en nuestra Gerencia trabajen con esta calidad, sus 4 farmacéuticas. Gracias).

La sesión lleva como título Antiagregantes Plaquetarios y pone sobre la mesa -de consulta- la actualidad sobre su uso, sus controversias y la evidencia de los últimos ensayos clínicos.
Os recomiendo su lectura y su consulta frecuente, sobre todo cuando os surjan dudas.

lunes, 6 de septiembre de 2010

Respuesta Desafío MIR (19): Manchas violáceas en la piel... "No es lo que parece"

Veníamos observando a un paciente que tenía unas manchas de color rojo vino en la piel y al cual el Dermatólogo había solicitado una biopsia cutánea:

Pues bien se trataba de un... SARCOMA DE KAPOSI relacionado con el tratamiento inmunodepresor.
Recordar que estábamos ante un paciente que de manera habitual tomaba corticoides por su proceso reumático crónico.
El Instituto Nacional del Cácer (USA)  habla de 5 tipos de Sarcoma de Kaposi:
Os dejo además un documento muy útil, de la profesora Guerra, Dermatóloga del Hospital 12 de Octubre de Madrid, autora de numerosa bibliografía en dermatología, que aclara el diagnóstico diferencial de esta enfermedad.

Como siempre gracias por vuestro interés y enhorabuena por vuestro más que manifiesto acierto.

domingo, 5 de septiembre de 2010

Nuevas caras en nuestro Blog-roll

Desde que estoy en esto de los blog, una de mis ideas (espero que os sirva) es hacer una "biblioteca" de direcciones, de blogs y webs, que puedan resultar útiles al MIR de MFyC, compilando aquellas páginas y bitácoras que aporten valor añadido a nuestro trabajo, la formación y la docencia. Es más, creo que es tan valiosa la información que se maneja a diario y que aparece en nuestro blog-roll, que sólo eso justificaría tener este blog. Cosa que por otra parte se puede conseguir con un buen agregador y así...
...Gracias al trabajo de la Unidad Docente de Ciudad Real y a través de su Facebook conocemos que han hecho su propio agregador con el programa Netvibes:
También nos informan de una web especialmente destinada a tutores y responsables de la docencia: Boletín Doctutor.
Éste último junto con Un tutor en el desván, los he agregado bajo la denominación Blogs... para Docentes.
La idea con estos 2 últimos web-blogs es aportar herramientas, conocimientos y reflexiones de profesionales prestigiosos en la docencia MIR de MFyC, entre otros, Roger Ruiz Moral de Córdoba, José Ramón Loayssa Lara de Pamplona,  Josep Mª Cots de Barcelona, Francesc Molina de Murcia,  Enrique Gavilán de Plasencia... sólo por citaros a los que conozco personalmente de congresos, cursos, etc (todos ellos en Boletín Doctutor). Y además Eduardo Calvo de Madrid como Un tutor en el desván. Seguro que los más expertos habéis leído numerosos artículos de ellos.
Y completamos nuestra biblioteca bloggera con el imprecindible Equipo CESCA de Madrid, encabezado por Juan Gervás de Madrid.
Insisto, en que espero que os sea útil.
Un abrazo a tod@s.

jueves, 2 de septiembre de 2010

Más información sobre los medicamentos "Genéricos"

Acaba de publicarse (y se recibe por suscripción electrónica en http://www.msps.es/itsns) el último número de Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud: http://www.msps.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/porVolumen/home.htm
Como ya dije en una entrada hace unos meses a raiz del número anterior, me parece que ofrece buena información, bien recopilada y documentada. Igualmente, en otra entrada,  también hice referencia al BIT del SESCAM referido a los medicamentos genéricos. 
Pues bien este número vuelve al tema de los genéricos, aportando más información y seguridad sobre su uso.
Concluye entre otras cosas: 
  1. Seguridad y eficacia ampliamente demostrada ya que su origen son principios activos que llevan 10 años o más en el mercado.
  2. Calidad en la prescripción ya que el nombre del principio activo se encuentra en la denominación del  medicamento facilitando la prescripción, la dispensación y la comprensión por parte del paciente. 
  3. Son mucho más baratos que los originales porque no tienen muchos de los costes de investigación y promoción de estos últimos.
  4. Racionalizan el gasto farmacéutico al pagar menos por el fármaco, suponen un beneficio tanto para el  ciudadano como para el propio SNS ahorrando recursos que pueden ser utilizados en otros gastos sanitarios, a la vez que favorecen la sostenibilidad del sistema.
  5. Su mercado esta asegurado, por proceder de medicamentos originales que llevan mucho tiempo  comercializados.

Os recomiendo su lectura... y si vuestro interés es más "médico" los 2 artículos que le siguen:
  1. Indicaciones de los hipolipemiantes (con excelentes tablas sobre las indicaciones aprobadas para cada uno de ellos, interacciones, efectos secundarios, etc...)
  2. Enfermedad celiaca.
IT-SNS 34 2-2010