XII Meses, XII Causas por la AP en España: Diciembre: Los Invisibles, los Olvidados

Desde este blog he mantenido el contacto mensual con la iniciativa XII Meses, XII Causas por la Atención Primaria en España. Sus previas once causas las he hecho mías, en el anhelo de que los lectores que pasaran por aquí, se dieran cuenta las debilidades de nuestra vocación-profesión, la necesidad de una (contra)reforma a muy corto plazo, las precariedades reales que soporta nuestro sistema, sus ineficiencias y sus puntos u oportunidades de mejora.

Incluso las 5 ó 6 primeras las remití firmadas a mi Gerencia para que se hiciera eco. Ante la no respuesta, opté por dejar de enviarlas.

Pues bien llega a su Causa XII. No sé si sus autores tras el meritorio, original y denodado esfuerzo acaban aquí o bien reformulan su blog. Creo que daría para otras XII causas en el año 12. En cualquier caso, gracias pues me han dado 12 razones para seguir apreciando mi trabajo y seguir queriendo que éste sea mejor.

¡¡¡ GRACIAS !!!

En días sucesivos de esta semana tendré la satisfacción de compartir con vosotros otras 2 loables campañas-blogs:

http://diferenciate.org

http://prescripcionprudente.wordpress.com/

Pero lo primero va antes y toca Causa:

Diciembre: los invisibles, los olvidados.

Se cumplen ahora 50 años cuando un importante médico inglés, Julian Tudor Hart, enunció la llamada “ley de los cuidados inversos”: el acceso a atención médica de calidad disminuye en proporción inversa a su necesidad en la población, y ello se cumple más intensamente donde las fuerzas del mercado son más fuertes. Sin embargo, los médicos generales y de familia suelen ignorar la ubicuidad de dicha ley, y hasta su mero enunciado: En teoría, prestamos más servicios a quienes más los necesitan, pero en la práctica las cosas suceden en sentido inverso: los pobres, los marginados, los inmigrantes, los ancianos reciben menos cuidados.

Los médicos de familia tenemos asignado un cupo de pacientes. Es la forma organizativa que, de forma teórica al menos, garantiza que se preste una atención equitativa y de calidad a la población general. Veremos con algunos ejemplos cómo esta atención no es todo lo correcta que debería pudiendo hablar claramente de pacientes olvidados.

- Accesibilidad a las consultas. Están de moda los call center y la posibilidad de acceder a la agenda del médico de familia vía internet. En muchos centros de salud han aumentado las colas en el área administrativa y las dificultades de citación para un segmento amplio de la población, como son los ancianos, los parados, etc. a los que resulta difícil acceder a una línea de internet, tienen dificultades para disponer de un teléfono móvil activo, o directamente se pierden en la maraña de instrucciones que les da una máquina.

- Atención al inmigrante: cuesta ver en consulta al paciente que se expresa mal y no entiende bien, además de que viene muchas veces fuera de hora y sin cita. Son, en el momento actual, uno de los grupos de población con mayor riesgo de marginación y exclusión social, agravado por la crisis económica.

- Las consultas con ancianos: Se hacen farragosas y a veces irritantes, por la lentitud y la cantidad de cosas que hay que hacer y valorar en ellos. En ocasiones, se convierten en dianas de medicalización por su comorbilidad y la consiguiente polifarmacia.

- Pacientes en domicilio: La mayor parte de nosotros vemos las visitas a domicilio como algo anacrónico e incómodo. Normalmente es una decisión que se pospone, justificándose por tener siempre algo más importante que hacer, generalmente la consulta a demanda, que nos impide salir a la calle y visitar al anciano con demencia o insuficiencia cardíaca y a su cuidador/a.

Hay otro grupo de pacientes que podemos encuadrar en una categoría similar, pero no idéntica. Son aquellos que acuden a consulta, con los que tenemos contacto, pero a los que casi nunca acabamos de prestarles la suficiente atención, por unas u otras razones. Son los pacientes invisibles. A saber:

- Los cuidadores: cuando van acompañando al familiar y han pedido cita para los dos. Indefectiblemente el cuidado roba tiempo y atenciones en consulta al cuidador.

En el caso de que el cuidador no sea familiar del cuidado y esté en nuestro cupo, la situación se agrava aún más, pues éste suele presentar la comorbilidad de ser inmigrante. La “interna” es un paciente muy frágil, cuya atención es de todos (de todos los médicos especialistas de su país, del primer médico que la vio en España, del médico del hijo de su última abuela y del médico de la de ahora) y al final no es de nadie.

Aunque el cuidador no sea de nuestro cupo es un imperativo moral hacerle una valoración de su estado emocional o biopsicosocial, porque el estado de nuestro paciente depende del buen estado del cuidador.

- El que va por lo privado: y que viene a consulta porelinteréstequieroAndrés. De todos es sabido que si el médico comete la ilegalidad de hacer recetas de médicos privados (o de asumir el diagnóstico y recetarlas él mismo, que parece distinto pero es lo mismo) a veces acaba transigiendo con cosas que él no habría hecho. Estos pacientes corren el riesgo de quedar a la deriva de la atención especializada sin necesitarla, pero con la peculiaridad de que nosotros somos testigos pasivos. No porque no nos importe su atención, sino porque su insistencia en ser valorado en ese nivel asistencial hace que nos inhibamos. Bastante tenemos ya con lo que tenemos.

Hay otro grupo de éstos pacientes que se quieren atender en especializada de sus médicos privados porque nunca sus médicos de cabecera “les ofrecieron la atención”. Es lo mismo que pasa cuando a un tío feo le gusta una tía guapa en una discoteca. Que nunca se atreve a decirle nada porque piensa que es seguro que le rechazará, pero nunca se sabe.

- Los currelas: pacientes que tienes bien situados, pero que no conoces o que conoces a través de su esposa o hijos. Que consultan en fases manifiestamente sintomáticas de enfermedades agudas o fases avanzadas en enfermedades crónicas. Que siempre tienenqueirseyaqueentranatrabajar. Su atención es deficiente por la rigidez horaria de nuestra consulta. Y porque queremos perseguir los mismos objetivos que con cualquier otro tipo de paciente y al hacerlo, erramos. Por no saber valorarlos en el contexto.

- Los pacientes poco exigentes, de clase social baja, conformistas: esos que nunca dan guerra, vamos. Esos pacientes que de una u otra manera siempre se te escurren por la lista. Ésos que cuando llevas retraso siempre resultan damnificados. Que siempre pagan el pato. Solemos dedicar más tiempo de consulta a atender a la clase alta, culta, exigente, aunque no nos demos cuenta. Éstos últimos son los que te preguntan: tengo una amiga a la que le han hecho una colonoscopia porque su padre tuvo un cáncer de colon. Al mío le han quitado unos pólipos, ¿me la debo hacer yo? Eso nunca te lo pregunta un paciente analfabeto.

- Los ancianos institucionalizados en residencias cuya atención nos corresponde: la inercia terapeútica, el sin sentido diagnóstico dada la edad en la mayor parte de los casos, la tarea compartida con el compañero médico de la residencia y la carga de todo tipo que soportamos, hace que esta labor nos resulte “molesta”.

- Pacientes que viven en exclusión social: éstos rara vez llegan al centro de salud y, cuando lo hacen, es difícil entender todo lo que tienen detrás. Normalmente les cuesta mucho llegar y mucho más con una cita programada cuando se vive en un estado crónico de inmediatez y supervivencia. Por esto también se suele esperar de la visita soluciones rápidas y no medidas a largo plazo ni mucho menos preventivas. También esto influye en los medicamentos que se dispensan y en las posibles derivaciones o visitas de seguimiento.

- Paciente derivado, paciente olvidado: Olvidado significaría en nuestra dialéctica invisible. Un reto de difícil solución se convierte con un parte de interconsulta de por medio en un caso sencillo.

Durante la confección de este trabajo, tuvimos la oportunidad de encontrarnos con Julian Tudor Hart, al que se le interrogó acerca de la ley de cuidados inversos. Nos contó algo. (No son palabras textuales): El otro día fui a la tienda del pueblo a comprar algo, le pregunté al dueño que qué tal el negocio y me dijo que mal, que entraba poca gente. Pensé cómo podía el dueño mejorar sus ventas. Me di cuenta de que a la hora de orientar su negocio, solamente pensaba en los clientes que iban a comprarle, no en los que no iban. Eso mismo le pasa al generalista, que sólo piensa en los pacientes que acuden a su consulta, no en los que no acuden. Y todos son suyos. De ahí la importancia de la Salud Pública. Ahora todo en medicina gira en torno a la Medicina Clínica. Pero al fin y al cabo, la Medicina Clínica no es sino una pequeña parte de la Salud Pública.

AUTORES (P.O. alfabético):

. Beatriz Aragón Martín. Médica de Familia.

. Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. CS Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid.

. Roberto Sánchez. Médico de Familia. Madrid.

Foto: Bruno Abarca.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 1: 405–12.

2.- Watt G. The inverse care law today. Lancet. 2002 Jul 20;360(9328):252-4.

3.- Gérvas J. Oportunidades clínicas para compensar el impacto de las diferencias sociales en salud. Salud 2000. No 98. Septiembre 2004

MATERIAL COMPLEMENTARIO:

Es evidente que la población que no participa de la sociedad mayoritaria forma parte de este grupo de pacientes invisibles, ya que raro sería que desde el sistema sanitario pudiéramos ver con claridad a los que nuestra sociedad sólo mira de soslayo.

Es raro pero a veces pasa, a mi me ha pasado trabajando estos últimos años en una zona marginal en un proyecto especial de inclusión social viendo pacientes invisibles.

¿por qué no los vemos?

1. Porque no llegan: mujer de 24 años, gestante de 23 semanas, este es su cuarto embarazo, deseado a la fuerza (el hijo menor tiene 1 año y no esperaba tener otro tan pronto). Lleva 3 años viviendo en España pero apenas habla castellano. Vive en una chabola con su marido y sus hijos en una zona donde no hay agua corriente ni alcantarillado. Tampoco hay transporte público y ella ni sabe conducir ni se plantea poder mantener un coche. Acudió a una primera visita para control del embarazo y le dieron un montón de papeles que no entendió. Como iba acompañada de una voluntaria de la parroquia que le ayuda con las cosas de los niños, ésta le explicó que tenía que hacerse unos análisis importantísimos tal día como hoy. Nuestra paciente debe presentarse en el hospital (el hospital es muy grande, ¿dónde?) a las 8:30 a.m para hacerse una analítica. Debe ir en ayunas, pero es que para llegar hasta allí tiene que coger 2 autobuses y el metro, si no se le da mal tarda una hora y media. Además no tiene con quién dejar a los niños, la vecina no puede y el pequeño llora si ella no está. Si su marido se queda en casa no hay dinero. Le han dicho que es una prueba importante, pero no va a llegar. Invisible

2. La misma mujer ha convencido al conductor de la ruta que lleva a los niños a la escuela para que la acerque al hospital. Quiere llevarse al más pequeño pero por ahí ya sí que no, se lo deja entre llantos a otra vecina. Ya son las 8:30, se va a retrasar un poco pero ella piensa que al menos va a llegar. En el hospital no sabe a dónde tiene que ir, va preguntando, amasijo de papeles en mano a la gente que ve a su alrededor. Finalmente llega a una puerta que está abierta pero dentro sólo se ve un mostrador vacío. Ya no hay nadie en la zona de analíticas, demasiado tarde. Invisible.

3. Nuestra misma paciente que no pudo hacerse la analítica acude a la revisión con el obstetra, esta vez ha conseguido llegar a tiempo y espera con cautela el tiempo que en la visita anterior no le esperaron a ella. Cuando tiene que entrar no sabe muy bien qué decir pero no hay problema porque la médica coge todos sus papeles y empieza a mirarlos olvidándose de su existencia. La enfermera le toma la tensión, le pesa y le mide, pero no le dice ninguno de los resultados. Luego le indican que se tumbe en la camilla para hacerle una ecografía, por fin le hablan y le preguntan por qué no se ha hecho los análisis. No pudo, responde. Pues hay que poder, le limpian el gel del abdomen y ofreciéndole de nuevo sus papeles mas otro taco más de prescripciones e indicaciones incomprensibles le acompañan hasta la puerta. Saliendo del hospital, piensa que ni siquiera le han dicho el sexo del bebé mientras guarda los papeles en el bolso sabiendo que no volverá. ¿Invisible?

4. De nuevo nuestra gestante. Tiene un dolor muy fuerte en los riñones, sobre todo en el lado derecho y malestar, como escalofríos. No sabe si se está poniendo de parto pero es muy pronto. Su marido llama al 112 porque al no tener coche no le puede llevar al hospital. Le responden que no cumple criterios. Es de noche y se encuentra muy mal así que el marido convence al vecino para que la lleve al hospital por 10 euros. Al llegar, en recepción le piden la tarjeta sanitaria, ella le da todos los papeles pero parece que no está ahí. Entonces le hacen firmar unas hojas que no sabe lo que son pero le queda muy claro que si no presenta la tarjeta tendrá que pagar.

Pasa a la sala de espera y espera y espera. Se encuentra mal y se tumba, le regañan y se vuelve a sentar. Por fin le atienden y le diagnostican una infección de orina, le pautan un antibiótico y le indican que si empeora vuelva. También le repiten varias veces que vaya a control a su médico de cabecera y a que le de la receta. No sabe quién es su médico de cabecera, no va a ir a otro médico ahora. En la farmacia el antibiótico cuesta casi 18 euros, no tiene tanto dinero… no lo puede comprar. (¿no habría otro antibiótico del mismo espectro mas barato?)

Internet LIBRE en la Consulta... ¡YA!... por favor, en serio, por favor, ¡cuanto antes!

Hace aproximadamente un año una loable campaña "de base" o sea de profesionales (o sea no institucional) recorrió la blogosfera sanitaria con la frescura necesaria para animarnos a muchos a hacer de su logo, membrete de nuestras páginas, presentaciones, etc.

¿Recordáis...?

http://internetenlaconsulta.wordpress.com/

Pues bien ha pasado un año y han pasado "muchas cosas" en él... Y ¿cómo anda eso del internet libre en la consulta?

Os dejo un ejemplo de ayer mismo. 

(Quiero aclarar, que lo de ayer fue extremo y por eso lo significo, generalmente no es tan "heavy").

A media mañana me surge la típica duda que, teniendo tiempo, en vez de anotarla y consultarla en casa, decido aclararla en directo, con el paciente aún en mi memoria.

Me dirijo al lugar al cual "todos" recurrimos como primer escalón:

¿Hay algo más inocuo a priori que Google, aunque luego de su uso, pueda encontrase "cualquier cosa"?

Y hete aquí mi primera sorpresa... me veo retratado como si fuese mi hijo pequeño (tiene 3 años muy tiernos):

(Aclaro, que sí tenía acceso a internet, de hecho pude consultar Fisterrae, ver la página de la JCCM y alguna otra... pero Google  ¡NO!)

Esperé a ver qué pasaba... y salió un profe (que me recuerda a los antiguos jefes de estación de las múltiples paradas de mis trayectos infantiles) que con un dedo inhiesto me niega mi acceso a tan "prohibida página":

Pero lo peor y no me ha dejado dormir, como persistí en mi acción, arqueó las cejas y me dirigió una severa mirada que inmediatamente me llevó a cerrar el internet y a hacer un acto de contrición por mi atrevimiento:

Bueno, todo fue así... y durante la mañana mi acceso a internet fue similar. 

Quiero creer que todo se ha debido a un error, uno en la miriada de operaciones cibernéticas que los profesionales hacemos diariamente. Espero que el próximo lunes se haya corregido y así pueda usar con normalidad una herramienta fundamental en mi consulta.

Así pues, y reitero, por favor, INTERNET LIBRE EN LA CONSULTA (YA)... ¡cuanto antes, por favor!

¿Leyes necesarias para la Sanidad en España?

Anda, que digo yo, la sanidad en España a vueltas con el déficit económico ingente, el descontrolado gasto farmacéutico, el debate del copago, las diferencias entre autonomías (léase el aberrante calendario vacunal patrio), la primaria desbordada (y no será por las ideas de los profesionales: “12 meses, 12 causas”), las inabordables listas de espera, los problemas de la docencia, por ejemplo en Madrid, … (etc, tan largo cuanto gusten)… para que quien manda en esto, en vez de atajar problemas, se invente una anteproyecto de ley para regular una práctica médica.

Durante 2 días en todas las cadenas del televisor, la señora ministra de nuestra competencia, ha declarado la “necesidad de regular los cuidados paliativos en nuestro país”.

Yo que soy muy ignorante en socio-política (y en otras muchas cosas) me pregunto si después vendrán anteproyectos de ley para regular…:

• “las apendicetomías en nuestro país”
• “el tratamiento de los diabéticos en nuestro país”
• “los suplementos vitamínicos y minerales preconcepcionales en las mujeres de nuestro país”
• “las colonoscopias en los pacientes con sospecha de neoplasia digestiva en nuestro país”
• “etcétera en nuestro país”

Y me lo pregunto, porque en España, nuestro país, existe, por ejemplo la SECPAL, con sus excelentes protocolos y libros clásicos como los del Dr. Marcos Gómez Sancho (por ejemplo), los cuales yo al menos consulto y actualizo siempre que uno de mis pacientes llega a la situación CLÍNICA de paciente terminal (afortunadamente la situación de paciente terminal que precisa cuidados paliativos no es muy frecuente).

Y me lo pregunto porque al menos en mi área existe una excelente unidad hospitalaria, una excelente unidad de atención domiciliaria y unos excelentes médicos de atención primaria, de residencias asistidas y de servicios de urgencias, que aplicando los citados protocolos CLÍNICOS, no dejan sufrir a los pacientes en el tránsito de su vida (digna) a su muerte (digna), ni se encarnizan obsesionados en la medicación, las técnicas, la cirugía... en quien está abocado a fallecer casi de inmediato por una enfermedad terminal.

Y me lo pregunto porque en mi botiquín, en mi maletín y de mi talonario, salen siempre que es preciso, para estos pacientes, la morfina, la oxicodona, el midazolam, la levomepromacina, la hioscina, la dexametasona y otros medicamentos, que aplicados a las dosis precisas y en sus intervalos determinados, hacen que mis pacientes sean tratados en sus síntomas, si es preciso sean sedados y por tanto no tengan dolor.

Y me lo pregunto porque veo a mis compañeros, de los que aprendo a diario, retirar medicamentos innecesarios, sondas, vías y todo aquello que interfieren en el confort del paciente que va a morir y en el sosiego de la familia que le rodea.

Y me lo pregunto porque anualmente se ofrecen cursos a MIR y a MF en los que se forma en comunicación, habilidades y tratamiento del paciente terminal.

Creo que regular política (o ideológicamente) lo que es CLÍNICO, es un mal sueño, es un extravío y es muy ineficiente desde el punto de vista económico (ahora saldrán desarrollos de la ley, con sus reglamentos, su burocracia, sus circulares, sus webs, sus vigilantes, sus sanciones, sus…).

Y saldrán también los inevitables opinadores y tertulianos, confundiendo términos, mezclando sedación, eutanasia, suicidio asistido, derechos, dignidad, sin saber de lo que hablan, pero sentando cátedra.

Mientras tanto, legislando lo innecesario, no trabajando en lo necesario.

Fernando Casado, en su excelente blog "La Sala 3" incluye una referencia a servidor por un vídeo que enlacé en twitter. Uno de muchos para explicar lo obvio, para aclarar la niebla, despejar dudas y sobre todo hablar seriamente de un tema CLÍNICO, por un CLÍNICO (Dr. Álvaro Gándara, presidente de la sociedad madrileña de cuidados paliativos).

Buen domingo a todos.

Medicina 2.0: No somos nadie...

Hace ya muchos años, mi querido abuelo que en Gloria está, maestro rural por las comarcas de Jaen, Sevilla y Granada, ya jubilado, cuando nos veía a sus nietos mayores con el Spectrum, enchufados al televisor (que por aquel entonces sólo tenía la primera cadena y el UHF), vaticinaba con sabiduría... "La técnica está muy bien y en el futuro estaréis atados a ella, pero el día que se vaya la corriente dejaréis el cacharro y volveréis a los libros".

Hoy se ha caído Blogger (la mayor plataforma de blogs del mundo, en la que se aloja éste que ahora lees) durante muchas horas y ha corrido por el internet cierto "pánico" por lo que la situación pudiera haber provocado, desde el trabajo tirado por cuanto parece que se han perdido entradas como por el miedo real a que el trabajo acumulado hubiera desaparecido definitivamente.

Pero no hay mal que por bien no venga y es que a veces el 2.0 puede llegar a saturar y ocupar demasiadas horas de nuestro tiempo. Este periodo puede que haya valido para ser 1.0, esto es, leer esos artículos EN PAPEL que se acumulan en la mesa, o simplemente dormir la siesta, salir de compras, jugar con los hijos y disfrutar de la primavera. No hay que obsesionarse con la técnica, pues corremos el riesgo de confiarse tanto, que si "se cae" comprobemos... que no somos nadie.

Dedicado a los MIR y a los más jóvenes, android- ó iphone4- dependientes: ¡¡¡ Un libro no te falla nunca !!!

Alerta Blogs: "El Rumor: O guardias sin libranza o guardias sin euros"

Hace ya muchos años decía el gran José María García (los más jovenes... wikipedia):  "el rumor es la antesala de la noticia".

"Rumores"

Pues bien, ayer supongo, que fuimos muchos los que nos atragantamos al leer la entrada que Antonio R, hacía en su Bálsamo de Fierabrás: "Rumores que asustan" y es que el buen amigo, vecino de blog y de zona de salud afirmaba...:

"En estos días , han llegado a mis oídos (que ya van siendo algo duros para algunas cosas), que  es intención de nuestros dirigentes del Sescam terminar con las libranzas de las guardias en Atención Primaria ,  para ahorrar costos en la Sanidad Pública.

Sí amigos, habeis leído bién, no son alucinaciones visuales lo que acabo de escribir. Al parecer, algúna de las preclaras mentes de algún despacho en los que se sientan muchos de los que no dan un palo al agua, ha parido la posibilidad de que se terminen dichas libranzas que están refrendadas por los tribunales y por el Derecho Europeo"

Sigue el gran Antonio R. diciendo:

"¿Y cómo van a hacerlo?  

Pues , sencillamente, haciendo desaparecer las guardias de 17 horas. Te acortan el horario de las guardias, dejándotelo hasta las 8 de la tarde y así puedes descansar las 12 horas reglamentarias, con lo que al día siguiente no libras  y se acabó el problema. El resto de horas las cubrirán médicos PEAC ( Personal Equipo Atencion Continuada) que contratarán al efecto para cubrir un número determinado de horas en el área de salud  y así les saldrá más barato que con el sistema actual, que recordamos ha sido un logro perseguido hace  décadas y logrado hace poco más de tres años. ¡Qué poco dura la alegría en casa del pobre! .

Por si no os habeis percatado, ésto también supondría una merma de unos mil euros menos al mes en nuestra ya castigada y menguada  nómina mensual, ya que haríamos cuatro tardes de guardia de 5 horas (desde las 15h. hasta las 20 h.) y por lo tanto haríamos 12 horas menos de las actuales por cada guardia , que si son cuatro al mes , hacen un total de 48 horas menos y a 22 euros por hora ...unos 1000 euritos menos. ¿Qué os parece la jugada?"

Os invito a leer la entrada completa.

Tengo a Antonio R. por persona de mesura y equilibrio más que probado, no dado ni al sensacionalismo ni a hablar por hablar. Por ello ver en su blog esta entrada me ha preocupado mucho. Como es el suyo uno de los blogs sanitarios más leídos de España, ya espero que a estas alturas (vamos, hoy)...:

1. El servicio de salud referido y sus gerentes de atención primaria, se hayan puesto a desmentir el citado rumor, afirmando sin lugar a las dudas que es falso y que NO TIENEN INTENCIÓN DE TOMAR DICHA MEDIDA.
2. Los colegios profesionales de médicos hayan convocado una reunión urgente con sus colegiados de Atención Primaria para informarles de sus derechos y de las medidas legales que va a adoptar en nombre de sus colegiados.
3. Las 3 sociedades científicas de AP: semFYC, SEMERGEN y SEMG fijen una reunión urgente para emitir un comunicado conjunto rechazando tal medida.
4. Los sindicatos médicos (CEMS, CSIF, UGT, CC.OO., etc) hayan puesto a sus muchos liberados a preparar jornadas de información, lucha, huelga... para que tal medida no se lleve a cabo. Y a sus abogados a redactar la correspondiente demanda.

Yo por mi parte y dado que este blog nació para y por Residentes de MFyC, quiero, queridos amigos, ya seáis R1 ó R2 instaros a que en la próxima convocatoria del MIR os volváis a presentar para elegir una especialidad de hospital, pues supongo que siendo endocrino, neumólogo, anestesista o cirujano, tal dislate ni rondará por ellos, es más se seguirán aumentando sus emolumentos con las denominadas "jornadas extraordinarias para acortar la lista de espera" (mal llamadas "peonadas").

Y a los que ya sois R3 y R4 de MFyC, sólo puedo animaros e indicaros resiliencia y/o resignación, que pronto acabéis y que os unáis a los que ya por edad no nos vamos a plantear repetir el MIR, en la defensa de nuestros derechos.

A los recién licenciados en Medicina, que el día 4 de abril, elegís plaza MIR, lo tenéis ahora más fácil: Tachad "Medicina Familiar y Comunitaria", sobre todo si queréis casaros, tener hijos y manteneros/nedlos dignamente.

Un abrazo fuerte de un próximo ex-tutor de Medicina de Familia, si las cosas van a peor, en el sentido en que apuntan los rumores.

(Refranes al caso:

• A buen entendedor pocas palabras bastan.
• Cuando veas las barbas de tu vecino rapar, pon las tuyas a remojar.
• Quien avisa no es traidor.)

La Medicina Rural y la Luna de Valencia

En esta semana que acaba, recibía en casa, al igual que mis compañeros colegiados de Ciudad Real, la revista de nuestro Ilustre Colegio. En su portada se lee el siguiente titular:

"Medicina Rural: Preventiva, asistencial y, sobre todo, social"

Palabras dichas en el contexto de la Jornada nacional "Medicina Rural en Europa y en España" por el Dr. Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial. En el interior continúa diciendo: "Los avances en ella (en la medicina Rural) vendrán en función de cómo se cuide la faceta social, que tampoco se cuida como sería deseable".

(Al Dr. R. Sendín lo conozco personalmente pues siendo servidor R3 de MFyC asistí a un curso de Ecografía que impartía, siendo él médico rural en la provincia de Toledo y muy buen docente, por cierto).

"... y sobre todo social". Bueno pues ya estamos con las declaraciones de intenciones y las frases polisémicas.

1. ...Salvo que lo de social se ponga en el contexto de lo holístico (aquello de lo bio-psico-social) que hubo que definir para la Atención Primaria hace 30 años, lo de social digo, no me termina de convencer y  además suena ya por ende a clásico...
2. ...Salvo que social referido a los médicos de los pueblos signifique que conocemos de primera mano el entramado familiar (intra e inter-familiar), las casas de nuestros pacientes en cuyos dormitorios atendemos sus demandas, las relaciones vecinales, los apoyos de amistades y de buena-gente que existe, incluso conozcamos al único y superocupado trabajador social del ayuntamiento, que ya no da más de sí.
3. ...Salvo que social se refiera a que nuestra consulta se ve saturada por burocracia de contenido social: Ley de dependencia, informes para la Cruz Roja, informes para la red de balnearios públicos, justificantes para los preocupadísimos profesores de gimnasia que velan por las ausencias de sus alumnos menores de edad, etc...

...Salvo por esos usos de la palabra "social" me permito el atrevimiento de discrepar del anterior aserto.

Los médicos rurales somos ante todo ASISTENCIALES, incluyendo a la población más susceptible de encuadrar como "social": Ancianos, personas solas (viudas sobre todo), enfermos de patologías invalidantes o secuelas de enfermedades graves, mujeres del medio rural, ancianos, mujeres y menores en ambientes de violencia en el hogar, etc.... Y dedicamos a ello (junto a la patología aguda y crónica del resto de la población asignada) casi las 7 horas de nuestro trabajo diario, con listados diarios de 50 pacientes como mínimo.

Si se dice en un foro público, supongo que ante autoridades y dirigentes sanitarios, lo de "social ante todo" estaremos nuevamente sentados y mirando a la Luna de Valencia, haciéndoles ver con ello a los que manejan el presupuesto, que la ya hipertrofiada (en la demanda, en lo preventivo y asistencial) medicina de familia, general, rural... todavía es capaz de dar más de sí y que por tanto los muy necesarios recursos humanos y materiales en lo socio-sanitario pueden ser amortizados por el médico de familia, general,  rural, cuyas anchas espaldas lo resiste todo.

Creo que el Dr. R. Sendín no lo dijo en este sentido, pero los titulares son los que quedan, y éste en concreto puede dar lugar a malos entendidos.

Cuando empecé este blog, escribí una especie de ideario que se puede ver al final del mismo: "Intentaremos ser DOCENTES a la vez que también... prevenir, diagnosticar, tratar, promover, rehabilitar, aconsejar, escuchar, acompañar, compadecer (...)", lo social está incluído, creo que sí... si no... necesitamos personal específico cualificado, no más peso sobre los hombros.

Un saludo.

La Luna (la de Valencia y también de la La Mancha) anoche desde el balcón de mi casa: La Luna llena más grande de los últimos 19 años.

XII Meses, XII Causas en Atención Primaria en España: La Emancipación de la AP

3er. mes del año 2011 y 3ª causa por y para la Atención Primaria en España.

Esta vez otros 3 Médicos de Familia, Enrique Gavilán, Sergio Minué y Jaume Sellarés reivindican la EMANCIPACIÓN.

Se plantea ahora el debate... Sí pero... Sí con condiciones... Sí de manera total... No por...
...Opinad !!!

"Experimentos hechos en niños revelan que los que eligen sus propios juegos y se administran el tiempo de ocio de una forma autónoma se desarrollan intelectualmente mejor y disfrutan más con su quehacer. Resultados similares se encuentran en otras etapas de la vida, incluyendo el mundo laboral. Habitualmente los profesionales que gozan de mayor autonomía para gestionar y organizar su trabajo suelen tener más rendimiento, ofrecen servicios de mejor calidad y logran mayor satisfacción tanto en las personas que atienden como en ellos mismos.

No hay ningún motivo para pensar que el mundo de la sanidad está al margen de estos preceptos, y en concreto en la Atención Primaria (AP). Poder tener más autonomía para decidir qué servicios ofrecer, cómo, por quiénes, cuándo y hasta cuándo, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país. Y lo ha sido desde hace más de veinte años. Prueba de ello es que más de dos tercios de los profesionales de la AP encuestados en un estudio delphi realizado por la Fundación Salud-Innovación-Sociedad era partidario de estimular la creación de sociedades profesionales autónomas.

Y sin embargo, los profesionales sanitarios, sobre todo con el paso de profesionales liberales a funcionarios asalariados, progresivamente estamos perdiendo margen de maniobra para organizar y gestionar nuestro propio trabajo. Dicho poder mayoritariamente recae en manos de gerentes y políticos sanitarios, por lo general alejados de la realidad del día a día y sujetos a intereses que no siempre concuerdan con los de los profesionales y los usuarios del sistema sanitario. No se han observado, salvo contadas experiencias, avances significativos más allá de contratos programa “tipo Monopoly”, cuyos objetivos son establecidos por la autoridad sanitaria con escaso margen de negociación (en ocasiones sólo un 20% de los objetivos puede ser establecido “desde abajo”). Los sistemas de selección de personal siguen estando en manos de unas “bolsas de trabajo” y procesos selectivos pactados con los sindicatos desde arriba y altamente inservibles, y ni siquiera es posible establecer la agenda diaria de consulta en algunas comunidades autónomas, donde siguen programadas también de forma centralizada. Esta situación nos resta operatividad y resolutividad, además de limitar nuestra capacidad de adaptarnos de forma dinámica y eficaz a las demandas y necesidades de la población a la que atendemos.

Pero el panorama puede (y debe) cambiar. Existen en España y en otros países de nuestro entorno experiencias de Centros de Salud en los que los profesionales son dueños de su trabajo y de su agenda, donde cada profesional tiene su consulta propia, en los que la contratación de todo el equipo la deciden los propios profesionales, donde se asume riesgo derivado de la gestión directa del presupuesto. Se trata en su mayoría de empresas o agrupaciones de profesionales o simples profesionales autónomos que ofrecen sus servicios no como funcionarios o estatutarios, sino como socios autónomos que trabajan en exclusiva para y dentro del Sistema Sanitario Público. Diversas evaluaciones realizadas concluyen que la calidad de la asistencia y los resultados clínicos pueden ser al menos iguales o sensiblemente mejores que las formas de provisión pública de servicios, redundando al mismo tiempo en una mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales, y todo ello de una forma eficiente, equitativa y sostenible.

Para desarrollar una verdadera autonomía organizativa y de gestión es necesario que exista una financiación capitativa (es decir, dotar al centro de salud de la cantidad de dinero que equivale al gasto teórico que genera cada persona que éste atiende según sus características sociodemográficas y de salud), capacidad de compra y gestión de servicios, y mecanismos de incentivación potentes que saquen lo mejor que el profesional está dispuesto a dar. Y todo ésto tratando de equilibrar las desigualdades en salud y sin olvidar el desarrollo pleno de los valores profesionales propios de la Atención Primaria: alta capacidad para resolver los problemas de los pacientes, asistencia “desde la cuna hasta la tumba” por parte del mismo equipo de profesionales -longitudinalidad-, visión integral y accesibilidad sin barreras a los servicios. Como es lógico, autonomía de acción y decisión implica riesgo, incertidumbre y compromiso, pero los profesionales sanitarios aceptamos el reto. Nosotros estamos preparados: la decisión la deben tomar nuestros representantes políticos.

Barry Schwartz comentaba recientemente (Practical Wisdom, 2010) que “es virtuoso el que quiere hacer lo correcto”. Más gente de la que se cree quiere hacerlo, pero hacen falta instituciones que permitan “innovar, atreverse a asumir riesgos y equivocarse”. Los centros de salud, y los profesionales que en ella trabajamos, ya han sobrepasado ampliamente la mayoría de edad en nuestro país y han demostrado que pueden caminar y funcionar perfectamente bien sin la tutela constante de gerencias y servicios de salud.

Necesitamos ser y sentirnos dueños de nuestro propio trabajo. Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria."

Tomado de manera íntegra de http://apxii.wordpress.com/.

XII Meses, XII Causas en Atención Primaria en España: ATENCIÓN HUMANA

XII Meses, XII Causas en Atención Primaria: Febrero 2011 ... ATENCIÓN HUMANA

Compañeros comprometidos en el día a día de la Atención Primaria en España, Santiago Álvarez, José Antonio Tous, Clara Benedicto (Alma MIR, Alma Máter) y el gran Fernando Casado ponen texto e imágenes a un deseo, una vocación, un rumbo hacia el que debe apuntar nuestro trabajo diario:

http://apxii.wordpress.com/2011/02/12/atencion-primaria-atencion-humana/

"Según datos oficiales, en España se producen millones de consultas anuales en los centros de Atención Primaria (AP). Son los ciudadanos los que dan sentido a un trabajo cuya principal causa es la salud.

Un trato amable y respetuoso humaniza cualquier nivel del Sistema Sanitario.

Pero es en AP donde se realiza un trabajo más accesible y próximo al entorno de la gente, donde se proporciona una mayor continuidad y donde se asume cualquier problema de salud que afecte a la vida de las personas.

Es donde mejor se comprende el riesgo y el proceso de enfermar en su contexto biográfico, geográfico, social y cultural, así como las preferencias y valores de las personas. Donde se tiende a establecer una relación personal, cercana y de confianza en la que prima el interés por la salud global de las personas antes que por éste o aquel problema de salud.

La realidad asistencial, sin embargo, plantea problemas a todos los actores implicados:

- La invasión del tiempo de consulta por tareas administrativas, que roban tiempo, distraen y desmoralizan.

- La sobrecarga crónica de pacientes, que reduce las relaciones humanas a un apresurado y deficiente encuentro.

- La desconexión con Atención Especializada, que provoca una ruptura del seguimiento en momentos en los que el paciente quizá más necesite una continuidad valedora y experta en los aspectos subjetivos del enfermar.

- La conformidad con un bajo nivel de compromiso profesional, que puede configurar una consulta resignada a resolver problemas banales o tareas burocráticas, o a establecer relaciones en las que se confunde amabilidad con complacencia.

La ATENCIÓN PRIMARIA es ATENCIÓN HUMANA porque es accesible, porque propicia una relación personal continuada, y porque su principal centro de interés son las personas, especialmente las más vulnerables, sea cual sea su problema de salud".

Desde Residentes en Piedrabuena, desde nuestra vocación docente, vamos a apoyar esta loable causa, por nuestros pacientes, por nosotros mismos y por los jóvenes Médicos Residentes que tienen que encontrarse algún día con un panorama ... MEJOR !!!

Y con gusto daremos nuevamente conocimiento a nuestros jefes para que apoyen tan digna iniciativa.

http://apxii.wordpress.com/2011/02/12/atencion-primaria-atencion-humana/

Feliz fin de semana.

¿Adónde vas Atención Primaria? ... A propósito de un caso... poco afortunado.

¿Qué hechos pueden llevar -al margen de los gustos, decisiones, motivaciones, decisiones personales- a un excelente profesional médico, bien formado no hace mucho vía MIR, con experiencia ya contrastada, dedicación, voluntad y ganas de trabajar... a abandonar una cómoda plaza en un Centro de Salud, a los pocos meses de su ilusionada incorporación, en un Equipo que le acogió con compañerismo?

Siento lo largo de la pregunta, pero releedla de nuevo para coger todos sus matices.

Este caso ha sucedido no hace mucho, pongamos que en un Centro de Salud que conozco...

El profesional en cuestión, como digo con un bagaje profesional que le avala, con conocimientos y ganas de trabajar (y buena persona, con calidad humana), dijo ¡Basta! hace poco.

Hoy voy a pisar charcos y a hacer de abogado de un diablo que ni me ha llamado ni me espera, pero no puedo evitar la reflexión sobre las posibles causas de que ocurra algo similar:

1. ¿Será una presión asistencial de esas de 5 escasos minutos por paciente, amparada por los gestores, al albur de sellos de calidad, que impide trabajar con orden, lógica, evidencias?
2. ¿Será un progresivo deterioro de la "imagen" de la medicina de familia, ante las instancias hospitalarias, que lleva al MFyC a ser un escribiente a las órdenes de compañeros de carrera, no así de especialidad?
3. ¿Sera la tremenda y progresiva bur(r)ocracia que ahoga en papeles al MFyC, mientras las administraciones consienten y amparan el retraso de la receta electrónica, el visado de pañales, el autovisado de batidos, la remisión a hospital para medias de compresión normal, las ambulancias de atención hospitalaria, los partes de IT de enfermedades de larga duración, la ley de dependencia, los balnearios, la cruz roja, los gimnasios, los justificantes memos a menores de edad cuyos padres son los responsables, pero los institutos y colegios se enmoñan y suspenden la gimnasia si no hay papelito del médico...?
4. ¿Será un estúpido sistema de incentivos basados en el ahorro  en medicamentos sin una base legislativa que "ponga orden en el vademécum", trasladando al MFyC la presión de cambiar marcas, análogos, medicamentos no incluídos en una arbitraria Guía de eficiencia?
5. ¿Será la falta de autonomía que impide al MFyC solicitar aquellas pruebas que pueden diagnosticar adecuadamente a SU paciente?
6. ¿Será la incoveniente, masificada e inexplicablemente retorcida lista de espera de pacientes en el hospital que lleva a una presión continua de los pacientes sobre ... el MFyC?
7. ¿Será la nula presencia de los órganos (y personas) gestoras intermedias y de los servicios centrales respectivos en el día a día de sus Equipos para explicar, dar a conocer, debatir y escuchar a sus profesionales?
8. ¿Será una rutinaria política de recursos humanos basada en "si quieres vacaciones, días libres, acudir a un curso... o que se muera un familiar... "búscate la vida y dámelo resuelto o si no no te puedes ir"?
9. ¿Será el ver a excelentes profesionales con miserables contratos de martes a viernes, sin ningún incentivo por parte de una administración que a la par que los sindicatos consiente y pacta (o hacen la vista gorda) ante tamaña agresión a la dignidad profesional?
10. ¿Será el falso empoderamiento -no en su salud- de la ciudadanía potencialmente usuaria de los servicios de AP, que le hace modelar las agendas de los MFyC, respaldados por los gestores que en aras de la citada calidad, hacen de la morbilidad SENTIDA la herramienta para manipular a antojo las nombradas agendas, porque TODO puede ser urgente?
11. ¿Será el absoluto desprecio de las administraciones sanitarias a moderar el uso inapropiado y abusivo de la MFyC, mediante Educación para la Salud, explicación directa a los ciudadanos, sanción de aquellos que ocupan huecos de pacientes de manera innecesaria, no acudiendo a las citas, duplicando citas "por si acaso", exigiendo citas innecesarias en hospital ... "porque yo pago" o lo que es más sangrante "porque yo le pago a usted el sueldo"?
12. Y no, no he hablado de COPAGO, ni de ticket moderador... pero tampoco de ilusorios modelos innovadores de AP... que al final llevan a todo para el paciente y por el paciente... pero SIN el MFyC.

Un abrazo fuerte a quien ya no está... otros vendrán... queda la huella humana. GRACIAS!!!