MIR 2013: Cuidados Paliativos

Un año más y gracias a Emilienko (http://emilienko.com/), que me ha permitido participar, os adjunto las respuestas QUE YO CREO MÁS PROBABLES, pero me puedo equivocar del bloque de Cuidados Paliativos. Una buena ocasión para reabrir de nuevo el blog y asomarme al mundo 2.0.

Espero que os sean útiles.

Examen MIR 2013.

Preguntas sobre CUIDADOS PALIATIVOS.

129. Paciente de 93 años diagnosticado de adenocarcinoma de colon ascendente con carcinomatosis peritoneal, metástasis hepáticas y pulmonares. Encamado en su domicilio el 90% del día. Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada, dexametasona 8 mg/día, lactulosa, parafina y un zolpidem a las 22 horas. Comienza con dolor cólico periumbilical, náuseas y vómitos alimentarios. Tras su evaluación es diagnosticado de obstrucción intestinal.  ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?

1.Suspender  fármacos  por  vía  oral  y  preparar para realización de colonoscopia.

2.Administrar metoclopramida intravenosa para el control de vómitos y suspender laxantes y morfina hasta reevaluar evaluación clínica.

3.Suspender fármacos por vía oral y administrar morfina, haloperidol, dexametasona y bromuro de hioscina por vía subcutánea para el control de síntomas.

4.Suspender fármacos por vía oral y realizar tomografia axial computerizada para valorar cirugía urgente.

5.Suspender fármacos por vía oral y administrar fentanílo transdérmico para control del dolor y metoclopramida y dexametasona por vía intravenosa para control de vómitos.

  

Respuesta correcta: 3.

En Fisterra (http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/control-sintomas-cuidados-paliativos/#5468) podemos leer:

“En caso de obstrucción intestinal usar:

§  Antieméticos: Haloperidol sc 2'5-5 mg/8-12 horas (si la obstrucción intestinal es completa no usar Metoclopramida)

§  Tratamiento del dolor:

§  Dolor cólico con Hioscina  10-20 mg./6 horas

§  Dolor continuo, utilizar opioides, morfina subcutánea.

§  Dexametasona: 40-80 ml/24 horas. Parenteral”

130. En un paciente en situación terminal de enfermedad que precisa morfina para un correcto control sintomático, ¿cuál de las siguientes actuaciones, encaminadas al control del estreñimiento, está contraindicada?

1.Pautar laxantes osmóticos.

2.Pautar laxantes estimulantes de la motilidad colónica.

3.Pautar fibra.

4.Pautar laxantes reblandecedores de heces.

5.Pautar laxantes vía rectal.

Respuesta correcta: 3

En el Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cáncer de M. González Barón, 2º edición, capítulo 32, en la página 345, se dice:

“No deben utilizarse de forma habitual laxantes del tipo salvado o metilcelulosa, ya que para ser eficaces deben ingerirse con abundante agua, que no suele ser bien tolerada por estos pacientes. Además son poco eficaces en el estreñimiento grave, que es el que suelen presentar los pacientes oncológicos en tratamiento con opioides.”

134. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a las características clínicas de la neumonía que presenta un anciano frágil comparado con un adulto con el mismo diagnóstico?

1.Ambos  tipos  de  pacientes, por  lo  general, presentan un grado de comorbilidad similar.

2.Puede presentarse clínicamente en forma de delirium. 

3.Tienen el mismo riesgo de sufrir pérdida en sus capacidades  de autocuidado.

4.En el anciano frágil requiere mayor grado de reposo o permanencia en cama para evitar complicaciones.

5.La  edad  modifica  la  antibioterapia  empírica de la neumonía adquirida en la comunidad.

Respuesta correcta: 2

Existen diferentes escalas (PSI, CURB-65, CRB-65) para valorar el pronóstico de un paciente con NAC. La CRB-65 (Chalmers, 2008) es una simplificación de la CURB-65 que a diferencia de ésta sólo tiene en cuenta parámetros clínicos, es de fácil aplicación y es la de mayor utilidad en Atención Primaria.

Valora la existencia de confusión, frecuencia respiratoria (> 30 respiraciones por minuto), presión arterial sistólica (< 90 mmHg) o presión arterial diastólica (≤ 60 mmHg) y edad (≥ 65 años) asignando a cada uno de estos parámetros 1 punto (Lins, 2003)

MIR 2012: Cuidados Paliativos (Vuelvo puntualmente por una buena causa)

Gracias a Emilio Domínguez, o sea @Emilienko o el más famoso Entrenador de Pokemon, (¡este hombre es una mina!) vuelvo, aunque sea por un día, pues el compromiso y la idea lanzada del MIR 2.0, creo que merece la pena.

Emilio me ha encargado responder las preguntas sobre Cuidados Paliativos, y este año han sido 2. Con las reservas propias de creer haber buscado bien las respuestas (pero doctores tiene el tribunal...) os dejo las más probables:

CONVOCATORIA MIR 2012 PREGUNTAS SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

Twitter: @anmagach y http://residentespiedrabuena.blogspot.com/

PREGUNTA nº 128: De las siguientes afirmaciones sobre el control sintomático en pacientes al final de la     vida señale la correcta:

1. Si el paciente tiene dolor se emplearán siempre opiáceos potentes para control sin tener en consideración la severidad y características del dolor.

2. Si precisamos sedación para control de la fase agónica podemos realizarla de forma exclusiva con morfina.

3. Los antidepresivos tricíclicos no se consideran medicación coadyuvante para el alivio sintomático del dolor.

4. Los neurolépticos a dosis bajas ayudan al control de las nauseas desencadenadas por el inicio de un tratamiento con opiáceos.

5. El dolor de características viscerales es el que peor respuesta tiene al tratamiento con opiáceos.

RESPUESTA CORRECTA (más probable): 4

Vómitos inducidos por opioides:

·        Haloperidol 1'5 – 10 mg/12-24 horas. Vía oral o Sc.

·        Metoclopramida 5-10 mg/ 6-8 horas, oral o Sc.

·        Fenotiacinas a dosis bajas: Levomepromazina 6.25 mg/ una o dos veces día

REFERENCIA: Fisterra. Guía Clínica sobre el control de síntomas en cuidados paliativos: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/control-sintomas-cuidados-paliativos/#25505

PREGUNTA nº 235: Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia de mama hace 10 años. Realizó tratamiento con radioquimioterapia y posteriormente hormonal durante 5 años. Un estudio con gammagrafía ósea realizado por dolores óseos politópicos demostró la presencia de metástasis óseas. Actualmente está en y tratamiento con opioides menores y AINEs con buen control del dolor. Acude a consulta por cefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC cerebral que muestra imágenes compatibles con metástasis cerebrales. En relación al tratamiento del dolor indique la CORRECTA:

1. Se debe cambiar a opioides mayores.

2. Se deben administrar las dosis extras de opioides que sean necesarias.

3. Se deben añadir corticoides.

4. Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los AINEs.

      5. Se debe ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide mayor

RESPUESTA CORRECTA (más probable): 3

Las metástasis cerebrales producen dolor por un cuadro de hipertensión craneal. El tratamiento de elección son los corticoides. De elección la dexametasona en dosis oral de 4 a 16 mg/día.

REFERENCIA: Medicina Interna de Farreras-Rozman. 16ª edición (la última en la actualidad). Tomo 2. Sección 12 Neurología. Capítulo 176 Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer. Página 1465.

¡HASTA LA PRÓXIMA, AMIGOS!

La Dignidad al final de la Vida

El pasado domingo tenía ocasión de leer en el diario ABC una excelente página de opinión del Dr. Manuel González Barón, director de la Cátedra de Oncología Médica y Medicina Paliativa de la Universidad Autónoma de Madrid y jefe del Servicio de Oncología del Hospital La Paz de Madrid.

Desde su gran autoridad científica, desarrolla un artículo titulado: "LA DIGNIDAD AL FINAL DE LA VIDA", cuyo contenido comparto (en mi modestia) completamente.

Tal es así que lo he manuscrito en su integridad para que pueda llegar a los que seguís este blog y no tuvisteis la oportunidad de leerlo el pasado 28 de agosto de 2011:

"La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la sedación paliativa como «la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios (es decir, síntomas que no es posible aliviar de otra manera) y con su consentimiento explícito, implícito o delegado». Hay que tener en cuenta que rebajar el grado de conciencia de una persona no es un acto éticamente indiferente; se necesita un motivo lo suficientemente serio, pues de lo contrario atentaríamos contra la dignidad del paciente al interferir innecesariamente en la intimidad más sacra de la persona.

No hay que confundir la sedación éticamente aplicada con la eutanasia. Como explica la SECPAL, ambas difieren en el objetivo, la indicación, el procedimiento, el resultado y el respeto a las garantías éticas. En la sedación, la intención es aliviar el sufrimiento del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco sedante (utilizando uno adecuado —de vida media corta— y en la dosis mínima eficaz), y el resultado es el alivio del síntoma refractario. En cambio, en la eutanasia la intención es provocar la muerte del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco letal y el resultado la muerte.

Podríamos decir que la sedación tiene un efecto positivo —alivia el sufrimiento— y uno negativo —reduce el nivel de conciencia—. En cambio, no está científicamente demostrado que una sedación correctamente practicada (con los fármacos adecuados, dosis mínima eficaz y monitorización del proceso) acelere la muerte.

Como se ha señalado anteriormente, el estado de consciencia de una persona es un bien y debe haber una razón de peso para privarla de él. Por lo que no es ético sedar por sistema, al final de la vida, a todos los pacientes. Por tanto, no es aceptable decir que hay —así, en general— un derecho a la sedación: lo habrá cuando la sedación esté realmente indicada por existencia de un síntoma refractario. Tampoco sería éticamente aceptable sedar sin consentimiento del enfermo, con el fin de ahorrar molestias al médico o la familia. En cambio, no supone ningún problema, sino que es un deber del médico proceder a la sedación del paciente con su consentimiento previo cuando, agotadas otras posibilidades, se llega a la conclusión de que es el único recurso para controlar algún síntoma verdaderamente refractario a otros tratamientos. En esta situación la sedación paliativa es un tratamiento excelente.

En España hay un desigual desarrollo de equipos de paliativos, por lo que es necesario aplicar más medios económicos y de todo orden para lograr una atención de calidad en cualquier punto del territorio español para todos aquellos pacientes que precisen cuidados paliativos.

La Organización Médica Colegial insistió en esa necesidad en un reciente documento y sería deseable que los actuales legisladores lo tuvieran en cuenta junto con la vigente Ley de Autonomía del Paciente. Desde luego, para la atención al final de la vida no parece necesaria una nueva ley con límites tan pocos precisos como los que presenta el anteproyecto recientemente aprobado en el Consejo de Ministros.

El ser humano, como dicen estos documentos, no puede renunciar a su propia dignidad. Ni los pacientes ni los médicos.

En este contexto, se explica que se limite la autonomía por amor de la dignidad: como, por ejemplo, cuando una sociedad civilizada impide que alguien se pueda vender voluntariamente como esclavo, o la libre venta de órganos, etcétera.

En resumen, la dignidad parece fundamentarse más que en la autonomía, en la vulnerabilidad. El ser humano que se encuentra en situaciones de debilidad o vulnerabilidad habrá de ser defendido frente a terceros o incluso frente a sí mismo. Se le defenderá de decisiones perjudiciales para él que pueda adoptar en un momento de desánimo, por considerar que la defensa de su dignidad está por encima de su propia autonomía. Una dignidad que se caracteriza por sus elementos constitutivos, como son la verdad, la justicia, la libertad y el amor.

Hay que ser muy preciso en lo referente a la verdad, tan relacionada con la información al paciente y a sus familiares, y con el consentimiento informado. Información veraz y sustancial. Todo un proceso, un arte, para decir «la verdad soportable». Cargado de coherencia entre lo que se piensa, se dice y lo que se hace. No la verdad judicial ni parlamentaria ni la del consenso, sino la científica. Es esa verdad cuya búsqueda la preside la honradez, el juego limpio y la objetividad. Es la verdad que soporta y fundamenta a la justicia y a la libertad. Hoy, socialmente no es un valor en alza, y sin embargo es imprescindible en todos los órdenes de la sociedad. Un pueblo que admite la mentira es una sociedad profundamente enferma.

La justicia a la que me refiero es la del hombre honrado, bueno, ajustado, y respetuoso con la dignidad del otro. Que reflexiona frecuentemente, cuida sus palabras y vela por sus acciones. Una justicia que diera la espalda al más elemental sentido común, dando lugar al atropello de lo más esencial del raciocinio y la evidencia, es un simulacro de justicia. Prostituida y aceptada por una sociedad confusa por los mensajes de lo políticamente correcto, está abocada a la autodestrucción. Un atentado a la justicia a la que me refiero es, por ejemplo, negar los cuidados básicos del paciente.

La libertad es un valor «sublime». La libertad es la garantía de la verdad. Pero como expuse anteriormente, tiene unos límites que son la dignidad y el respeto a la libertad de los otros.

La libertad adquiere su auténtico sentido cuando se ejercita en servicio de la verdad y resguarda la propia dignidad. Una autonomía que prescinda de la dignidad es una libertad envilecida.

Un atentado contra la libertad que soporta e ilumina la dignidad es, por ejemplo, la negación de la objeción de conciencia de los profesionales. Una injusticia.

Y por último, el Amor. La dignidad se fundamenta esencialmente en el Amor. La persona no puede vivir sin amor. Es el principal recurso para afrontar el sufrimiento (como concluye un estudio nuestro en el hospital La Paz: «Contra el dolor, opioides; contra el sufrimiento, amor»).

Sin amor el hombre no se comprende a sí mismo. Sin él se reconoce sin sentido. En ese Amor experimentado es donde el paciente, y los sanitarios, encuentran su razón de ser. ¿Qué es, si no, la vocación, el voluntariado, la entrega, el esfuerzo por la tarea bien hecha, la solidaridad, etcétera? «Hay que volver al amor y a la amistad con el enfermo» (Marañon, 1954).

El amor es servicio. El amor no entiende de derechos, se da.

Es en el amor sentido y en el amor entregado donde el hombre encuentra su grandeza y su valía. En una palabra, donde se reconoce a sí mismo como digno: tanto el paciente, como el profesional que lo cuida".

MANUEL GONZÁLEZ BARÓN ES DIRECTOR DE LA CÁTEDRA DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y MEDICINA PALIATIVA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

¿Leyes necesarias para la Sanidad en España?

Anda, que digo yo, la sanidad en España a vueltas con el déficit económico ingente, el descontrolado gasto farmacéutico, el debate del copago, las diferencias entre autonomías (léase el aberrante calendario vacunal patrio), la primaria desbordada (y no será por las ideas de los profesionales: “12 meses, 12 causas”), las inabordables listas de espera, los problemas de la docencia, por ejemplo en Madrid, … (etc, tan largo cuanto gusten)… para que quien manda en esto, en vez de atajar problemas, se invente una anteproyecto de ley para regular una práctica médica.

Durante 2 días en todas las cadenas del televisor, la señora ministra de nuestra competencia, ha declarado la “necesidad de regular los cuidados paliativos en nuestro país”.

Yo que soy muy ignorante en socio-política (y en otras muchas cosas) me pregunto si después vendrán anteproyectos de ley para regular…:

• “las apendicetomías en nuestro país”
• “el tratamiento de los diabéticos en nuestro país”
• “los suplementos vitamínicos y minerales preconcepcionales en las mujeres de nuestro país”
• “las colonoscopias en los pacientes con sospecha de neoplasia digestiva en nuestro país”
• “etcétera en nuestro país”

Y me lo pregunto, porque en España, nuestro país, existe, por ejemplo la SECPAL, con sus excelentes protocolos y libros clásicos como los del Dr. Marcos Gómez Sancho (por ejemplo), los cuales yo al menos consulto y actualizo siempre que uno de mis pacientes llega a la situación CLÍNICA de paciente terminal (afortunadamente la situación de paciente terminal que precisa cuidados paliativos no es muy frecuente).

Y me lo pregunto porque al menos en mi área existe una excelente unidad hospitalaria, una excelente unidad de atención domiciliaria y unos excelentes médicos de atención primaria, de residencias asistidas y de servicios de urgencias, que aplicando los citados protocolos CLÍNICOS, no dejan sufrir a los pacientes en el tránsito de su vida (digna) a su muerte (digna), ni se encarnizan obsesionados en la medicación, las técnicas, la cirugía... en quien está abocado a fallecer casi de inmediato por una enfermedad terminal.

Y me lo pregunto porque en mi botiquín, en mi maletín y de mi talonario, salen siempre que es preciso, para estos pacientes, la morfina, la oxicodona, el midazolam, la levomepromacina, la hioscina, la dexametasona y otros medicamentos, que aplicados a las dosis precisas y en sus intervalos determinados, hacen que mis pacientes sean tratados en sus síntomas, si es preciso sean sedados y por tanto no tengan dolor.

Y me lo pregunto porque veo a mis compañeros, de los que aprendo a diario, retirar medicamentos innecesarios, sondas, vías y todo aquello que interfieren en el confort del paciente que va a morir y en el sosiego de la familia que le rodea.

Y me lo pregunto porque anualmente se ofrecen cursos a MIR y a MF en los que se forma en comunicación, habilidades y tratamiento del paciente terminal.

Creo que regular política (o ideológicamente) lo que es CLÍNICO, es un mal sueño, es un extravío y es muy ineficiente desde el punto de vista económico (ahora saldrán desarrollos de la ley, con sus reglamentos, su burocracia, sus circulares, sus webs, sus vigilantes, sus sanciones, sus…).

Y saldrán también los inevitables opinadores y tertulianos, confundiendo términos, mezclando sedación, eutanasia, suicidio asistido, derechos, dignidad, sin saber de lo que hablan, pero sentando cátedra.

Mientras tanto, legislando lo innecesario, no trabajando en lo necesario.

Fernando Casado, en su excelente blog "La Sala 3" incluye una referencia a servidor por un vídeo que enlacé en twitter. Uno de muchos para explicar lo obvio, para aclarar la niebla, despejar dudas y sobre todo hablar seriamente de un tema CLÍNICO, por un CLÍNICO (Dr. Álvaro Gándara, presidente de la sociedad madrileña de cuidados paliativos).

Buen domingo a todos.