Prescripción: La opción y la obligación

Seguimos en periodo vacacional, que no de vacaciones y se impone recuperar asignaturas atrasadas: No es que seamos malos estudiantes, sino que vamos a ir "recuperando" temas que han quedado en la nube en estos meses atrás y que creo que merece la pena destacar.

Hoy: Prescripción: La opción y la obligación.

1.- Vamos con la opción, (esta opción) que es lo que de manera profesional (creo) debería regir el buen hacer del médico (sobre todo el de familia, aunque el hospitalario no debe descuidar esta faceta).

Desde Hemos Leído vía El Comprimido Blog...:

"El National Prescribing Centre (NPC) británico ha publicado un documento titulado “Estrategias para una prescripción más segura”, donde se aborda la problemática relacionada con los errores de medicación y la yatrogenia farmacológica en el ámbito de la atención primaria. Este documento recoge el DECÁLOGO para una prescripción más segura, y lo ha resumido perfectamente Cecilia Calvo en El Comprimido Blog:

1. Mantén al día tus conocimientos sobre terapéutica, especialmente en la que afecta a las patologías que presentan tus pacientes con mayor frecuencia.

2. Antes de prescribir, asegúrate de tener toda la información que necesitas saber sobre el paciente, incluidas las comorbilidades y las alergias.

3. Antes de prescribir, asegúrate de tener toda la información que necesitas saber sobre el medicamento que vas a seleccionar, incluyendo las posibles reacciones adversas y las interacciones.

4. A veces el riesgo asociado al medicamento que vas a prescribir es mayor que los posibles beneficios, de modo que antes de hacerlo, piensa: “¿es realmente necesario prescribir este medicamento?”

5. Debes comprobar las alertas que te ofrezca tu sistema de prescripción electrónica; si no lo haces, podrías no enterarte de alergias a fármacos o de la existencia de interacciones clínicamente relevantes.

6. Repasa las prescripciones antes de firmarlas para detectar posibles errores.

7. Implica a los pacientes en las decisiones relacionadas con su tratamiento y ofréceles la información que necesiten para la administración correcta de los medicamentos, para que puedan reconocer las reacciones adversas importantes en caso de que las sufran y para que sepan cuándo deben volver al médico para el seguimiento y/o revisión del tratamiento.

8. Asegúrate de que al paciente se le realizan las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico y de que éstas se realizan con las técnicas e intervalos apropiados.

9. Asegúrate de que, cuando renuevas la prescripción, no lo haces de manera automática, sino que lo haces conscientemente y teniendo presentes todas las advertencias de seguridad.

10. Procura que haya una buena comunicación entre los diferentes médicos que tratan al paciente en lo que respecta a su tratamiento farmacológico, con el fin de evitar malentendidos o errores y poder así conciliar la medicación. Valora razonadamente la continuidad, la modificación o la suspensión de las prescripciones sugeridas o iniciadas por el médico de atención especializada".

2.- Ahora la obligación, pues estamos en un sistema público que ha adoptado la siguiente decisión, y que podemos leer en...

http://www.msps.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=2165

Por cierto hasta ahora sin una estrategia operativa concreta, vamos, que las CC.AA. aún no han informado a sus Sistema de Salud la manera de llevarlo a cabo en la práctica...:

"(...) Sanidad y las CCAA aprueban medidas que permitirán ahorrar al Sistema Nacional de Salud en torno a 2.400 millones de euros anuales en gasto farmacéutico:

21 de julio de 2011. Nuevas medidas en materia de disminución del gasto farmacéutico e impulso de la equidad y la cohesión de la prestación farmacéutica.

Este nuevo paquete de medidas permitirá ahorrar al Sistema Nacional de Salud en torno a 2.400 millones de euros anuales, lo que se sumará a las medidas tomadas el año pasado (materializadas en los Reales Decretos Leyes 4/2010 y 8/2010) que han permitido reducir el crecimiento de la factura farmacéutica y ahorrar al conjunto del sistema 2.500 millones de euros. Todo ello permitirá mejorar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y aliviar la carga financiera de las Comunidades Autónomas para evitar que se generen medidas unilaterales que pueden crear situaciones de desigualdad y atentar contra la equidad y la calidad de la prestación farmacéutica.

PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO

Entre las medidas propuestas hoy por el Ministerio y aprobadas en el Consejo Interterritorial se encuentra la obligatoriedad para los médicos de realizar la prescripción de los tratamientos por principio activo en lugar de la marca comercial. Con esta medida se pretende que sea obligatoria la dispensación del medicamento más barato de cada principio activo, exceptuando aquellos casos en los que por razones terapéuticas o de salud no se pueda producir la sustitución.

Además de la ventaja económica, de este modo se evitarán las confusiones y distorsiones que a veces se producen para el profesional y, sobre todo, para el paciente cuando éste cree que al dejar de recibir una marca determinada se le cambia el tratamiento, cuando en realidad recibe un medicamento con un principio activo idéntico, que es lo que garantiza el efecto terapéutico.

(...)"

Lo primero es lo deseable, lo segundo va a ser ineludible.

Poneos a la sombra...!

XII Meses, XII Causas por la AP en España: Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria

Retomando la gran campaña-webblog http://apxii.wordpress.com/, en mayo se ha publicado por, como siempre, excelentes y reconocidos profesionales de la AP en España, la reivindicación nº 5. Deseamos que  los gestores que nos leen, sean sensibles al inteligente discurso que se plantea por parte de los citados. 

Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria

La inteligencia sanitaria es aplicable en cualquiera de los niveles de gestión: macro (políticas sanitarias); meso (estructuras de salud); micro (gestión clínica). En todos los casos es fundamental que exista una transparencia en las decisiones y un rendimiento de cuentas en función de resultados. Sin embargo, la aplicación inteligente que necesitamos no suele ser lo que a menudo nos encontramos.

A NIVEL MACRO:

• Necesitamos:

• Una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria -MFyC-, profesores universitarios de Atención Primaria, departamentos universitarios de Medicina Familiar). Esto es especialmente importante en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor (1).
• Una AP que sea utilizada por todos los estratos sociales.
• Una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción (puede empezarse por replantearse la eficiencia de todo lo que ya está incluido en la cartera de servicios y la adecuada distribución de servicios en el territorio).
• Evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo”, introducir el copago evitable* como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Fomentar salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud) y una alianza salud pública–atención primaria, contribuyendo a la desmedicalización de la vida.
• Sentido crítico y gestión eficiente (2) ante crisis de salud pública.

• Nos encontramos:

• Hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos (se habla de apuesta clara y decidida por la AP, mientras en la práctica el presupuesto se incrementa básicamente en el hospital). Este hospitalocentrismo se genera desde la misma base: los estudiantes desconocen el sistema sanitario donde ejercerán, no conocen la AP, se forman en hospitales y todo esto desemboca en el bochornoso espectáculo anual de plazas MIR de MFyC desiertas.
• Dos millones de “afortunados” usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que elijen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema (la AP).
• Todo para todos, de la mejor calidad, y gratis. Y en época de crisis, hacer más con menos… y que ahorre el médico de AP.
• Predomina el “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata… Máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud.
• Ejemplos como el de la Gestión de la gripe A de alarmismo no basado en la evidencia, la vacuna del papiloma, el plan de la ola de calor…

A NIVEL MESO:

• Necesitamos:

• La clave en el nivel meso es otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, valores clave de la AP, impregnen todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial.
• Una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AP/AE): bidireccional, al mismo nivel, sin complejos de inferioridad, con el especialista del 2ª nivel como consultor de la mayoría de pacientes de AP.
• Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores (3).
• Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP (EAP), para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.

• Nos encontramos:

• Profesionales cómodamente asentados en el status quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendimiento de cuentas. Es difícil en este caso la evolución: por eso hay que pensar más en “revolución”. Y es que hablar de equipo por oposición es, evidentemente, un oxímoron.
• Una relación AP/AE a diferente nivel, con una AP al servicio de la atención secundaria, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. La Integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria.
• Escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios.
• El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.

A NIVEL MICRO:

• Necesitamos:

• Dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y patología banal) (4) más teléfono y un uso inteligente de las tecnologías de información y comunicación (TIC). Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias (5, 6), y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad.
• Recuperar competencias que, aún siendo esencialmente nuestras, hemos dejado en otras manos (por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y la muerte) o sencillamente no se están desarrollando (por ejemplo, la prevención cuaternaria).
• Responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria para poder ejercerla. Consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. (R)evolucionar de la “cultura de la queja” hasta la cultura del “Yes, we can”.
• Calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. (R)evolucionar de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.

• Nos encontramos:

• Cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer, desconsiderando a la AP. Muchos profesionales adaptados a ese entorno desconsiderado, mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de “burnout”, y no siempre con el suficiente interés por superarlo.
• Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc.
• La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquiera papel, informe, justificante… vaya al médico de cabecera”… La AP dice: “No quiero la IT, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, la solución externa.

Referencias bibliográficas:

1. Starfield B. Is primare care essential? Lancet. 1994; 344: 1129-33.

2. Blog Gripe y Calma. Disponible en: http://gripeycalma.wordpress.com/

3. http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/arxius/benchmarking_AP_RSB_2009.pdf

4. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Broadening the scope of nursing practice. N Engl J Med. 2011; 364: 193-6.

5. Casajuana J. En busca de la eficiencia: Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005; 579-81.

6. Bodenheimer T. The future of primary care: transforming practice. N Engl J Med. 2008; 359: 2086-9.

* Definición de copago evitable, por José Ramón Repullo: “En el mundo técnico, científico, domina muy ampliamente la opinión de que los copagos son una herramienta muy imperfecta y de que su utilización sólo puede ser admitida en aspectos muy específicos, en forma de copagos evitables. El precio de referencia de los medicamentos es un ejemplo claro: el sistema financia una molécula, (un genérico a un precio) y si algún usuario quiere un fármaco de especialidad con la misma molécula pero precio superior, paga la diferencia. El sistema público cubre la necesidad, pero si hay un elemento de preferencia personal pasa a ser objeto de la contribución individual.”

Autores (p. o. alfabético):

Dr. Josep Casajuana Brunet. Médico de Familia. EAP Gòtic. ICS. Barcelona.

Dr. Francisco Hernansanz Iglesias. Médico General y de Familia. Centro de Atención Primaria Nord , Sabadell. Subdirector de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal de Medicina de Familia y Economía de la Salud. Barcelona.

F. Javier Narbona Rodríguez. Técnico de Salud. Responsable de la Unidad de Calidad, Seguridad del Paciente y Procesos Asistenciales. Distrito Sanitario Guadalquivir, Córdoba.

Dr. José Luis Quintana Gómez. Médico de Familia. Centro de salud El Greco, Getafe, Madrid. Co-autor del blog ATensión Primaria.

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Arribas Mir L. La organización del centro de salud. ¿Cómo trabajar mejor? Foro debate Gestión Clínica 2.0. Nuevas perspectivas para una nueva década. Escuela Andaluza de Salud Pública.