jueves, 29 de julio de 2010

Nuevo Blog Docente en Ciudad Real: MIR en Tomelloso II

Hoy he tenido el placer de compartir unas horas con el Equipo de Atención Primaria Tomelloso II que comienza una aventura blogo-docente (blogcente como bautizó Bernardino Oliva de Docencia Calvià) con sus Residentes de MFyC y que a través de mi compañera de residencia y amiga Aurelia González me pidieron que pusiéramos en común experiencias.
Ha sido un gusto y un disfrute, como siempre que se está entre buenos compañeros y con éste ánimo.
(Por cierto y no puedo dejar de mencionar aquí, a manera de agradecimiento y homenaje particular, a quien fuera tutor de ambos, de Aurelia y mío, mi querido Pepe Gallego quien sigue formando residentes de MFyC con su buen hacer. Gracias Pepe).

Os dejo la dirección de su Blog:


Y la presentación con la que hemos empezado nuestra jornada. (Gracias a Didac Margaix-Arnal, que gentilmente me ha permitido emplear su presentación como idea, base y uso de algunas de sus diapositivas).

Medicina 2.0 vers 2.1

Les deseo mucha suerte y ánimo en esta bonita tarea.

"Nuevo Blog" que seguro nos va a gustar: Medicina Interna León

Bloggeando acabo de descubrir este estupenda bitácora de los Internistas del Hospital de León:

http://mileon.wordpress.com/

En él se pueden encontrar revisiones bibliográficas, sesiones clínicas, casos clínicos muy interesantes y con indudable valor docente. Las últimas entradas están dedicadas a la tuberculosis, la endocarditis infecciosa, la insuficiencia cardiaca en el anciano, revisiones de Medicina Clínica (la revista), etc.

Desde ayer ya está en nuestro blog-roll.

miércoles, 28 de julio de 2010

Alerta Blogs: Series de Casos Clínicos. Lectura Crítica Científica. "¡Cuidado MIRes en Julio!"

(Blog en castellano se "traduce" como Bitácora, es más bonito ¿no?)

En nuestra sección habitual de resaltar lo que amigos y compañeros escriben en sus blogs para que no pasen por alto a los "Residentes en Piedrabuena", hoy destaco 3 entradas:
  1. Los amigos de Rafalafena están publicando una serie de Casos Clínicos QUE NO DEBEN DEJARSE DE CONSULTAR. Imprescindibles para los MIR sobre todo los de MFyC y para todo MF que quiera repasar cuestiones de la clínica y la consulta. Van por el 4º y prometen más.
  2. Nuestro amigo bloggero-docente Rafa desde San Sebastian (Sesiones Alza) en sus 2 últimas entradas hace una disección de un artículo científico en lo que es un excelente ejemplo de LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS: Método y rigor.
  3. Por último ese gurú de lo bloggero sanitario que es Rafa Bravo Toledo desde su atalaya del Primun Non Nocere, nos advierte en una reseña a tener en cuenta, del riesgo que entraña para los nuevos residentes que se incorporan a la atención directa a los pacientes, la falta de experiencia. CUIDADO: EN LOS PRIMEROS MESES DE ATENCIÓN EN URGENCIAS: "Tutorización, supervisión, estudio y... sentido común".

martes, 27 de julio de 2010

"Nene Pupa": Antipiréticos y Anticatarrales en Pediatría

Acaba de publicarse el último número del BFT del SESCAM.
En una fecha ideal, con un tema candente (nunca mejor dicho, por la temperatura!!!), cuando los servicios de urgencias se llenan con pequeños enfermos, generalmente con procesos banales y madres adorables (aunque algo inexpertas a la par que desconfiadas, que te miran raro cuando se les reconoce que "...no, yo no soy pediatra, pero algo sé de niños", desplazadas de otras comunidades autónomas, en las que supongo que sí debe haber pediatras en las guardias de los Centros de Salud, cuando siempre te lo preguntan...):
FÁRMACOS DE USO FRECUENTE Y CONTROVERTIDO EN PEDIATRÍA: ANTIPIRÉTICOS Y ANTICATARRALES
De manera muy exhaustiva pero práctica repasa los principales fármacos empleados, y los efectos secundarios principales derivados de un uso frecuente y no siempre necesario.
Muy útil la tabla de la página 7 en la que aparecen fármacos y efectos adversos.
A modo de conclusión dice el artículo:

Y para terminar os dejo 2 recomendaciones en forma de blog pediátrico:
  1. Pediatría Basada en Pruebas

  2. Pediátrica
El primero uno de los mejores, sin duda, blogs de pediatría en español, con excelentes artículos, vínculos, referencias y diseño bloggero.
El segundo, un blog mejicano, también de pediatría, referenciado en el anterior, muy útil para conocer los MITOS y REALIDADES, de las enfermedades de los bajitos de la casa.
(Dedicado a todas las madres amorosas.

El chiste genial, como todos los de Maitena)

lunes, 26 de julio de 2010

Respuesta Desafío MIR (17): Crisis Hipertensivas... FÁRMACOS Y RIÑÓN

Teníamos desde hace unos días un paciente en observación tras varias crisis hipertensivas.
El paciente en cuestión, con unos riñones, probablemente dañados por la HTA, la diabetes y el uso de AINEs, presentó una insuficiencia renal aguda por Estenosis bilateral de la arterias renales, puesta de manifiesto y agravada por el uso de captopril, una de las contraindicaciones formales de éste fármaco. (Fisterrae. "Captopril: Insuficiencia renal: la insuficiencia renal por IECA es más probable en pacientes con disfunción renal o renovascular preexistente, especialmente en caso de estenosis uni o bilateral de la arteria renal").
A su diagnóstico se llegó mediante un eco-doppler de las arterias renales.

En Harrison (Medicina Interna) se habla de 2 situaciones que la provocan:
  1. En varones, con factores de RCV asociados, se presenta causada por arterioesclerosis y supone el 66% del total de los casos.
  2. El otro tercio de los casos se produce en mujeres jóvenes cuya etiopatogenia es la displasia fibromuscular.
El patrón oro diagnóstico es la arteriografía, pero puede diagnosticarse de manera no invasiva mediante el eco-doppler color de las arterias renales.


El captopril puede poner de manifiesto esta estenosis bilateral, que se hace crítica conduciendo al fallo renal agudo.

Respecto al riñón y los fármacos, cuidado especial pues pueden desencadenar nefropatía tóxica los siguientes medicamentos:
  1. IRA prerrenal o funcional: AAS y AINEs.
  2. IRA renal por mecanismo citotóxico directo: Aminoglucósidos, cefalosporinas, anfotericina, tetraciclinas. Ciclospoina. Contrastes iodados.
  3. IRA renal por hipersensibilidad aguda: Penicilinas, rifampicina, sulfamidas, tiacidas, furosemida.
  4. IRA renal obstructiva intrarrenal: Sulfamidas, metotrexato.
  5. IRA post-renal: Metisérgida (por fibrosis retroperitoneal).
  6. Nefropatía tubulo-intersticial: AAs, litio.
  7. Glomerulonefritis: Anfetaminas.
  8. Síndrome nefrótico: Oro, penicilamina, anticonvulsivantes, captopril.
Todo esto nos lo dice Farreras Rozman, entre otras cosas, en su última edición.

Como siempre, gracias por vuestro interés y enhorabuena por vuestro ojo clínico.

jueves, 22 de julio de 2010

Desafío MIR (17): Crisis Hipertensivas

Mi amigo Carlos (MFyC en Madrid) me manda este interesantísmo caso clínico que nos puede resultar muy útil para repasar una situación habitual en nuestra consulta y en las guardias:

Se trata de un paciente varón de 47 años. Antecedentes: En su historia aparece como diabético pero al parecer "no quiere tomar tratamiento aún pues prefiere hacer dieta". IMC 31. Fumador de 30 cigarrillos/día. No refiere antecedentes de HTA ni de eventos cardiovasculares. Tiene una hernia discal L5-S1 que automedica a demanda con diclofenaco. En las dos últimas semanas acude en 4 ocasiones a servicios de urgencias de Centro de Salud y Hospital por cefalea, en los que se constataron cifras de TA en torno a 200/115. En los 4 casos se aplicaron tratamientos sublinguales de captopril (de 25 a 75 mg.), en uno se puso atenolol 50 oral y en otro furosemida im.

A las 2 semanas de iniciar este proceso, acude por 5ª vez a urgencias con el siguiente cuadro: Intensa astenia, nauseas y vómitos, dolor abdominal difuso, confusión mental, tª. axilar de 37.6º, TA 185/105. Derivado al hospital se hace analítica en la que destacan: 14000 leucocitos con fórmula normal, 55ooo plaquetas, creatinina 6.1, urea 105, potasio 6.4. Resto, dentro de la normalidad.

Ante esta situación podemos concluir que nos encontramos ante un fallo renal agudo, probablemente causado por...:
  1. Glomerulonefritis aguda.
  2. Nefropatía tóxica por AINE.
  3. Nefropatía diabética.
  4. Estenosis de las arterias renales.
  5. Trombosis de las venas renales.
El diagnóstico de certeza se realizó mediante una prueba... ¿Cuál?


Como siempre la respuesta en 4 ó 5 días. Y muchas gracias a mi apreciado amigo Carlos.

lunes, 19 de julio de 2010

¡¡¡Una de gambas... y otra de Atención Primaria!!!

En verano con más frecuencia que en invierno, pero menos veces de la que querría, hago como mi paisano Miguel Ríos... y... Vuelvo a Granada. Familia, amigos y la ciudad más hermosa del mundo merecen la pena los kilómetros y el calor del asfalto.
El domingo 18, ayer, tomando junto a la piscina un tinto de verano, leo en el diario Granada Hoy en sus páginas 10-11: "El SAS pasa FACTURA al paciente. Salud comenzará en otoño a informar a los usuarios del sistema sanitario público de lo que costaría su atención médica si tuvieran que pagarla, la conocida factura sombra".
Desarrolla la noticia e incluye una tabla, atención, de precios... a saber, y voy a lo que me interesa:


"PRECIOS PÚBLICOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS:
  1. Primera consulta en Atención Primaria: 43,50 euros.
  2. Consultas sucesivas en Atención Primaria: 17,84 euros.
  3. Primera consulta médica a domicilio: 60,03 euros.
  4. Consulta de urgencias simple: 49,16 euros.
  5. Consulta de urgencias con observación en AP: 86,13 euros.
  6. Consulta de urgencias con derivación hospitalaria: 110,49 euros.
  7. (...)
  8. Primera consulta al especialista: 114,12 euros.
  9. Consulta sucesiva la especialista:54,58 euros.
  10. Consulta de urgencias hospitalaria: 144,24 euros.
  11. Consulta de urgencias con observación: 392,03 euros.
  12. (...)"
Toma ya !!!

La lista incluye además intervenciones, trasfusiones, trasplantes, partos, etc, etc, etc...

Esto me hace pensar algunas cosas, a saber:
  1. (No me voy a poner pesado con lo de siempre, pero...) Que a los profesionales del hospital les llamen especialistas me parece muy bien, pero mis compañeros andaluces de centros de salud, TAMBIÉN LO SON... el MIR y esas cosillas es lo que tiene.
  2. (Entiendo eso que los gestores llaman contabilidad analítica que incluye en cada proceso los costes de amortización de edificios, consumos de luz, agua... pero...) Me parece muy fuerte que la consulta del médico de familia sea valorada TRES VECES MENOS que la del médico hospitalario. Se puede seguir fomentando ese enorme bache socio-cultural que distingue al médico de primaria del compañero hospitalario... TRES VECES MENOS. Pienso, será porque en una jornada laboral, el médico de primaria ve TRES VECES MÁS pacientes y es para equilibrar el presupuesto.
  3. Idem para consultas sucesivas: Si el médico de primaria ve unos análisis o una radiografía, ¿por qué su trabajo vale TRES VECES MENOS que si lo hace un hospitalario?
  4. Idem para las urgencias...
  5. Teniendo en cuenta que hoy, dia 19, he visto en mi consulta a 45 pacientes, 8 anticoagulados con Sintrom para INR capilar, una ecografía, 3 urgencias, 1 derivado al hospital tras observación, 1 domicilio urgente... Mientras hago docencia con mi estupenda R1: MI TRABAJO DE HOY ronda los 3000 euros. O sea que además, me siento mal pagado.
Esto es una medida política en tiempos de crisis, para que, poniendo la cara de los profesionales, los politicos digan que se hace algo, mientras se da una patada en las posaderas de los propios profesionales que serán los que soporten los comentarios de las facturas sombra enviadas a los pacientes. Si con esto esperan bajar listas de espera van apañados. Lo que es "gratis" será "gratis" mientras no te lo cobren y ... mientras más papeles.
Ah!!! y la Primaria otra vez por los suelos.

(P.D.: Por este motivo, en tiempos de bonanza, o sea sin crisis, -que es cuando se deben hacer las cosas, de manera preventiva- en otra autonomía, pero de similar signo político, hace varios años, cesaron fulminantemente a un gerente hospitalario -amigo mío, excelente gestor- que en el informe de alta, incluía la citada factura sombra a sus pacientes: Querido Carlos, el tiempo te ha dado la razón.)

Y para terminar, como empecé... VUELVO A GRANADA.


jueves, 15 de julio de 2010

Medicamentos y Calor

Aunque en los próximos días incluiremos una sesión clínica sobre el Golpe de Calor, no está de más repasar la "comunicación de seguridad" que nos hace la Agencia Española del Medicamento, titulada: "INFORMACIÓN SOBRE EL BUEN USO DE LOS MEDICAMENTOS EN CASO DE OLA DE CALOR. AÑO 2010":
http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/2010/ola-calor2010.pdf.

Comienza con unas advertencias generales:
a. Revisar la lista de los medicamentos de prescripción médica o de automedicación, utilizados por el paciente, e identificar aquellos que pueden alterar la adaptación del organismo al calor (ver tabla recapitulativa).
b. Reevaluar la necesidad de cada uno de los medicamentos y suprimir cualquier medicamento que parezca ser inadecuado o no indispensable; en particular prestar atención a los pacientes mayores en tratamiento con medicamentos neurotóxicos.
c. Evitar la prescripción de medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE), especialmente nefrotóxicos en caso de deshidratación.
d. En caso de fiebre, evitar la prescripción de paracetamol debido a su ineficacia para tratar la insolación y por el posible empeoramiento de enfermedad hepática, a menudo presente.
e. Cuando se prescriba un diurético, se debe verificar que la ingesta de líquidos y de sodio están adaptadas.
f. Recomendar a los pacientes que no tomen ningún medicamento sin consejo médico, incluidos los medicamentos sin receta.

Incluye una tabla sobre los factores de riesgo y susceptibilidad en pacientes predispuestos (ancianos, niños, diabéticos, insuficiencias renales, Parkinson, etc...) en su página 5.

Sobre medicamentos en concreto se refiere a:
1. Medicamentos susceptibles de agravar el síndrome de agotamiento-deshidratación y el golpe de calor.
2. Medicamentos que pueden inducir una hipertermia.
3. Medicamentos que pueden agravar indirectamente los efectos del calor.

Resumen de las recomendaciones:
1.- En caso de ola de calor, las medidas preventivas más importantes y más inmediatas a poner en práctica se basan en:
  • La vigilancia del estado general de los pacientes en el aspecto clínico y biológico teniendo en cuenta el conjunto de factores de riesgo, y
  • El control del conjunto de medidas higiénico-dietéticas, especialmente ambiente fresco, aireación e hidratación.
2.- En ningún caso está justificado considerar, en principio y sistemáticamente, la disminución o la suspensión de los medicamentos que pueden interaccionar con la adaptación del organismo al calor.
3.- Es necesario proceder a una evaluación clínica del estado de hidratación de las personas con riesgo antes de tomar cada decisión terapéutica, completada especialmente con:
  • Una evaluación de los aportes hídricos.
  • El control del peso, de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial.
  • Un balance de ionograma completo y creatinina, incluyendo la evaluación del aclaramiento de creatinina mediante la fórmula Cockroft y Gault.
4.- En caso de ola de calor, se recomienda a los profesionales de la salud que deban atender a los pacientes que presenten factores de riesgo:
  • Revisar la lista de medicamentos que toma el paciente, bien sean de prescripción o de automedicación.
  • Identificar los medicamentos que pueden alterar la adaptación del organismo al calor, consultando la lista que figura en el presente documento y los documentos legales de los medicamentos (las fichas técnicas y los prospectos de los medicamentos autorizados y disponibles que se encuentran en la web de la AEMPS en la sección CIMA: Centro de Información online de Medicamentos) que aportan las informaciones necesarias para proceder a esta evaluación.
  • Reevaluar la necesidad de cada uno de los medicamentos en términos de beneficio-riesgo individual y suprimir los inadecuados y no indispensables, teniendo en cuenta la patología tratada, el estado del enfermo, el riesgo de síndrome de retirada y los efectos indeseables; especialmente prestar mucha atención, en las personas de edad avanzada, a la asociación de medicamentos neurotóxicos.
Tiene el documento una 2ª parte titulada: INFORMACIÓN SOBRE LA CONSERVACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN CASO DE OLA DE CALOR.Y una 3ª, muy interesante sobre el abordaje concreto de pacientes con...:
  • Trastornos mentales y/o uso de psicotropos.
  • Patología cardio-vascular.
  • Patología endocrina.
  • Patología nefro-urológica.
En definitiva un documento extraordinariamente útil en estas latitudes... con la que está cayendo y nos queda por venir.

Reitero mi feliz verano (¡poneros a la sombra!) para todos.

(Golpe de Calor por Mariano Antonelli 2009 del Blog: historietapatagonica.blogspot.com)
GENIAL. Gracias

miércoles, 14 de julio de 2010

Precauciones en Cirugía Menor

A estas alturas ya nadie niega que la cirugía menor es uno de los muchos campos de trabajo del Médico de Familia en Atención Primaria. Cada vez es mayor la formación, la dotación de los centros, la adecuada comunicación con los servicios de Anatomía Patológica y Dermatología de los hospitales. Contamos con excelentes docentes y libros que ya son clásicos como el "Arribas Blanco" ya por su 4ª edición. Las revistas de AP como FMC, AMF... han incluído vídeos muy didácticos sobre el tema. Incluso hay una web video-revista digital bastante interesante.

Hoy quiero dejar algunos aspectos prácticos sobre 3 precauciones elementales de la cirugía menor en nuestros Centros de Salud, y poner un sencillo ejemplo gráfico:

  1. Por mucha "confianza" que tengamos en nuestras habilidades y con el propio paciente, siempre, siempre, siempre... entregar, explicar, firmar y recoger el CONSENTIMIENTO INFORMADO.
  2. Asegurarse de que las lesiones que vamos a extirpar son benignas. En caso contrario en los basaliomas y epiteliomas (yo personalmente NO lo aconsejo en Atención Primaria) extirpar con bordes amplios que permita eliminar completamente la lesión, preservando la estética y la funcionalidad, y obviamente...
  3. Remitir SIEMPRE a Anatomía Patológica indicando la sospecha diagnóstica y estar atento a los resultados, para que caso de malignidad se haga el correspondiente estudio según la naturaleza de la lesión.
En nuestro caso, ya teníamos preparado al paciente, un varón de 76 años con unas lesiones excrecentes retroauriculares que en una primera consulta nos parecieron benignas: Queratosis Seborreicas. Sin embargo al ir a extirpar, comprobamos que bajo las aparentemente benignas queratosis, había piel inflamada, infiltrada...!!!. De manera que dimos paso atrás y remitimos a Dermatología de manera preferente:


A los 30 días el paciente acudió a nuestra consulta con un informe que decía: "Carcinoma Espinocelular, queratosis seborreicas. Exeresis con plastia retroauricular. Revisiones...". Personalmente creo que hicimos bien al no intervenirle en el Centro de Salud.

Os dejo un posible modelo de Consentimiento Informado que espero os sea útil.

Consentimiento Informado para Cirugía Menor en AP

lunes, 12 de julio de 2010

Reglas de Ottawa... y algo más sobre la RODILLA

Hace unos días varios blogs, entre ellos el docente el de nuestro amigo Enrique, de Plasencia hacían mención de la actualidad de las Reglas de Ottawa para el diagnóstico de las lesiones traumáticas de tobillo y la pregunta que se plantea... ¿Es preciso hacer una radiografía...?. Este asunto lo repasamos hace varios días en una guardia con una de nuestras R2 de MFyC.

A modo de breve sesión clínica, dejo un powerpoint, que espero que os sea útil, que incluye además las reglas para el tobillo (publicadas por Atención Primaria), para la rodilla (publicadas por JAMA) y unos breves apuntes de la exploración de la rodilla "traumática".

Reglas de OTTAWA

P.D. Como habréis observado el ritmo de entradas es más lento. Cosas del verano. No obstante ahí seguiremos.
Un abrazo para todos.

jueves, 8 de julio de 2010

Alerta Blogs: Enfermedades RARAS

Hoy os traigo 2 estupendas entradas de 2 de nuestros blogs "referente" y ambas dedicadas a un tema en el cual, cualquier ayuda bibliográfica es bienvenida: LAS ENFERMEDADES RARAS.
  1. Desde Castellón: http://rafalafena.wordpress.com/2010/07/05/enfermedades-raras-enfermedad-de-huntington/. En ella nuestra compañera Mª. José comenta un artículo del "british" (BMJ) sobre la enfermedad de Huntington.
  2. También desde la C. Valenciana, los farmacéuticos de Hemos Leído: http://www.hemosleido.es/?p=956. En esta entrada repasan lo que la Agencia Europea del Medicamento acaba de actualizar sobre 2 de estas enfermedades: La de Fabry y la de Gaucher. Además dejan un enlace con el documento: "Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud de 2009".
Por mi parte, os dejo el enlace con el Instituto Carlos III de Madrid, para seguir aprendiendo y consiguiendo información sobre este apasionante tema de la medicina:

Y además un documento que he dejado en scribd, antiguo, también del Instituto Carlos III, que no he encontrado en su web, pero que es fundamental para conocer estas Enfermedades Raras.

ENFERMEDADES RARAS (ISCIII)

Feliz Verano!!!

Yes, We Can! Contra el Cáncer (...en JAMA)

En el número del 23 de junio, la revista JAMA publica un artículo de opinión sobre los agentes ambientales en relación con el cáncer. Y lo hace a partir de un panel de expertos ("para el Presidente") que anualmente estudian este controvertido tema.

El propio articulista escribe: "La verdadera carga del cáncer inducido por el ambiente ha sido groseramente subestimada, advierte el "Panel del Presidente para el Cáncer" en su último informe anual. Pero otros dicen que el informe es demasiado sensacionalista y podría causar interferencias en investigadores y en el público para minimizar los factores que causan la mayoría de los cánceres".

El artículo de JAMA remite al citado informe que os dejo aquí vinculado:


Llama la atención sobre todo para los médicos la importancia de la protección radiológica y del exceso de radiaciones médicas (que realmente es lo único que está en nuestra mano para poder hacer algo): Exposure to Hazards from Medical Sources, en el capítulo 4.

Lectura de verano, para ver cómo piensan "los expertos". (¡Ah! y sin perder de vista que estos informes al margen de su rigurosidad científica, se usan a nivel político en los USA para ganar ó perder votaciones, subvenciones, etc. Vamos, que son vinculantes para los políticos.)


martes, 6 de julio de 2010

Respuesta Desafío MIR (16): 3 Neumonías 3

Hace unos días, después de ver el tórax de Marylin, dejábamos 3 radiografías, con una imagen común: Una condensación en el lóbulo superior derecho pulmonar. Y aunque no incluía inicialmente la clínica, ésta se sugirió en una respuesta tras la intervención de nuestro amigo Pedro de Alcázar.
Son sendas NEUMONÍAS, todas con excelente evolución tras antibioterapia y resolución radiológica posterior, pero con una imagen morfológica distinta:
  1. La primera es una condensación redonda bien delimitada, que si no es por la clínica haría sospechar otras entidades nosológicas.
  2. La segunda es una neumonía segmentaria, bien delimitada, de pequeño tamaño, en la cual la auscultación era normal y se llegó al diagnóstico por la fiebre, la tos mantenida y el dolor costal anterior.
  3. La tercera muestra la imagen típica pero no frecuente del broncograma aéreo.
Como siempre gracias por vuestro interés, participación y acierto.

Neumonías en LSD