miércoles, 31 de marzo de 2010

Respuesta Desafío MIR: Imágenes (5)


Gracias de nuevo a los que honráis este blog visitándolo y más aún comentando los casos. Casi todos habéis dado en el clavo ya que se trata de un EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO (E.F.M.)
Como bien decís (y comentan Antonio R. y María José) se trata de una lesión 2ª al consumo de AINE. No es en este caso una urticaria pues ésta es por definición evanescente y transitoria aunque pueda recidivar en pocos minutos tras desaparecer. Y tampoco es una vasculitis o una púrpura, pues en éstas hay extravasación y sangrado cutáneo con lo cual no pueden ser vitropresión +. Lo que es indudable es... QUE LOS AINEs PUEDEN ORIGINAR ÉSTOS 5... Y MÁS CUADROS DERMATOLÓGICOS.
Otro detalle a favor del E.F.M. es que se presenta en miembros inferiores y genitales externos.

DOC nos hace un planteamiento de caso clínico, que yo diría es superponible a éste. Como enfermedad aguda puede tener elevados los reactantes de fase aguda. Habría que ver las imágenes.
Hasta pronto.

viernes, 26 de marzo de 2010

Desafío MIR: Imagen (5)

Hola de nuevo a los aficionados a la dermatología 2.0. Presentamos un curioso caso de un paciente que acude a la consulta con unas lesiones como las que se muestran en las imágenes:

Se tratan de lesiones maculares poligonales, rojo violáceas, vitropresión + débilmente, no palpábles con tendencia a confluir. El paciente refiere que las ha notado al levantarse por la mañana, que tiene picor pero que es leve y sin embargo tiene dolor cuando se presiona las lesiones. Las lesiones aparecen en las piernas, glande y escroto.
Interrogado por antecedentes niega enfermedades sistémicas. Este varón de 47 años, llevaba varios días tomando naproxeno por su lumbalgia "crónica". Su mujer nos cuenta que hace 4 años tuvo un cuadro similar a éste, coincidiendo con otro lumbago. No hay alteraciones analíticas ni en sus constantes clínicas.
Se trata con anti H1 y corticoides orales. El cuadro persiste 2 semanas sin fluctuaciones y desaparece en 48 horas tras esas 2 semanas.

Ante este cuadro clínico lo más probable es que nos encontremos ante...:
  1. Urticaria aguda.
  2. Púrpura.
  3. Exantema fijo medicamentoso.
  4. Vasculitis.
  5. Eritema nodoso.
La respuesta en 4 ó 5 días. Feliz Semana Santa.

jueves, 25 de marzo de 2010

Lo novísimo en Diabetes (marzo 2010): Guía SIGN

Ya os hago enterados de que desde la bella y legendaria Escocia nos acaba de llegar la última, novísima Guía de Practica Clínica de Diabetes que ha sido realizada por la SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Es un documento "obligatorio" por cuanto su bibliografía recoge las últimas evidencias en esta nuestra enfermedad de cada día, tanto más frecuente cuanto la edad media de nuestros pacientes va aumentando.
Además permite seguir navegando sin ahogarse en ese mar de los antidiabéticos "nuevos" y sus indicaciones... y todo ello con niveles de evidencia y grados de recomendación.
Y aunque está en inglés tanto su versión extendida como la resumida permiten una lectura muy cómoda.

Guía completa:

Guía resumida:

martes, 23 de marzo de 2010

Resumen de las principales Alertas Medicamentosas


El último número del boletín INFAC recoge de manera muy didáctica y concisa el resumen de las principales Alertas Medicamentosas del año 2009:
http://www.osanet.euskadi.net/r85-20361/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/Infac_vol_18_2.pdf


1.-BISFOSFONATOS:
- riesgo de osteonecrosis maxilar

- riesgo de fractura por estrés atípica

- riesgo de fibrilación auricular

- estomatitis

2.-AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Y RIESGO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
3.-ESTATINAS

4.-PANCREATITIS ASOCIADA A SITAGLIPTINA Y EXENATIDA

5.-FINASTERIDA Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA EN HOMBRES

6.-INFORMACIÓN SOBRE FLUOXETINA EN EMBARAZO


Quizás para mi gusto falten referencias a las interacciones Clopidrogrel-IBP (para lo cual os recomiendo leer Hemos Leído... con un amplio dossier al respecto) así como la cada vez más necesaria, pero no por ello utilizada, reconversión a dosis óptimas terapéuticas de paracetamol ( y nos vamos dejando el de 1 gramo para ...todo) 500 ó 650 mg /dosis y así evitaremos hepatitis tóxicas (os vuelvo a recomendar Hemos Leído... así como Primum non nocere, que dedicaron varias entradas al tema).

Respuesta Desafío MIR: Imágenes (4) y ...ADENOPATÍAS

De nuevo gracias por vuestro interés al participar. Vamos con las respuestas:
  1. Se trata de una lesión de aspecto claramente MALIGNO, irregular en su contorno, espiculada o estrellada y con calcificaciones perilesionales. Se operó en 2 tiempos: Primero biopsia intraoperatoria que confirmo el Adenocarcinoma con posterior cuadrantectomía limitada. En un 2º tiempo (a las 2 semanas) vaciamiento ganglionar axilar, con sólo 2 ganglios afectados. La lesión por tanto, radiológicamente sería BI-RADS 5. La paciente fue sometida después a quimioterapia.
  2. La otra imagen es una... Calcificación ARTERIAL mamaria. Ya desde hace varios años se viene hablando como posible marcador de riesgo cardiovascular, aprovechando el gran numero de mamografías/año que se realizan sólo de screening. Os dejo la referencia de un artículo antiguo, de 2004 de Medicina Clínica en la que ya se establecía relación entre las calcificaciones y el control de la diabetes mellitus.
RECORDATORIO: No dejéis de explorar mamas (y también pulmón -Rx-) ante la presencia de adenopatías axilares.

ADDENDA:
1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: cefalea.

2. Ganglios posauriculares: a nivel de inserción del esternocleidomastoideo en apófisis mastoides por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y cuero cabelludo temporal. Síntomas: hipersensibilidad mastoidea.

3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan párpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.

4. Ganglios cervicales: grupos: a) G. submentonianos: bajo el mentón en línea media. Drenan labios inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla. b) G. submandibulares: debajo de la mandíbula cerca del arco de la misma. c) G. yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar hasta clavícula. Drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida. d) G. yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y músculos hioideos. e) G. yugulares inferiores: entre músculo omohioideo inferior y clavícula. Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y de la superficie del tórax. f) G. posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama.

5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades superiores, pared torácica y mamas.

6. Ganglios epitrocleares: a 3 cms del epicóndilo humeral, entre m. bíceps y tríceps. Drenan superficie cubital del antebrazo.

7. Ganglios inguinales: se dividen en: 7.1. ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Drenan linfa de genitales externos y zona superficial de miembros inferiores. 7.2. Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasos sanguíneos. Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja conducto anal.

8. Ganglios poplíteos: parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y venas y ayudan a recoger linfa de las piernas y pies.

lunes, 22 de marzo de 2010

Cáncer en JAMA (EE.UU 2010: Año 0 de la Reforma Sanitaria)

A buen seguro que la reforma sanitaria aprobada hoy por el Congreso en los USA acarreará un buen río de tinta y artículos. No estaría de más plantear en España la... contra-reforma (al menos de la Atención Primaria).

Pues bien, casualmente mientras buscaba información sobre un tema clínico, me topo con que la prestigiosa JAMA (de los USA) dedica su último número monográfico al CÁNCER (Vol. 303 N º 11, pp. 1011-1108, 17 de marzo 2010)


Artículos clínicos y también de opinión que inciden en los costes, las disparidades en el tratamiento, incluso el sufrimiento de los pacientes con testimonios de médicos que los tratan.

Merece la pena sumergirse en sus páginas... pues al margen de lo eminentemente clínico es un tema que concita opiniones muy dispares, máxime en un pais en el que los costes sanitarios y la relación con las entidades gestoras y proveedoras de salud determinan la calidad y la cantidad de la asistencia sanitaria a sus habitantes.

"Despite the declaration of the "war on cancer" nearly 40 years ago, efforts of dedicated physicians and other clinicians who provide care for patients with cancer, billions of dollars in funding for cancer research, and increased public attention and interest in early cancer detection, cancer remains a leading cause of death worldwide, accounting for nearly 7 million deaths annually. In the United States, cancer is the second leading cause of death, and in 2009, accounted for an estimated 270 000 deaths among US women and 293 000 deaths among US men. For many patients and their families, cancer is perhaps the most feared diagnosis they can receive, not only because of concerns about cancer-related mortality, but because cancer and its treatment are associated with significant morbidity, often taking a devastating toll on physical functioning, quality of life, and emotional . . ."

Estadística (excelente presentación)


Bloggeando (o sea navegando de blog en blog) se descubren auténticas joyas que como es el caso, su autor permite que la usemos: "Estadística con sentido clínico" de Javier Padilla Bernáldez, un R2 de MFyC, que la incluye en su muy interesante blog: http://medicocritico.blogspot.com/

Os animo a que la leáis detenidamente. Tiene a mi entender 3 valores: Una acertada visión de la estadística (para que sea vista como algo más que esa "piedra" del camino que hay que reestudiar cada vez que tenemos una oposición o para el MIR), una oportuna valoración como herramienta para la clínica y una estupenda "puesta en escena" con un powerpoint que merece mucho la pena.

A disfrutarla y gracias a su autor por su trabajo.


Estadística Con Sentido Clinico

domingo, 21 de marzo de 2010

Clasificación BI-RADS de Patología Mamaria

El sistema BI-RADS es el principal de clasificación RADIOLÓGICA de la patología mamaria. Mediante él nos entendemos con los radiólogos en los cribados de patología de la mama y tomamos las decisiones clínicas.
Os dejo un documento del Instituto Universitario Dexeus que recoge resumida pero de manera muy didáctica qué nos podemos encontrar en la exploración radiológica de la mama.


También os dejo la dirección web del programa de detección precoz del cáncer de mama en Castilla-La Mancha:
http://www.jccm.es/cs/Satellite/index/programa1212675851207pl/1193043149153.html

Y el documento-algoritmo que en ella se incluye:


sábado, 20 de marzo de 2010

Desafío MIR: Imagen (4)

Buenos días, os dejo esta mañana un caso clínico con imagen de hace unos meses en nuestra consulta:
Mujer de 71 años de edad. Antecedentes personales: Anticoagulada con Sintrom desde hace 4 años por fibrilación auricular. Toma amiodarona. HTA bien controlada con ARA II con diurético. Apendicectomía en la niñez. Histerectomía con 47 años por "sangrado abundante". Colecistectomía a los 52 años.
Acude a la consulta por "bulto" axilar derecho que nota desde hace varios días. No otra semiología.
Exploración: Tumoración escasamente dolorosa y móvil en hueco axilar de aprox. 2 x 2 cm. de consistencia dura. Se explora mama homolateral y se palpa nódulo en cuadrante infero-externo de aprox. 1 x 1 cm. indoloro y duro.
Interrogada "ad hoc" la paciente refiere tener "muchas" mamografías realizadas por el programa regional de detección precoz, hasta los 66 años... y que todas fueron "normales".
Se solicita mamografía con carácter preferente y en 8 días tenemos esta imágen:

A la vista de la mamografía, que conclusión podemos establecer:
  1. Es una mama "benigna" sin necesidad de más pruebas.
  2. Es una mastitis abscesificada y de ahí la posible adenopatía axilar.
  3. Es una típica mama fibro-quística postmenopáusica.
  4. Es a priori una mama tumoral con alta sospecha de malignidad.
  5. Faltan datos. Se debe solicitar ecografía mamaria.
Para ayudar al diagnóstico, mañana os dejo un interesante artículo sobre la clasificación BI-RADS.

Y ya que estamos... ¿hay algo más que os llame la atención en este caso-imagen?

viernes, 19 de marzo de 2010

Sesión Clínica -doble- sobre VACUNAS

Ayer tuvimos en nuetro EAP la sesión clínica del jueves. Doble sesión clínica sobre Vacunas a cargo de las responsables de la Pediatría de nuestro Centro de Salud: Belén García Andrés y Concha Carrillo Palomo.
Como veréis la sesión es un excelente "tratado" teórico-práctico sobre vacunas, completamente actualizado, que incluye novedades como legislación, dudas resueltas, nuevas vacunas, aspectos prácticos... Imperdonable perdérsela.
Gracias a las dos.



miércoles, 17 de marzo de 2010

Programa DPC Cérvix (2)

Ayer veíamos la presentación de Victoria sobre el DPC de Cérvix. Hoy para completar el tema, dejo el Programa oficial del SESCAM (para ajenos: Servicio de Salud de Castilla-La Mancha) para el Diagnóstico Precoz del Cáncer de Cérvix.
Programa que es el actual para el abordaje de esta patología.

Muchos de vosotros me lo habéis solicitado y en otras entradas dejaremos más Programas.

martes, 16 de marzo de 2010

Sesión Clínica sobre la Prevención del Cáncer de Cérvix

Volvemos hoy a las Sesiones Clínicas de los residentes de MFyC. Esta vez a cargo de Victoria Rodríguez Castro, actual R2 que pasó por nuestro EAP en verano de 2009. Su 4º año lo realizará en el Centro de Salud III de Ciudad Real, en el cual presentó esta sesión.
Muy completa y práctica para nuestra práctica diaria.

Respuesta Desafío MIR Imágenes (3)

Hola a los dermato-web-ólogos que habéis seguido el caso de nuestra paciente con esa enfermedad dermatológica eritemato-vesículo-costrosa.

La respuesta es... ERITEMA POLIMORFO ó MULTIFORME.

Entidad de etiología desconocida, en nuestro caso en probable relación con el virus VHS-1 como desencadenante y el embarazo como predisponente.

La biopsia concordaba anatomopatológicamente con este cuadro.

La evolución fue totalmente satisfactoria, la paciente quedó asintomática 4 semanas después y tuvo a término una preciosa criatura.

lunes, 15 de marzo de 2010

Un repaso a nuestro blog-roll: Blogs Docentes

De vez en cuando os llamaré la atención sobre los blogs y otras páginas que hemos vinculado a nuestro "Residentes en Piedrabuena". Y comenzamos con aquellos que nos preceden en el tiempo y en experiencia, con una gran calidad en sus formatos y entradas, los blogs docentes con ánimo de estimular a los residentes de MFyC.

Por ahora llevamos los siguientes (hay otros muchos sobre MIR... pero he preferido citar "sólo" los "científicos", dejando para vuestra navegación particular los de opinión, experiencias o vivencias -por cierto muchos de ellos deliciosos de leer-):
  1. New Camas Journal Of Medicine: De Sevilla. Fue el primero que llegó a mi portátil 2.0 y el que me metió el gusanillo. (Además son paisanos míos del sur).
  2. Docencia Calvià: De Mallorca.
  3. Docencia en Plasencia: De Plasencia, claro.
  4. Docencia Rafalafena: De Castellón.
Mi recomendación, que los leáis a diario pues tutores, técnicos de salud y residentes comparten en ellos su trabajo y su ciencia.

Espero ir sumando más blogs docentes al nuestro y serán bien recibidas vuestras sugerencias.

Valoración del riesgo de Suicidio

(Pinchad sobre lo subrayado para acceder directamente a la entreda de Antonio R. o bien meted en el navegador:)
http://aplamancha.blogspot.com/2010/03/valorando-el-riesgo-suicida.html

Para recordar de manera bastante eficaz el riesgo suicida hay un acrónimo que se recoge entre otros sitios en Fisterrae: SAD PERSONS (personas tristes), muy útil para la consulta y las guardias:

"La escala SAD PERSONS incluye determinados indicadores de riesgo. Se puntúa su ausencia o su presencia y la puntuación total nos ayuda a tomar la decisión sobre la necesidad de ingreso hospitalario.

  • S: Sexo masculino
  • A: Edad (age) menor de 20 ó mayor de 45 años
  • D: Depresión
  • P: Tentativa suicida previa
  • E: Abuso alcohol (etanol)
  • R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos)
  • S: Carencia de soporte social
  • O: Plan organizado de suicidio
  • N: No pareja o cónyuge
  • S: Enfermedad somática

Puntuación: Cada ítem puntúa 1 si está presente y 0 si está ausente.

0-2: alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.

3-4: seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso.

5-6: recomendado ingreso sobre todo si ausencia de soporte social.

7-10: ingreso obligado incluso en contra se su voluntad.

En cualquier caso, ante una situación de duda es aconsejable una evaluación psiquiátrica centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duración y persistencia de la ideación suicida".

Ojalá que no nos encontremos en situaciones clínicas como ésta, pero por si acaso hay que estar completamente preparado y alerta.

domingo, 14 de marzo de 2010

Guía de Práctica Clínica sobre el Cáncer Colorrectal


Acaba de publicarse un documento de indudable valor para el MFyC: La actualización 2009 de la Guía de Práctica Clínica sobre el Cáncer Colorrectal.
Os dejo el enlace para poder descargarla:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_11_colorrectal_%282009%29.pdf

ECG: 2 buenos recursos.

Todos tenemos en casa y en la consulta varios manuales, tratados, prontuarios de ECG y siempre nos parecen pocos, tal es la necesidad de seguridad que tenemos de su conocimiento, ya sea en consulta, tanto más en las guardias.
Hoy os dejo a mi entender 2 buenas herramientas para manejarse en el oleaje del electro.
La primera es una "chuleta" que llegó hace muchos años a mis manos y que vale como recordatorio y enfoque inicial (lo he escaneado, se puede imprimir y llevar en las guardias).
El segundo es un documento en "pdf" de José Ramón Aguilar. Joserra fue a mediados de los 90 adjunto de Urgencias del hospital de Ciudad Real. Fue pionero en las webs médicas y tiene una página, incluída en nuestros enlaces, excelente:


En ella se incluyen estos apuntes sobre ECG: (os aconsejo "bucear" en su página pues hay estupendos apuntes, artículos, imágenes...)

Ideal para los que lleváis PDA, Palm...

sábado, 13 de marzo de 2010

Desafío MIR: Imágenes (3)

Hola a todos. En esta ocasión vamos con un poco de Dermatología:
Viene a la consulta una paciente de 27 años, embarazada de 14 semanas, sin antecedentes de interés. Hace 4 días fue valorada por una lesión en el labio inferior que se diagnosticó como herpes simple labial.
Ahora acude (muy asustada) porque le han brotado unas lesiones en ambos antebrazos, piel del tórax -submamaria derecha- y ambas rodillas, tal como las que se ven en la imagen (piel de un codo): Lesiones eritematosas, con borde engrosado que circunscriben vesículas, con algunas costras. En la imagen se ven tres de estas lesiones. No producen picor, ni dolor, sólo ligera hipoestesia.Se tranquiliza a la paciente y tras consulta telefónica con el Sº. de Dermatología de nuestro Hospital, es vista al día siguiente por el citado especialista hospitalario. En dicha consulta se toma biopsia y no se indica tratamiento farmacológico.
A los 7 días, las lesiones evolucionadas están en este estado (en este caso de la rodilla):
A la vista de las imágenes y con los datos clínicos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
  1. Erupción herpética diseminada 2ª a su VHS-1 labial.
  2. Herpes Zóster polimetamérico.
  3. Eritema polimorfo.
  4. Herpes Gestationis.
  5. Impétigo bacteriano.
En varios días... la solución.

Respuesta Desafío MIR: caso (2)

Respondemos a los 2 interrogantes de nuestro caso clínico.
  1. En el primer ítem, la pregunta iba encaminada a destacar la presencia de ateroma carotídeo. Por tanto la respuesta más plausible es la que sugiere hacer una ecografía doppler de los TSA que mida la placa y la obstrucción carotídea.
  2. En cuanto a la segunda pregunta hay que aclarar que nos encontramos ante una paciente diabética, hipertensa (ambas bien controladas) y con enfermedad vascular cerebral (al menos así lo indica la neuroimagen). Por tanto estaríamos en un supuesto de prevención 2ª que nos obligaría a antiagregar a esta paciente con AAS. Es más, dado que la paciente se estudió por mareos y a la vista de la RMN... ¿podríamos encontrarnos ante AIT de repetición? Los datos que tenemos no nos permiten afirmarlo, pero... Creo que la paciente debe seguir su estudio. Pero si considerásemos que la paciente no ha tenido ECV establecida, pues nos faltan esos datos clínicos, también creo que habría que antiagregarla pues se trata de una diabética... con un factor de riesgo añadido como es la HTA.
Evidentemente es un caso para la discusión clínica. Si véis los dos documentos sobre el riesgo CV de la entrada pasada, el uso de AAS en diabéticos tipo II, antes incuestionable comienza a ponerse en entredicho. Os recomiendo además del artículo excelente del BIT de Navarra referido, este otro del BMJ: http://www.bmj.com/cgi/reprint/339/nov06_1/b4531
La conclusión es que a la vista de los resultados obtenidos, los autores no recomiendan el uso rutinario de AAS en la prevención primaria de episodios cardiovasculares en pacientes diabéticos.
No obstante la ADA -de los USA- sigue recomendando el uso de AAS en prevención primaria de los pacientes con DM tipo II.

Gracias por vuestras valiosas aportaciones.

jueves, 11 de marzo de 2010

Sesión Clínica sobre Anemias

Excelente sesión clínica la de hoy del Centro de Salud de Piedrabuena a cargo de Ana Isabel Ortiz Moraga, médico de familia de nuestro EAP.
Muy de agradecer el repaso fisiopatologíco, las nuevas evidencias y la terapéutica. Imprescindible para el día a día, la tabla comparativa de las formulaciones comerciales, con la cantidad de hierro-elemento en cada una de ellas.
Gracias Ana.

miércoles, 10 de marzo de 2010

Desafío MIR: Caso Clínico (2)

Paciente de 57 años, desplazada de otra comunidad autónoma, que acude a consulta con informe de alta de Medicina Interna, de su hospital de referencia, de la semana anterior. La paciente presenta como antecedentes: Hipotiroidismo en tratamiento con 100mcg de L-tiroxina, diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, HTA en tratamiento con indapamida 2.5 mg/día. Fue ingresada por "mareos".
El diagnóstico al alta es de "Mareo inespecífico". Las analíticas y ECG realizados fueron normales. La Rx de tórax aparece informada como normal. Las constantes dentro de los límites normales. Se realizó una RMN en la que se refiere "múltiples pequeñas áreas hipocaptantes sugerentes de isquemia cerebral crónica". Una ecocardiografía revela "estenosis mitral trivial". La ecografía tiroidea se informa como"tiroides aumentado de manera difusa y homogénea, sin nodulos. Ateroma en carótida interna derecha". Se pautó tratamiento con trimetazidina. Se recomendó revisión en 1 mes.

A la vista del informe de alta, interrogada sobre qué otras pruebas diagnósticas previas tiene realizadas y qué otros medicamentos toma, en ambos casos la respuesta es negativa.

En esta situación se plantean 2 cuestiones:

PREGUNTA 1: ¿Se debería solicitar alguna otra prueba diagnóstica complementaria a la paciente?:

  1. Un TAC cerebral con contraste.

  2. Un ecocardiograma transesofágico.

  3. Un ecodoppler de troncos supraaórticos.
  4. Una gammagrafía tiroidea.

  5. No, la paciente está correctamente estudiada.
PREGUNTA 2: ¿Sería conveniente añadir algún otro medicamento a la paciente?:

  1. Una asociación calcioantagonista + IECA ó ARA II.

  2. Ácido acetilsalicílico.

  3. Un beta bloqueante cardioselectivo.

  4. Digoxina.

  5. Una estatina.
Como siempre, en unos días las respuestas.

martes, 9 de marzo de 2010

Documentos sobre riesgo CV y "prevención en general"

Durante las rotaciones de los residentes de MFyC por el hospital, el contacto con las materias objeto de la especialidad puede hacer focal la visión sobre un determinado aspecto de las patologías. Por ejemplo un paciente con riesgo cardiovascular elevado, un paciente con síndrome metabólico o con muchos factores de riesgo, puede ser visto por el residente... en urgencias como consecuencia de un cuadro agudo; en neurología para una prueba diagnóstica; en cardiología por una alteración electrocardiográfica; en una unidad de lípidos por una dislipemia familiar; en nefrología por una proteinuria, etc.

La valoración en cada uno de los casos será sin duda excelente... pero parcelada. La misión y la visión del especialista de MFyC será siempre integradora.

En esta línea están los documentos que dejamos hoy para estudio... en relación con el paciente con riesgo cardiovascular.

El primero, de 2008 con traducción en 2009 y por tanto vigente, del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) sobre las Guías Europeas (Se puede consultar su web pinchando sobre el texto subrayado).

El segundo, una pequeña joya docente, sobre cómo se hace una revisión sistemática y una lectura crítica de literatura científica, tomado del BIT de Navarra también de 2009, sobre la prevención cardiovascular y la de la osteoporosis. Muy clarificador. El título lo dice casi todo...

Creo que ambos deben formar parte del "articulario" básico del MFyC.


Respuesta Desafío MIR (2)

Hace varios días átendíamos a una paciente con una caída tras la cual sufrió una fractura de la extremidad superior del húmero. Como bien habéis dicho muchos de vosotros, la complicación que sufrió la paciente fue una AFECTACIÓN DEL NERVIO RADIAL, a consecuencia de la cual quedó la MANO PÉNDULA.
Habremos de ser especialmente finos cada vez que exploremos a un paciente con fracturas, en las posibles lesiones neurovasculares locales ... y DISTALES.
En este caso aunque no es muy frecuente, se lesionó el nervio radial, pero hay que explorar la movilidad, sensibilidad y los pulsos, por la posible lesión del paquete axilar.
Las lesiones de los nervios o Grados de Seddon, se dividen en neuropraxia (pérdida de la conducción), axonotnesis (pérdida de la continuidad axonal; pérdida de la continuidad endoneural y axonal; y pérdida de la continuidad perineural con disrupción fascicular... respectivamente según su gravedad) y neurotmesis (pérdida de la continuidad del epineuro).
La paciente sufrió una NEUROPRAXIA (reversible) del nervio radial.
Gracias por vuestra participación.

lunes, 8 de marzo de 2010

Sesión Clínica: Tabaquismo en Atención Primaria

Tras ver y estudiar al "Paciente Postinfartado", qué mejor que... acompañarle en el abandono tabáquico que tanto ha podido influir en su infarto.
José Manuel Bonilla Garcia, R3 de MFyC, avezado médico 2.0, nos dejó esta sesión clínica durante su paso por nuestro EAP de Piedrabuena.
Merece la pena por su rigor. Muy completa.

sábado, 6 de marzo de 2010

Seguimiento del Paciente Postinfartado

En el día de ayer tuvimos una bonita experiencia: Residentes de MFyC de varios años y de los Centros de Salud de Ciudad Real (con amplia experiencia docente y tutores de calidad contrastada, buenos compañeros) se reunieron para un "meeting" de sesiones clínicas. Se expusieron varias sesiones clínicas que dieron lugar a un debate animado y con gran fundamento clínico.
Destacaron la de nuestra compañera Micol, que realiza su MIR en Córdoba, y hace un rotatorio en Ciudad Real, sobre un muy interesante caso clínico de "escoliosis y dolor de espalda" (esperamos subirla en los próximos días) y otra sobre "la sospecha de abusos a menores" de Mª. Prado que ya aparece en nuestro blog en días previos.
Luego departimos sobre la cada vez más nombrada Medicina 2.0 y repasamos cómo está la blogosfera sanitaria y la enorme fuente de información que supone para el médico de familia.
Pienso que fue una reunión muy provechosa, con mucho interés por parte de todos los asistentes a los que agradezco su presencia y colaboración.
Dejo en nuestro blog una sesión que no pudo exponerse por falta de tiempo sobre el Seguimiento del Paciente Postinfartado de Mª. Prado Pérez Mena (mención especial al apartado de "rehabilitación cardiaca", por lo que supone de papel fundamental del MFyC) y en días sucesivos otras de igual calidad de Victoria Rodríguez y otros compañeros de Residencia.

P.D. NOBLEZA OBLIGA: Mi agradecimiento a Enrique y César de la Unidad Docente por el "soporte organizativo" y a Julia, Javi y Pedro por el informático. A Juanjo por su apoyo en los momentos de apuro.

jueves, 4 de marzo de 2010

Expectativas de una Médico

Ayer por la mañana vino a nuestro Centro de Salud una joven médico con su MIR recién aprobado... y con buena nota. Nota suficiente para elegir especialidad aquí en su tierra, en Ciudad Real. Vino para hablar con los médicos residentes de nuestro centro. Ayer eran dos, un R3 y una R2. Charlaron a la hora del café y se marchó después. Quería conocer de primera mano las impresiones de los MIR de familia. Estaba encantada y su cara expresaba la felicidad del deber cumplido.
No sé qué opción elegirá, quizás se decante por una especialidad hospitalaria, o quizás por nuestra especialidad.
Sea como sea, mucha suerte!!!
Sólo quiero comentar que quizás no sea la nuestra la especialidad más cómoda, que la burocracia en la consulta nos desborda, que las quejas-peticiones más lógicas (nº limitado de pacientes en consulta diaria, petitorio de pruebas diagnósticas, receta electrónica, sustituciones en tiempo y forma, etc´s varios... en varios ámbitos) no son atendidas o tardan en serlo por las administraciones... y que habrá que seguir en el intento continuo de mejorar... PERO a pesar de todo ello, sigue siendo una preciosa oportunidad de desarrollar la vocación de estar cerca de los pacientes, obviamente de su enfermedad, de sus familias, sus cuitas personales, psicológicas... y a la vez dar la suficiente calidad humana y científica como para que nos vayamos a casa todos los días... cansados pero con la conciencia muy tranquila.

Lo veo todos los días en mis compañeros.

Sesión clínica: Fiebre en paciente VIH: Leishmaniasis

Victoria Rodríguez Castro ha realizado su rotatorio de R2 de MFyC por nuestro EAP de Piedrabuena. Previamente durante su estancia en Medicina Interna del Hospital General de Ciudad Real, presentó esta estupenda sesión sobre una enfermedad que no debemos olvidar en el contexto de la fiebre prolongada.

Sesión clínica: Neumomediastino

En el hermano Centro de Salud de Porzuna se viene impartiendo docencia de la buena desde hace muchos años. Desde allí Francisco Javier Saldívar Alarcón, R1 de MFyC, nos manda esta sesión clínica a propósito... de un caso de Neumomediastino.
Excelente. Gracias.

Respuestas al Caso (1) e Imagen (1)

En el caso nº1 la respuesta correcta es el Síndrome Serotoninérgico, inducido por la toma concomitante de sertralina (ISRS) y el tramadol. En la respuesta que da Antonio R. en dicha entrada, se amplía la información. La paciente mejoró en 24 horas, tras la retirada del tramadol. ¡¡¡OJO CON LAS INTERACCIONES!!!

En la imagen nº1, Antonio R. también ofrece la respuesta correcta, tratándose de tofos de urato en paciente con gota crónica, al que el traumatólogo ofreció operar para liberar las articulaciones, pero el paciente rechazó.

miércoles, 3 de marzo de 2010

Desafío MIR: Imagen (2)

La paciente cuya radiografía mostramos a continuación, tuvo una caída con el resultado que muestra la imagen.
A las pocas horas de producirse la fractura, comenzó con un cuadro clínico consistente en parálisis fláccida de la muñeca y parestesias en dorso de mano.
Fue valorada por el Sº. de Neurología que tras realizar estudio electrofisiológico confirmó la sospecha diagnóstica de una complicación (rara, pero descrita en los tratados de Traumatología).
La paciente fue derivada al Sº. de Rehabilitación: A las 8 semanas comenzó una recuperación funcional quedando asintomática. Viendo la radiografía y con los datos clínicos que se han dado, lo más probable es que la paciente sufriera una lesión...:

  1. En el nervio cubital.

  2. En el nervio mediano.

  3. En el nervio radial.

  4. En el nervio circunflejo.

  5. La lesión no es nerviosa sino vascular.
La respuesta y una somera explicación, en una semana. Es fácil...

martes, 2 de marzo de 2010

Sesión Clínica sobre la Miastenia Gravis

La Médico residente Soraya Herrera Jiménez (R2 de MFyC) nos deja su presentación realizada en sesión hospitalaria sobre la Miastenia Gravis. Exhaustiva y bien realizada es fundamental para conocer a fondo la enfermedad.
Especial mención al apartado de los fármacos (muy comunes, de uso diario) formalmente contraindicados en los enfermos afectados por este cuadro.

Documentos clínicos de excelente calidad

Desde la página web de SEMERGEN, se accede a una serie de documentos clínicos y presentaciones de diapositivas, muy recomendables para descargar de manera gratuíta. Son documentos elaborados desde la práctica clínica por médicos de familia, sobre temas troncales (HTA, DM, osteoarticular, ...) o bien específicos (climaterio, dolor, salud sexual, ...).
Ideales para iniciar el estudio de los citados temas, válidos para la consulta diaria en la consulta.
La dirección es: