jueves, 30 de junio de 2011

Respuesta Desafío MIR (42): Insuficiencia Cardiaca


Veamos de nuevo la radiografía en posición PA del tórax de nuestro paciente:


Hay al menos 2 signos que podemos valorar:
1.- Imagen en borde costal externo derecho.
2.- "Pinzamiento" de seno costodiafragmático izquierdo.

La respuesta sobre este paciente la da su evolución clínica tras su ingreso desde el Sº de Urgencias, siendo tratado con diuréticos i.v., desapareciendo ambos signos previos con lo cual podemos hablar de resolución de trasudados en relación a insuficiencia cardiaca, provocada sin duda por un cor pulmonale crónico en el seno de un paciente con un EPOC de larga evolución.
RX paciente tras tratamiento diurético
Decir que se realizó TAC durante su ingreso para descartar presencia de bronquiectasias por su expectoración mantenida y que sobre las imágenes de las radiografías, ambas en fase de resolución sólo se mencionaba "líquido pleural en escasa cantidad".

Hay dos conceptos radiológicos que bien pudieran usarse en este caso:
  • Signo de la embarazada.
  • Tumor evanescente o fantasma.
Para aclarar convenientemente éstos y otros conceptos y de paso repasar la radiología torácica os dejo un muy completo e interesante documento de la Revista El Médico:


En él se dice en el apartado del Derrame Pleural: ...Derrame pleural loculado o encapsulado: se denomina así a las colecciones pleurales que no son libres ya que existen adherencias en alguna parte del espacio pleural. Las causas más frecuentes son los exudados, el empiema y la presencia de hemotórax.

La loculación pleural puede darse en la periferia o en las cisuras. En este último caso, el líquido se presenta como una imagen biconvexa, fusiforme, con al menos uno de los dos extremos afilados, de densidad homogénea y en relación con las cisuras. Si la loculación se produce en la cisura menor se observa en las dos proyecciones; si el líquido se locula en la cisura mayor de cualquiera de los pulmones se verá mejor con el aspecto descrito en la proyección lateral y aparece como un incremento de densidad mal definido en la proyección posteroanterior, que puede simular una lesión pulmonar. La imagen desaparece poco a poco cuando se resuelve la causa que han originado el acúmulo de líquido:

Esto sucede en algunos casos de fallo cardiaco. Por ello se denomina tumor fantasma o evanescente.

Cuando la loculación se produce en la periferia pulmonar aparecen como incremento de densidad, homogéneas, contigua a la pared torácica y de bordes convexos y nítidos (signo de la embarazada). Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples y las causas pueden ser variadas (líquido, infección, tumor, etc). Como puede localizarse en cualquier lugar de la convexidad pleural se ven con mayor nitidez y con las características descritas en sólo una de las dos proyecciones radiológicas...


Gracias como siempre a todos por participar y enhorabuena por vuestras respuestas.

PD.: Gracias a Victoria, excelente Residente (que lo fue en Piedrabuena), ahora en Ciudad Real III, por su ayuda en este caso. 

martes, 28 de junio de 2011

Información Farmacoterapéutica (por Ernesto Barrera)

"Decíamos ayer..." en nuestro curso-taller sobre lo 2.0 aplicado a la medicina, que Google, es algo más que Google (buscador clásico), permitiendo crear páginas web propias (Google Sites) y buscadores "personalizados".
Hoy os traigo un excelente ejemplo, ya desarrollado, por un compañero médico de familia, que de manera altruista nos brinda ésta y otras heramientas: Ernesto Barrera, siempre con el ánimo de que la información sobre medicamentos sea lo más extensa e independiente posible para así poder sacar conclusiones prácticas en su manejo.


En su "portada" define su contenido:



Busca principalmente en:
  • Páginas dedicadas a la información farmacoterapéutica de los diferentes sistemas de salud de España. 
  • Páginas del Ministerio de Sanidad y Consumo, Agencia Española del Medicamento, EMEA y FDA (para fichas técnicas). 
  • Otras páginas con información de calidad sobre fármacos.
  Como se usa:
  • Introduce el fármaco (marca o principio activo) o patología que deseas buscar.
  • Se pueden filtrar las búsquedas pulsando sobre las etiquetas que aparecen junto a los resultados.
  • Para buscar en FDA o la DDD, introduce principio activo en ingles o Denominación Común Internacional (DCI)

Que os sea provechosa.

lunes, 27 de junio de 2011

Desafío MIR (42): Un tórax con una de las "P": ¿Piel, Pared, Pleura, Pulmón, (arteria) Pulmonar?

Tras una ligera desconexión bloggera vacacional, hete aquí de nuevo, además con uno de nuestros "casillos", para recordar la semiología de algunos procesos clínicos.
Hoy tenemos una radiografía de tórax con una curiosa imagen, que sin lugar a dudas va a afectar a uno de los órganos que comienzan por la mencionada "P".
Veamos una somera descripción del caso:

"Paciente varón, ya superados los 80 años que fue gran fumador y que ahora presenta el consiguiente EPOC, que trata habitualmente con inhaladores de broncodilatadores. Hace unos 10 años fue intervenido de triple by-pass coronario por un infarto de miocardio, estable en la actualidad con ácido acetilsalicílico, un IECA a dosis bajas, un calcioantagonista y una estatina.
Durante el pasado invierno, presentó un episodio de disnea de pequeños esfuerzos, aumento de la expectoración, febrícula, disminución de su murmullo vesicular y crepitantes en bases, que fue tratado con una amoxicilina con ácido clavulánico y reajuste de su tratamiento inhalado. Ante la persistencia del cuadro y su posterior empeoramiento, se pautó una quinolona y corticoides orales. Sin embargo el paciente no mejoró: En una visita en su domicilio, se constató disnea de reposo, sin fiebre y la siguiente exploración: Disminución global de su murmullo vesicular, una saturación del 82% (previas, en torno a 90%), la TA era de 100/60 (previas, con el tratamiento mencionado de 135/75), rítmico a 100 lpm, un ligero soplo aórtico eyectivo. No había edemas.
El estado general aconsejó remitir para realizar radiografía de tórax y valorar su ingreso".
Su radiografía de ingreso fue la siguiente:


Al alta, su radiografía fue la que sigue:

A la vista del citado cuadro nos planteamos...
A.- ¿Dónde se localiza la lesión radiológica de nuestro paciente?
  1. Piel y partes blandas.
  2. Pared costal.
  3. Pleura.
  4. Parénquima Pulmonar.
  5. Vasos Pulmonares.

B.- Por tanto, de los siguientes diagnósticos ¿el más probable es...?
  1. Lipoma Subcutáneo.
  2. Sarcoma Costal.
  3. Derrame Pleural.
  4. Tumor vs. Infección (neumonía) Pulmonar.
  5. Tromboembolismo Pulmonar.
Las respuestas derivadas del proceso final del paciente, el próximo jueves. Adiós y gracias.

viernes, 17 de junio de 2011

Aspectos Éticos de la Docencia MIR

En primer lugar, esperar que los compañeros bloggeros que han acudido al 2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria, disfruten de unas jornadas estupendas de intercambio de ideas y de amistad. Personalmente me hubiera gustado ir, pues fue la anterior una gratísima experiencia, aunque quizás no se produzca con la frescura  del año pasado. Lo que echo de menos al no ir es perderme los encuentros personales con tanta gente como ya ocurriera en 2010. Lo seguiré en algunos momentos por su streaming, y seguro que twitter, facebook y la propia web dejan muchas buenas presentaciones.
Amigos "docentes" que acudáis, no dejéis de informar... GRACIAS !!!



Dicho lo cual y como el verano ya está aquí, hoy viernes, víspera de fin de semana (además) una lectura reflexiva para ir dando cuenta de ella entre piscina y "tintodeverano" (con moderación, claro).

A través del SESCAM y en concreto la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real, tenemos acceso a la Revista AMF. En su último número se inserta el artículo al que me quiero referir: 

Mediante 6 "casos" se muestran distintos conflictos que pueden surgir en el día a día y cómo intentar abordarlos:

Caso 1. Residente incapaz para el trabajo clínico
Caso 2. Estudiante que vulnera la confidencialidad
Caso 3. El residente asume plenamente la consulta
Caso 4. La enfermera no acepta órdenes del residente
Caso 5. El residente, a petición del paciente, desplaza al tutor
Caso 6. Residente valorada como poco competente ante una paciente

Os recomiendo mucho su lectura, además por el abordaje ameno y "profesional" que se plantea.
Una llamada de atención a MIR y tutores (no todo está hecho, por serlo y las personas, con su personalidad, carácter y condicionantes pueden provocar situaciones no del todo apetecibles).



Buen fin se semana!!!

jueves, 16 de junio de 2011

Curso Medicina 2.0: Presentación "Agregadores y RSS"

Última (por ahora) presentación de nuestro recién acabado curso-taller sobre 2.0 y algunas aplicaciones prácticas que pueden ayudarnos a aclararnos entre tantísimas webs, blogs, revistas digitales, etc.

Como ya mencioné en las entradas previas, esta presentación es deudora de una previa, algo mejorada.
Espero que os siga siendo útil.

martes, 14 de junio de 2011

Yo también hablo del BIT del Dolor Neuropático

Modo de empleo de esta entrada:



...Y memorizar el decálogo que plantea Carlos: 

"1.- El dolor neuropático está causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Es, por tanto, una afección neurológica que aparece como consecuencia de alteraciones del sistema nervioso periférico como central.
2.- Su etiología es muy variada (tabla 2): compresión/atrapamiento (túnel carpiano), traumatismos (amputaciones), infecciones (herpes zóster), alteraciones metabólicas (diabetes), enfermedades vasculares (ictus) o fármacos (cisplatino, fenitoína, isoniacida…), entre otras, son las causas más frecuentes.
3.- Los tipos de dolor neuropático más frecuente (tabla 5) son la neuropatía diabética, la postherpética y la neuralgia del trigémino.
4.- El tratamiento de elección en la neuralgia del trigémino es carbamazepina, fármaco de farmacocinética compleja y reacciones adversas graves. Como alternativa tenemos oxcarbamazepina.
5.- En la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, los antidepresivos tricíclicos(amitriptilina) son los fármacos de primera elección por razones de seguridad, eficacia, adecuación y coste. Otros fármacos de primera línea son los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRN (duloxetina). Dentro de los tratamientos de segunda y tercera línea, encontramos la lidocaína y la capsaicina tópicas (en algunas situaciones), los opioides mayores y el tramadol.
6.- La selección del fármaco de primera elección en esta indicación es controvertida, como atestigua la polémica en torno a las recomendaciones de la guía del NICE, que van a ser revisadas.
7.- La evidencia sobre el tratamiento del dolor neuropático tiene dos limitacionesimportantes: la falta de estudios comparativos de calidad entre las distintas opciones terapéuticas y el sesgo de publicación, como ha puesto de manifiesto el escándalo del Neurontín.
8.- Actualmente no hay evidencia para recomendar el tratamiento combinado en primera instancia, por lo que no debería utilizarse de forma rutinaria por motivos de seguridad (a más fármacos, más posibilidades de interacciones y reacciones adversas).
9.- Tampoco hay evidencia para recomendar la terapia tópica con lidocaína o capsaicina más que como una alternativa cuando otras opciones no son eficaces, no son toleradas o están contraindicadas.
10.- Además de la selección del fármaco son importantes otros aspectos terapéuticos, como la dosificación, las interacciones con otros tratamientos, la prevención y los tratamientos no farmacológicos (higiene del sueño, fisioterapia)"

3º Leer el documento que ambos toman como referencia: "Dolor Neuropático y Tratamiento"

Ponerse a pensar sobre lo que estamos haciendo en nuestro día a día en la consulta y sobre lo que se enseña y aprenden los Residentes.

Os dejo el citado Boletín y su cuadro de conclusiones:

Bit v19n1 2011 Dolor Neuropático


lunes, 13 de junio de 2011

Curso Medicina 2.0: Presentación "Slideshare y Otros"

Seguimos colgando las presentaciones del pasado curso-taller sobre lo 2.0 y cómo sacarle partido "al internet", siempre y cuando los organismos públicos nos dejen hacerlo... Una alternativa: Hacerlo en casa donde no tenemos #LaTranca.
Hoy dejamos la que presentamos sobre las redes sociales para "colgar" presentaciones (entre otros documentos) y su utilidad para publicarlas en blogs o webs mediante los códigos "incrustados" htlm... en cristiano "como lo podemos hacer los que no tenemos ni idea de programación" y muy útil para aquellos que googlean buscando información y se encuentra ésta alojada es dichas redes.

Espero que os sea útil.
(NOTA: También es versión algo mejorada de una presentación previa.)

domingo, 12 de junio de 2011

XII Meses, XII Causas por la AP en España: I+D+I en AP: De los sueños a la realidad posible

Pues ya está aquí junio y además el día 12... Toca CAUSA...
Is there anybody out there? ¿Hay alguien fuera (de la consulta) que escuche?...
Hala, a leer http://apxii.wordpress.com/ !!!

Investigación, innovación y desarrollo en AP: de los sueños a la realidad posible

Imagínese usted una empresa de servicios cuya plantilla haya sido escogida con el mayor rigor posible eligiendo a los profesionales mejor formados del país. Imagine que estos profesionales son dispuestos en una estructura rígida que no permita apenas la flexibilidad. Imagine que la dirección de la empresa decide no tener en cuenta el talento del personal y no favorece la comunicación con ellos. Imagine que los procesos de innovación y desarrollo son únicamente motivados desde “arriba”. Imagine que esa empresa no dedica suficientes esfuerzos a investigar…
El resultado sería catastrófico. La empresa no podría competir ni desarrollarse ni evolucionar. La paradoja es que esta empresa existe y se llama Atención Primaria de Salud, la parte del sistema sanitario público que atiende a la población en centros de salud.
La investigación en salud ha tenido una trayectoria de base hospitalaria. Es en los grandes centros sanitarios donde se concentra la tecnología y los medios adecuados para investigar. Tomar conciencia de que es importante investigar aspectos del conocimiento desde perspectivas más cercanas al paciente parece necesario. Un apoyo institucional es necesario, desde plataformas que puedan potenciar el talento de la organización y captar fondos públicos y privados para impulsar líneas de investigación de interés para la sociedad. Favorecer la presencia en la universidad de la medicina de familia ayudará a integrarla con el resto de la comunidad investigadora, este impulso precisa de apoyo institucional.
En algunas Comunidades Autónomas han empezado a apostar por esta realidad. La I+D+i se puede impulsar en Atención Primaria. El ejemplo de O + berri del gobierno vasco, la Fundación Tic salut de Cataluña o la Escuela Andaluza de Salud Pública nos indican una ruta a seguir. Todo lo que se investiga en eficacia, en nuevas intervenciones, fármacos, Tics (Tecnologías de la información y la comunicación)… debería ser evaluado en el medio natural de implantación que es la población atendida en Atención Primaria.
Es posible desarrollar investigación de alta calidad en Atención Primaria si se impulsa con políticas eficaces y recursos concretos desde el Instituto Carlos lll y otros organismos autonómicos, en igualdad de condiciones con el ámbito hospitalario. Investigación que prime los POEMS (Patient Oriented Evidence that Matters) frente a los DOES (Disease Oriented Evidence). Investigación que tenga en cuenta la perspectiva comunitaria y no tenga miedo de emplear metodología cualitativa que puede obtener información de mucha calidad.
Por otro lado parece claro que estamos en el tiempo de las redes sociales. El sistema sanitario arrastra una enorme inercia que lo hace sordo a esta realidad. Pero, como nos enseñan las comunidades de investigación de disciplinas como la física y otras ciencias, no es posible investigar ni innovar en solitario. Las redes sociales profesionales que conectan investigadores y equipos entre sí son una herramienta imprescindible. Los profesionales sanitarios están entrenados para solucionar problemas y buscar información sanitaria, es preciso que esa formación incluya habilidades para conectarse a nuevas fuentes de información profesional y a redes que permitan la interacción y el trabajo en equipo. No podemos esperar a que la información nos la sirvan en forma de libro o artículo científico. Hoy es posible estar conectado directamente con los investigadores e innovadores y acceder a las ideas en fases precoces de su desarrollo. La información se ha horizontalizado tanto a la hora de su consumo como de su producción. Desarrollar contenido para pacientes y para profesionales, hacer públicas ideas, ahora es posible gracias a los blogs y las herramientas de trabajo colaborativo que ofrece internet. Esta producción de contenido es una gran oportunidad para que cualquier profesional de Atención Primaria comparta propuestas, que pueden hacerse de forma escrita o mediantelenguaje audiovisual, con vídeo o audio.
La palabra innovación se escribe con las aportaciones, muchas veces anónimas, de profesionales asistenciales involucrados con su trabajo, que comparten en sus centros y en internet. Una idea que funciona en un centro de salud puede aplicarse fácilmente a otros. Si conseguimos caminar hacia esa cultura podremos hacer avanzar nuestro modo de atender y cuidar al paciente.
Innovar no es volver a inventar la rueda. Se trata de usar las ruedas que tenemos de una forma mejor, se trata de compartir información, conocimiento y sabiduría. Se trata de implementar y llevar a cabo ideas que puedan aportar un valor añadido a la asistencia. Es un cambio de cultura y mentalidad. Todos y todas estamos llamados a mejorar y a participar en la mejora. Habrá que hacerlo tanto de arriba a abajo con políticas y acciones que potencien este camino, como de abajo a arriba con ideas y propuestas de todos los profesionales.
Parece justificado reconocer que la investigación, el desarrollo y la innovación no son caprichos, son la diferencia entre una organización que prospera y otra que colapsa. Apostar por la I+D+i en Atención Primaria es apostar por mejorar el sistema sanitario y la atención a todos los pacientes.
Autores (p. o. alfabético):
Clara Benedicto, médico residente de cuarto año de medicina de familia. CS El Greco, Getafe (Madrid).
Salvador Casado Buendía. Médico de Familia. EAP Villalba pueblo, Madrid.
Rafael Cubí. Médico de Familia. EAP Salt (Girona).
Rosa Magallón. Médica de Familia. EAP Arrabal, Zaragoza.

¡¡¡ NO OS PERDÁIS LOS VÍDEOS QUE ACOMPAÑAN ESTA NUEVA ENTRADA !!!

viernes, 10 de junio de 2011

Vamos a conocer...¿Google Médico?

Bueno no exactamente, aunque hay aplicaciones médicas (body, health), lo que pretendimos en nuestro pasado curso sobre lo 2.0, fue dar a conocer herramientas para hacernos más fácil nuestro periplo de formación-información en nuestras consultas o en nuestra vida medicina-OFF.

Que lo disfrutéis y os sea útil.

NOTA: En este blog ya se colgó una sesión similar. Pongamos que ésta es mejorada e incluye los citados google body, health y books.


PD: Para los asistentes al curso... aquí lleváis la primera práctica: Daos de alta en "slideshare" para poder descargaros el documento.

Seguimos con las presentaciones el próximo lunes. 
¡Adiós!

jueves, 9 de junio de 2011

El "Smartphone" en Medicina

Siguiendo la línea de la entrada anterior, en nuestro recién terminado curso sobre "... qué es eso de la Medicina 2.0..." ayer pasamos un rato estupendo mientras poníamos pie a tierra con el presente rabioso (facebook, twitter, discos duros virtuales, evernote...) y soñamos con el futuro inmediato: ¿Un teléfono puede ser un elemento de diagnóstico y un gestor de información sanitaria?

Nuestro mentor y líder fue José Manuel Bonilla () un "iluminado" en el buen sentido de la palabra, pues domina a la perfección lo que a los demás nos cuesta Dios y ayuda.

José Manuel nos dejó este impresionante prezi:




Que lo disfrutéis.
En días sucesivos dejaremos colgadas otras 3 ó 4 presentaciones del curso para que las aproveche aquél a quien puedan resultar útiles.
Abrazos.

PD: De nuevo, gracias a los asistentes al curso. Allí nos juntamos con algunos de mis grandes tutores, de mis valiosos compañeros, de mis queridos jefes, de mis mejores residentes (vamos, 3 "generaciones") pero sobre todo, UN GRUPO DE AMIGOS.

martes, 7 de junio de 2011

La importancia de conocer "qué es el RSS"

Mi compañero y amigo José Manuel (y servidor, durante la tarde de hoy y la de mañana, estamos intentando explicar a otro grupo de compañeros y amigos, la importancia de estar "en" las redes sociales, para la formación y la información de los Médicos de Familia.
Salvando algunos escollos técnicos, al parecer inevitables, la buena voluntad de los asistentes y la capacidad de José Manuel han hecho posible poder hablar e interactuar durante más de 4 horas.
Términos como web colaborativa, apomediación, open source, RSS, etc... han ido y venido de los ordenadores a los ponentes y a los participantes.



De manera especial, en un mundo, éste del 2.0 muy dado a la "infoxicación", juegan papel principal los llamados agregadores o "readers" y el término  RSS.

Para comprender bien este concepto que me parece crucial os dejo 2 recursos que hemos comentado esta tarde:

El ya clásico vídeo de youtube "rss in plain english español":

Y una web que nos pormenoriza todos los conceptos sobre el rss: http://www.rss.nom.es/:


Que os sea útil.