Os dejamos otra comunicación-caso clínico de nuestras recientes Jornadas de Residentes. Alegría y Jakeline se plantean que... No todo dolor de garganta es faringitis... y se nos revela un diagnóstico asombroso.
Muy satisfechos hemos vuelto de nuestro viaje a la hermosa Toledo, de las VI Jornadas de Residentes de MFyC organizadas por SEMERGEN.
Además de saludar y conocer, volver a ver a amigos y compañeros (impagable la comunicación conjunta de Ramón González y Soraya Herrera -ver programa en post anterior-), la alegría de ver cómo 4 Residentes en Piedrabuena, han presentado sus comunicaciones, y cómo el premio a la mejor, ha recaído en 2 de ellas, Salmi y Soledad, tutorizadas por nuestro compañero Manolo.
Os dejamos la citada comunicación, un precioso caso clínico, que pone en valor la Ecografía en Atención Primaria. Y mañana subiremos la 2ª de las comunicaciones que llevaron nuestras amigas.
Hace unos días en nuestro blog colgamos 3 casos clínicos que fueron llevados por Residentes y Tutores a la VIII Jornada de MIR de MFyC. Vamos a exponer en días sucesivos las 3 presentaciones finales de los casos que nos fueron encomendados para difundir.
Hoy 2. Y aunque no fue el primero, sí fue el GANADOR, a cargo de nuestra Residente (una temporada) en Piedrabuena, Prado Pérez Mena y su Tutor (del Centro Ciudad Real 1) José Gallego.
Ayer, como ya conocéis celebró la Unidad Docente de MFyC sus VIII Jornadas en Almagro (Ciudad Real)... un auténtico éxito de participación y elevado nivel científico, que incluyó las 5 comunicaciones orales correspondientes a otros tantos trabajos de investigación de los R4 con sus tutores y 3 talleres, con mención especial al de 10 Casos Clínicos en formato 10 x 10 (una especie de Pecha-Kucha breve).
Hoy se celebran las VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Es un día festivo y a la vez emotivo, principalmente porque tras cuatro años de esforzada formación, los R4 se visten de largo para en su último acto despedirse como Residentes y abrazar el futuro que les espera.
Sólo puedo desearles mucha suerte y espero verlos muy pronto trabajando con contratos lo más estables posible que dignifiquen su profesión-vocación.
Emotivo también para los R1, ya casi 2, que por primera vez acuden a este acto en el que confraternizan con todos sus compañeros, cosa habitualmente difícil por sus rotaciones.
Y emotivo para el resto, todos aquellos que hoy volveremos a ver amigos y compañeros.
La UDFI ha hecho un gran esfuerzo imaginativo en la organización:
... para que vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.
Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VIII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL",en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en Almagro.
La Residente Wendy Teresa Lake Peralta, de la zona Puertollano nos deja un muy interesante caso con su imagen correspondiente:
DOLOR ABDOMINAL Y ESTREÑIMIENTO
Varón de 74 años, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus Tipo 2,( de más de 20 años de evolución ,con cifras de glicosilada entre 7 y 9%), HTA, Hipercolesterolemia, Estenosis carotídea Leve (Asintomática), Claudicación Intermitente (En seguimiento por Vascular), Estreñimiento crónico, Hemorroides Grado II/III, Ex fumador de 1-2 paq/dia (hace 15 años), Ex bebedor moderado, No Alergias medicamentosas conocidas, antecedentes quirúrgicos: Adenomectomía Prostática por vía Suprapúbica (Dado de alta por S. Urología). Antecedentes familiares sin interés. Tratamiento actual: Garglina 24 ui, Metformina, Valsartan/ hidroclorotiazida 320/25, Doxazosina 4, atorvastatina 40, AAS 100.
Paciente que acude a la consulta de Atención Primaria refiriendo molestias desde hace años en epigastrio de carácter intermitente, sin nauseas ni vómitos. Estreñimiento habitual, en el momento de la consulta asintomático. Exploración física: BEG, Abdomen blando y depresible,no doloroso, no masas ni organomegalias, BLUMBERG Y MURPHY negativos. Se le pauta Lansoprazol, y Almagato.
Una semana más tarde acude de nuevo a consulta refiriendo mejoría de la epigastralgia, aunque refiere estar peor de su estreñimiento habitual, por lo que se le pauta Lactitiol.
Dos semanas más tarde acude refiriendo mejoría del estreñimiento, pero persistencia de epigastralgia, sobretodo de predominio nocturno, que cede parcialmente con analgésicos. Exploración: Anodina. Se solicita analítica y se ita en consulta programada siendo valorado 20 dias más tarde. Analítica: anemia normocítica normocrómica Hb 12.3g/d, Hb A1C 8.3%, glucosa 158, LDL 101, HDL 28, Creatinina, sodio, potasio, transaminasas normales, microalbuminuria negativa. Refiere que ha desaparecido el dolor abdominal. Se solicita estudio básico de anemia con Hierro 43mcg/dl, ferritina, B12, transferrina, IST normales. Esderivado a la consulta de Digestivo ( donde se le solicita Colonoscopia con sedación, en lista de espera).
Acude al SUH por persistir del dolor abdominal , más intensos, y mala respuesta a analgésicos habituales, EF: Buen estado general, BH y perfundido, normocoloreado,afebril. AP: MVC, AC: rítmica, sin soplos, Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, RHA +, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas,Tacto Rectal: esfínter hipotónico, ampollla rectal vacia, no se palpan masas. MMII: no edemas, no signos de TVP, Analítica: Hb 12.1,Hto 36,Leucos 8820 urea, creat, iones, transaminasas, dentro de límites normales, S. orina normal. Se realiza Rx simple de abdomen simple que se muestra a continuación.
De acuerdo a la sintomatología y cuadro evolutivo, ¿a qué diagnóstico nos referimos?
... para que vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.
Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL",en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro.
Hoy, el caso de Prado Pérez Mena y José Gallego (respectivamente R3, casi 4 y tutor). Para mí es un especial gusto publicar este caso, no ya por su excelente planteamiento, sino por ser ambos, Prado y Pepe, personas que para mí representan mucho en la medicina de familia (al margen de magníficos amigos): "Mi" primera Residente y mi querido Tutor. Gracias a ambos por lo que son y por cómo son.
Vamos al caso:
ASMA CON EOSINOFILIA PERSISTENTE E HIPOTIROIDISMO
Paciente mujer de 45 años.
Antecedentes familiares: Padre EPOC. Madre cardiópata y gastrectomizada por gastritis erosiva. Una hermana con asma intrínseco. Tres hijos sanos.
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas.
Ex-fumadora de 20 cigarrilos al día hasta hace tres años.
Menarquia a los 18 años. G3A0V3.
Adenoidectomizada. Eosinofilia persistente .Rinitis crónica. Poliposis nasal. Otitis media, sinusitis e infecciones del tracto urinario recidivantes.
A los 35 años, consulta por cuadro de malestar general y pérdida de peso en los tres últimos meses (aunque es delgada constitucionalmente).El resultado del índice de masa corporal es 17.1.Se le realiza analítica de sangre, encontrándose TSH 37.5 y T4 0.6, además de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales positivos.
Con el diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune se inicia tratamiento con levotiroxina.
Además presenta empeoramiento de los síntomas nasosinusales y sintomatología bronquial de curso crónico con broncoespasmo. Se realiza espirometría que refleja patrón obstructivo leve y analítica con eosinofilia, IgE total elevada (172) y pruebas de alérgenos que sólo resultan débilmente positivas a olivo ( 0.44, normal <0.35) , siendo diagnosticada de asma bronquial intrínseco. Necesita tratamiento durante todo el año con montelukast 10 mg al día, budesonida –formoterol 320/9 mcg cada 12 h y corticoides tópicos nasales.
Proceso actual: La paciente continúa con empeoramiento de la sintomatología respiratoria y presenta necesidad de dosis progresivamente más altas de levotiroxina, con mal control del hipotiroidismo a pesar de dosis diaria de 200 mcg.
No otros síntomas en la anamnesis.
Exploración : BEG. Afebril. TA 120/70 FC 70. Normocoloreada, normohidratada, eupneica. IMC 18.4.
Cuello: discreto aumento del tamaño del tiroides, no adenopatías, carótidas rítmicas y simétricas, no ingurgitación yugular.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias.
Extremidades: sin edemas.
En la analítica de sangre se detecta, además de su eosinofilia persistente e hipotiroidismo ya conocidos, GOT 58 , GPT 109 , GGT 96 , fosfatasa alcalina 143 , colesterol total 323 y bajos niveles de hierro , ferritina , ácido fólico y vitamina D.
La radiografía de tórax es la siguiente:
En la ecografía de tiroides se observa aumento del tamaño a expensas del istmo, con alteraciones de ecogenicidad, sin claros nódulos.
Resolución: Ante esta situación, se realizaron una serie de procedimientos que llevaron al diagnóstico definitivo de la afección que padecía esta paciente. Tras instaurar el tratamiento pertinente, se consiguió normalizar los niveles de TSH con levotiroxina, la desaparición del déficit de vitaminas y minerales y de la hipertransaminasemia , una disminución de la sintomatología nasosinusal y respiratoria con mejoría del 12% en la espirometría y la desaparición de los pólipos nasales.
Como ya anunciamos en este blog hace unas semanas, la UD de MFy C de Ciudad Real ha incluido en el programa de las próximas Jornadas de la UD un taller sobre desafíos diagnosticos a partir de la exposición de un caso clínico que con el apoyo de una prueba diagnostica abre un diagnostico diferencial a resolver.
Metodologicamente se trata de a partir de las exposiciones de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la provincia de Ciudad Real:
... vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.
Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL",en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro.
Está abierto a todos cuantos quieran participar, sean o no docentes de Ciudad Real... los blogs están abiertos... al mundo!!!
En nuestro blog se publica hoy el primer caso "asignado", recordando que ya hay un caso publicado en Los MIR de Tomelloso 2 http://mirtomelloso2.blogspot.com/
María de la Peña López de Frutos y Lafortune Rosalva, son los autores del caso...:
Caso Clínico: Neumonía de repetición en mujer fumadora
Paciente mujer de 42 años de edad, que refiere tos persistente de un mes de evolución y hemoptisis recurrente en pequeña cantidad, fiebre en los últimos días.
Antecedentes personales de interés: tabaquismo activo, “de pequeña la veían en cardiología” pero no recuerda el motivo
En la Exploración Física destaca:
AC: soplo eyectivo II/IV, más audible en 2º espacio intercostal izquierdo.
AP: crepitantes en base y campos medios de pulmón derecho.
Pruebas complementarias:
ØAnálisis: destacar VSG 32 y GGT 116.Hemograma normal.
ØECG: BIRDHH sin alteraciones de la repolarización.
ØRX Tórax: infiltrado pulmonar en base derecha.(no se dispone de estas imágenes)
ØMantoux: negativo.
ØBaciloscopia x 2: negativas.
Tras dos semanas de tratamiento antibiótico empírico, la paciente se encuentra asintomática con AP normal.
A los tres meses acude de nuevo a consulta por el mismo motivo. Se repite estudio mismo con resultados similares. Tras realizar tratamiento antibiótico por sospecha de NAC se realiza la Rx de tórax para control evolutivo al resultado de la misma se abre el siguiente diagnostico diferencial:
1.- TBC.
2.- Neumonía.
3.- TEP.
4.- Neoplasia pulmonar.
5.- Bronquiectasias.
6.- Anomalía congénita drenaje venoso sistema pulmonar.
7.- Edema pulmonar.
Imagen correspondiente a Rx control 2º proceso neumónico:
Os lo dejo también es Scribd por si queréis descargarlo.
Tras exponeros el caso clínico que nos ocupa, comienzo a pensar que he equivocado el planteamiento, toda vez que los razonamientos que se han expuesto en las respuestas que se han dado, destacan el abordaje integral, que probablemente sea lo más sensato, aunque yo quería destacar UN evento en concreto, por cierto ya mencionado en alguna respuesta... máxime cuando es lo que realmente le sucedió a nuestro paciente. Lo quiero destacar por su relación causa-efecto, su frecuencia y su potencial gravedad caso de no pensar en ello y no derivar al paciente.
Evidentemente en toda valoración de un paciente que ha tenido una caída y del que no tenemos constancia de la causa (sobre todo si es mayor), tendremos que solicitar hemograma (anemias, infecciones...) y coagulación (TEP...).
Igualmente un perfil iónico y gasométrico por las posibles causas (HTA en tratamiento diurético) y consecuencias (deshidratación, hipoxia, hipotermia...).
Los reactantes de fase aguda pueden ser útiles, pero suelen ser inespecíficos, salvo la procalcitonina en las sepsis.
Pedir crioaglutininas, Coombs, etc... creo que puede pasar a un segundo plano, para afinar diagnósticos una vez conocido el síndrome inicial.
Lo que pretendía haceros caer en la cuenta es en el riesgo de Rabdomiolisis e Insuficiencia Renal Aguda 2ª, ante la destrucción muscular que se puede producir ante... una caída, un arrastramiento y una tiritona prolongada.
Por ello ante ESTE CASO CONCRETO, me parecía oportuno sugeriros la CPK y la CREATININA como parámetros fundamentales. La creatininfosfoquinasa puede presentarse en forma de 3 isoenzimas que se diferencian en su estructura. La CPK-1 ó CPK-BB, es la predominante en el tejido cerebral y en el pulmón. La CPK-2 también llamada CPK-MB es la de origen cardiaco, y la CPK-3 ó CPK-MM que es la de origen muscular esquelético.
Nuestro paciente en concreto llegó a tener cifras de 7000 U/l de CPK y 1.9 mg% de Creatinina.
Manual de Urgencias del Hospital de Toledo 3ª edición 2010. Capítulo 107
Enhorabuena por el debate clínico que habéis mantenido (muy elogiado en Twitter, por cierto).
Hola, toca un "Desafío" fácil, para compensar lo enrevesado del anterior.
Caso de hace unos días. Triste por la situación. Pero frecuente debido a la elevada edad de nuestra población.
mispoetascontemporaneos.blogspot.com
Anciano hipertenso en tratamiento con diuréticos, que yace en el suelo de su casa desde hace varias horas, tras caída "fortuita" en el baño de su domicilio, en el cual vive solo y sin teléfono ni sistemas de aviso remoto. Se ha arrastrado por el suelo hasta llegar a su comedor. Un vecino (buen samaritano de los que abundan en nuestros pueblos) oye las voces al pasar por su puerta y consigue entrar en domicilio. Tras auxiliar al paciente llama a su médico que acude enseguida.
Éste se encuentra al anciano aterido de frío, con dolor en la zona lumbar, hipersensible al tacto en apófisis espinosas, y desolladuras en piel de las piernas. Hay dolor en hombro y rodilla derechos, pero la movilidad es íntegra. La auscultación sólo denota roncus en ambos pulmones. Neurológicamente no hay semiología destacable. La TA es de 110/55, la FC de 72 lpm, está rítmico, con saturación de O2 del 90%. La glucemia capilar es de 110 mg%.
Se remite a hospital para valoración.
¿Que parámetros analíticos se hacen fundamentales en el manejo inicial de este paciente?
Hace unos días dejamos a un paciente algo confuso por su visión borrosa. Las como siempre atinadas respuestas pusieron pronto solución al enigma: Un paciente tratado por su cólicos biliares con ESPASMOLÍTICOS, generalmente y por vía parenteral la HIOSCINA, sufrió uno de los efectos farmacológicos indeseables pero lógicos: El efecto ANTICOLINÉRGICO, provocó midirasis y cicloplejía transitoria, que cedieron al dejar la medicación y eliminarse el medicamento del torrente sanguineo.
Homenaje al gran Antonio R.
Como otras veces leed las respuestas de los amigos que contestaron, que ilustran el caso estupendamente, mezcla de su experiencia y conocimiento. Gracias.
El próximo Desafío habrá de ser necesariamente en... 2011, pues nos tomamos unos días de vacaciones... os dejo ahora con la siguiente entrada, probablemente la última de 2010.
El que quizás sea nuestro último "Desafío" del 2010, no tiene imágenes, sólo una situación relativamente frecuente y que no debemos perder "de vista"...VISIÓN BORROSA.
Acude a nuestra consulta un paciente de 40 y pico años diagnosticado de cólicos renales. Desde hace 3 días presenta clínica sugestiva con dolor que va calmando con el tratamiento habitual (AINEs, analgésicos, espasmolíticos)... pero se ha asustado mucho porque desde hace una hora "ve doble, borroso, con niebla, le cuesta la visión cercana y sobre todo la lejana". Está muy angustiado y dice que esta anomalía le provoca dolor de cabeza.
Explorado en consulta...: Pupilas isocóricas, reactivas aunque lentas, campimetría por confrontación normal. Pares oculares sin alteraciones. Cámara anterior normal. Fondo de ojo, en habitación oscura, sin dilatar, sin aparente anormalidad. Test de visión lejana (5 metros con optotipos) sólo ve y borrosa la primera línea; y cercana, no puede "enfocar". El resto de la exploración, por supuesto la neurológica es normal.
Tras valorar al paciente como hicimos, ¿qué diagnóstico os parece el más probable?:
Cuadro conversivo.
Migraña acompañada.
Yatrogenia por fármacos.
Neuritis óptica.
Enfermedad desmilelinazante.
Pensad, es fácil, os he dado la clave.
Os doy la respuesta el día 22, próximo miércoles.
Y hoy domingo 4º de adviento, último antes de Navidad, otro recuerdo navideño y un homenaje a un músico grande como pocos...:
Glenn Miller
El 15 de diciembre se cumplieron 65 años de la muerte en accidente aéreo del fabuloso músico americano Alton Glenn Miller, más conocido por su 2º nombre y su apellido, cuando como capitan del ejército norteamericano se dirigía en misión de guerra, que en su caso era de paz, pues como es de esperar, él iba a tocar su música para el ejército aliado en Paris, en un concierto Navideño para infundir ánimo a las tropas tan maltrechas después de la guerra tan larga.
De Glenn Miller se recuerdan numerosas canciones tocadas con su Big Band, especialmente In the Mood. En 1953 Anthony Mann rodó su biografía en una película llamada "The Glenn Miller Story" con un fantástico -como siempre- James Stewart en el papel protagonista, acompañado por la "mujercita" June Allyson.
Pues bien, dejo dos pequeñas joyitas en recuerdo del gran Glenn Miller.
La primera una escena de su bio-pic, en la que está tocando In the Mood durante un bombardeo enemigo, en un hospital de heridos de guerra. Por cierto, una película muy navideña.
La segunda, es más audio que visual: La preciosa versión que hizo del clásico villancico Jingle Bells, interpretada por su orquesta.
PARA LOS QUE OS VAYÁIS DE VACACIONES Y DESCANSÉIS DE LEERNOS (Para el resto quedan aún algunas entradas):
El pasado sábado, 23 de octubre se celebró el VI Congreso de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de Castilla-La Mancha, en Albacete.
Nuestra querida Residente Jakeline fue seleccionada por el comité científico para exponer de manera oral, el caso clínico que habíamos tenido en consulta semanas antes y que se ajustaba a los objetivos del Congreso "De la Imagen al Diagnóstico"... y se trajo el 2º PREMIO después de defender brillantemente su ponencia ante "duros" competidores del resto de CLM.
Hace unos días dejábamos a un paciente "esperando" para saber qué proceso patológico estaba aconteciendo en su corazón y qué tratamiento aplicar. ¿Recordáis su ECG...?
Pues bien, como todos habéis supuesto se trataba de un Infarto Agudo de Miocardio de la cara Inferior o Diafragmático, en terminología puramente electrocardiográfica, un SCACEST.
Gracias de nuevo por participar, por la "sesión clínica" on-line que hemos mantenido y enhorabuena por vuestra sabiduría.
P.D.: Si recordáis, comenté que este caso había sucedido en mi anterior Centro de Salud. Curiosamente ayer por la tarde encontré a uno de mis compañeros de aquél, Miguel Ángel. Lo bueno que tiene haber estado trabajando en muchos sitios, es el buen recuerdo que te llevas y los buenos amigos/compañeros que perduran siempre. Un abrazo.
