Hola, toca un "Desafío" fácil, para compensar lo enrevesado del anterior.
Caso de hace unos días. Triste por la situación. Pero frecuente debido a la elevada edad de nuestra población.
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| mispoetascontemporaneos.blogspot.com |
Anciano hipertenso en tratamiento con diuréticos, que yace en el suelo de su casa desde hace varias horas, tras caída "fortuita" en el baño de su domicilio, en el cual vive solo y sin teléfono ni sistemas de aviso remoto. Se ha arrastrado por el suelo hasta llegar a su comedor. Un vecino (buen samaritano de los que abundan en nuestros pueblos) oye las voces al pasar por su puerta y consigue entrar en domicilio. Tras auxiliar al paciente llama a su médico que acude enseguida.
Éste se encuentra al anciano aterido de frío, con dolor en la zona lumbar, hipersensible al tacto en apófisis espinosas, y desolladuras en piel de las piernas. Hay dolor en hombro y rodilla derechos, pero la movilidad es íntegra. La auscultación sólo denota roncus en ambos pulmones. Neurológicamente no hay semiología destacable. La TA es de 110/55, la FC de 72 lpm, está rítmico, con saturación de O2 del 90%. La glucemia capilar es de 110 mg%.
Se remite a hospital para valoración.
¿Que parámetros analíticos se hacen fundamentales en el manejo inicial de este paciente?
- Hemograma y fórmula leucocitaria.
- Coagulación y Dímero-D.
- Crioaglutininas y Coombs.
- Creatinina y CPK.
- PCR, VSG y procalcitonina.
- Ionograma y gasometría.
¿Podéis justificar vuestra elección?
Como siempre la respuesta en 4-5 días.
PD: Atentos a http://aplamancha.blogspot.com/ (El Bálsamo de Fierabrás) que va a incluir Caso Clínico los jueves...!
La cuatro, no? :)
ResponderEliminar(enhorabuena por los casos, siempre me tenéis intrigada)
Yo me remonto a mi época en la puerta de urg. del Hosp. de Albacete.
ResponderEliminarLas caídas son un síntoma frecuente de lo que llamamos el 'anciano frágil' donde casi cualquier patología puede desencadenar una caída.
En la puerta de urg, casi de rutina pediría un hemograma para descartar anemias o leucocitosis (posible infección), coagulación y dímero-D (TEP), una bioquímica con creatinina, iones y CK (tal vez pediría la fracción MB, y actualmente ya se disponen de troponinas, en mi época no). La gasometría podría ser útil, pero probablemente sólo la pidiese si al explorar viese disnea o al poner pulsioxímetro viese una baja saturación. No olvidaría que muchos ancianos tienes en época invernal estufas de leña... y si sospechase una posible intoxic, por CO, lo pediría, pues te lo pueden hacer en urgencias, aunque no parece que el paciente estuvise muy somnoliento, típico de las intoxic por CO.
Me llama la atención esa TA diastólica justilla, así que habrá que ver bien los iones y la función renal cla Cr.
A posteriori... ufff, causas de caidas en el anciano frágil... montones. No hay que olvidar en la valoración posterior del anciano, las barreras que pueden suponer cosas tan 'simple', como un cable por el suelo, una alfombra o el baño.
Salu2.0
Estaré atento.
Gracias a Clara y a Dani: Clara va directa a la respuesta y Dani hace un repaso completo por todas las respuestas con u sensato comentario final sobre las barreras en las casas.
ResponderEliminarBien, el "caso" ha comenzado...!
Hola,
ResponderEliminarSi por fundamendal se refiere a urgente destacaría en ppio:
la 1 (descartar hemorragia), creatinina y 6 por la ser basicos en urgencias y la StO2 de 90%, la creatinina.
sin duda un ECG
aunque como todo es fundamental la anamnesis: dolor toracico? palpitaciones? prodromos? etc
así situación previa del paciente (si es posible)
Un saludo
Bien centremos el caso. En el enunciado del mismo hay varias claves que lo definen. El paciente sólo recuerda que se cayó al suelo y el tiempo (horas) que estuvo en el suelo estuvo consciente. NO refiere pródromos como los citados.
ResponderEliminarRecordad también "manejo inicial de este paciente" en la pregunta.
Gracias DOC.
Un Roncus en un anciano puede ser muchas cosas. Con ese oxígeno periférico, el roncus y el dolor lumbar trataría de descartar una patología infecciosa.
ResponderEliminarDentro del manejo inicial, como has subrayado en una de las respuestas en la entrada, no puede faltar la respuesta 1 (Hemograma y fórmula leucocitaria). Aunque me entra la duda con la 6, puesto que al tratarse de un anciano puede tener alteraciones hidroelectrolíticas por mala hidratación y una gasometría alterada.
Obviamente pediré muchas de las pruebas que hay en otras respuestas, la mayoría de las mismas con la primera analítica. Sin embargo, sigo pensando que en "Manejo inicial" no pueden faltar cosas tan básicas como la 1.
A mí me pilla muuuy desentrenada, pero diría ionograma y gasometría, está hipotenso y ¿Deshidratado?
ResponderEliminarHombre, pedir pediría casi todo lo que se ha comentado y alguna radiografía, pero se supone que queremos confirmar una sospecha, no?
ResponderEliminarQue no parezca que los residentes no tenemos corazón y no pensamos en el anciano frágil :)
Gracias a los 3. Centro algo más el caso. Quizás el planteamiento inicial ha sido algo impreciso.
ResponderEliminar¿Qué parámetros analíticos son necesarios después de que este anciano se haya caído, arrastrado y permanecido horas en un suelo frío?
Teniendo en cuenta que (también) hay que realizar una análisis con bastantes parámetros, RX, ECG... y probablemente un TAC craneal...
Gracias por pensar y participar. Sois estupendos.
Creo que lo importante en este anciano es que presenta una hipotermia como consecuencia de su permanencia en el suelo largo tiempo y , entre otras alteraciones, el valorar iones y gases es ,en mi opinión, lo que más puede condicionar el pronóstico por las complicaciones potencialmente letales que puede ocasionar una hipo ó una hiperpotasemia, y las alteraciones que puede presentar la PO2 durante el tratamiento posterior. Así pués yo me decanto por la respuesta 6.
ResponderEliminarUn abrazo y ,gracias por la mención del blog.
Si nos centramos en la caída y en el hecho de haber estado inmovilizado vamos a la 4, para descartar rabdomiolisis/problemas musculares de inmovilidad aguda (CPK) y la función renal tras todas esas horas "inmovilizado" de forma forzada.
ResponderEliminarPero el caso no es fácil. Hay que hacer un abordaje integral en este paciente, y probablemente me quede con él más tiempo de la cuenta en mi consulta esperando los resultados.
Buenas noches.
ResponderEliminarComo ya se ha escrito habra que hacer un abordaje integral del paciente decartando todas las posibles causas: origen cardiológico: IAM, Arritmias..., origen neurológico: Ictus..., Origen infeccioso: muy frecuente en ancianos las ITUs.
Creo que el caso esta elegido para que pensemos en una posible rabdomiolisis en una persona anciana que ha estado inmovilizada tras un traumatismo y que se ha arrastrado. Para esto fundamental función renal y enzimas musculares (CPK, LDH). Además habría que medir diuresis, ionograma para cálculo de deficit de sodio en caso de deshidratación, hemograma, bioquimica básica con glucemia, orina.
Bueno como decíamos en el hospital: un completo.
Fran Guerrero
Hola Antonio, Ter0n y bienvenido a tu casa, paisano Francisco José... (de los cuales por cierto os recomiendo sus respectivos blogs).
ResponderEliminarComienzo a pensar que he equivocado el planteamiento, toda vez que vuestros razonamientos destacan el abordaje integral, que probablemente sea lo más sensato, aunque yo quería destacar UN evento en concreto, por cierto ya mencionado en alguna respuesta... máxime cuando es lo que realmente le sucedió a nuestro paciente. Lo quiero destacar por su relación causa-efecto, su frecuencia y su potencial gravedad caso de no pensar en ello y no derivar al paciente.
Mañana domingo, la respuesta.
Caso interesante en definitiva, y que requeriría una discusión posterior sobre el abordaje integral del 'anciano frágil' para prevenir situaciones como las planteadas en el caso clínico. Un anciano, sin aparente apoyo social. Demasiado frecuente en nuestros días, desafortunadamente. Esperaremos la resolución del caso clínico.
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