jueves, 31 de marzo de 2011

Respuesta al Desafío MIR (38): Cálculo Renal Coraliforme

Vamos a responder al último Desafío MIR , el 38:
Como casi todos los lectores (más de 350 !!!, según las estadísticas de blogger) han deducido y algunos habéis respondido, la imagen a la que llamábamos cuerpo extraño abdominal era un Cálculo Renal, llamado Coraliforme o en "Asta de Ciervo".
El caso era bien fácil y una buena excusa para repasar un tema absolutamente prevalente e incidente en las consultas de Atención Primaria: La Litiasis Renal (más tarde, daremos la lección académica).


Nos centramos un momento en el caso de nuestra paciente: Mujer de edad media. ¿Qué habrá ocurrido para que en un riñón, y sólo en uno, se aloje semejante estructura?
Como bien habéis dicho infecciones urinarias de repetición. Son de especial importancia las debidas a bacterias productoras de ureasa, particularmente el proteus mirabilis (otras son la klebsiella, pseudomona, el estáfilococo y también el micoplasma). La ureasa descompone la urea, con lo que la orina se alcaliniza con elevación de la concentración de amonio, carbonatos y iones fosfatos y se producen cálculos coraliformes de fosfato de amonio magnésico o estruvita, palabra clave que buscábamos en este caso.
También se pueden encontrar cálculos coraliformes de fosfato cálcico puro en el caso de infección urinaria por Escherichia coli. Le siguen en frecuencia los cálculos metabólicos puros, de oxalato cálcico, ácido úrico o cistina.
Si no se detectan y tratan a tiempo pueden poner en riesgo la viabilidad renal, anulando totalmente su función, siendo precisa la nefrectomía.

Tratamiento actual:
Actualmente la nefrolitectomia percutánea se considera la primera elección terapéutica en la litiasis coraliforme asociada o no a litotricia con ondas de choque. de los cálculos residuales. La cirugía abierta se considera una opción en los casos infrecuentes de cálculos coraliformes complejos, si se requieren procedimientos de reconstrucción intrarrenal o procedimientos percutáneos o extracorpóreos múltiples o en aquellos riñones con anomalías de función en que puede estar recomendada la nefrectomía.
Y os dejo 2 enlaces que me parece son muy ilustrativos de lo que antes decía, lo académico:
1.- http://www.medynet.com/elmedico/aula2001/tema14/uropatia4.htm
2.- La Guía Clínica de Urolitiasis de la Asociación Española de Urología:
Sobre nuestros Desafíos MIR:
Como habéis visto en la entrada anterior, la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real, con motivo de sus VII Jornadas de Residentes ha organizado una actividad consistente en Casos Clínicos. Nuestro blog irá colgando estos casos junto con los amigos de Tomelloso 2 y Bálsamo de Fierabrás.
Por ello ahora nos centraremos en estos casos y cuando el día 14 de abril se resuelvan, además de colgar las soluciones a los mismos, reanudaremos nuestros propios Desafíos.

martes, 29 de marzo de 2011

Caso Clínico: Neumonía de repetición en mujer fumadora.VII Jornada de la U.Docente de MFyC de Ciudad Real.

Como ya anunciamos en este blog hace unas semanas, la UD de MFy C de Ciudad Real ha incluido en el programa de las próximas Jornadas de la UD un taller sobre desafíos diagnosticos a partir de la exposición de un caso clínico  que con  el apoyo de una prueba diagnostica abre   un diagnostico diferencial a resolver.

Metodologicamente se trata de a partir de las exposiciones de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la provincia de Ciudad Real: 

  1. El bálsamo de Fierabrás http://aplamancha.blogspot.com/ 
  2. Los MIR de Tomelloso 2  http://mirtomelloso2.blogspot.com/
  3. Residentes de Piedrabuena  http://residentespiedrabuena.blogspot.com
... vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.
 
Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL",en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro.

Está abierto a todos cuantos quieran participar, sean o no docentes de Ciudad Real... los blogs están abiertos... al mundo!!!

En nuestro blog se publica hoy el primer caso "asignado", recordando que ya hay un caso publicado en Los MIR de Tomelloso 2  http://mirtomelloso2.blogspot.com/


María de la Peña López de Frutos y Lafortune Rosalva, son los autores del caso...:


Caso Clínico: Neumonía de repetición en mujer fumadora
Paciente mujer de 42 años de edad, que refiere tos persistente de un mes de evolución y hemoptisis recurrente en pequeña cantidad, fiebre en los últimos días.
Antecedentes personales de interés: tabaquismo activo, “de pequeña la veían en cardiología” pero no recuerda el motivo
En la Exploración Física destaca:
   AC: soplo eyectivo II/IV, más audible en 2º espacio intercostal izquierdo.
   AP: crepitantes en base y campos medios de pulmón derecho.
Pruebas complementarias:
Ø      Análisis: destacar VSG 32 y GGT 116.Hemograma normal.
Ø      ECG: BIRDHH sin alteraciones de la repolarización.
Ø      RX Tórax: infiltrado pulmonar en base derecha.(no se dispone de estas imágenes)
Ø      Mantoux: negativo.
Ø      Baciloscopia x 2: negativas.
Tras dos semanas de tratamiento antibiótico empírico, la paciente se encuentra asintomática con AP normal.
A los tres meses acude de nuevo a consulta por el mismo motivo. Se repite estudio mismo con resultados similares.  Tras realizar tratamiento antibiótico por sospecha de NAC se realiza la Rx de tórax para control evolutivo al resultado de la misma se abre el siguiente diagnostico diferencial: 
1.- TBC.
2.- Neumonía.
3.- TEP.
4.- Neoplasia pulmonar.
5.- Bronquiectasias.
6.- Anomalía congénita drenaje venoso sistema pulmonar.
7.- Edema pulmonar.
Imagen correspondiente a Rx control 2º proceso neumónico:


Os lo dejo también es Scribd por si queréis descargarlo.

Caso Clínico - Neumonía de repetición en mujer fumadora

¡Esperamos respuestas!

lunes, 28 de marzo de 2011

Desafío MIR (38): "¿Cuerpo extraño abdominal?"

Monday, monday!!! Lo prometido es deuda, un casillo clínico para calentar neuronas. Hoy radiológico. Creo que fácil. Imagen y poco texto. El (con)texto lo pondréis los que queráis participar.
Sólo un par de datos biográficos: Se trata de una mujer de unos 50 años. Antecedentes relevantes para este caso ausentes... salvo los específicos.


A la vista de la radiografía, (solicitada por lumbalgia de características mecánicas) se planteó el diagnóstico y estudio que ahora os sugiero:

  1. ¿Qué es el "cuerpo extraño" abdominal de la paciente?
  2. ¿Dónde se localiza... víscera, pre ó retroperitoneal, anterior o posterior?
  3. ¿Cual es el antecedente más probable de la paciente, específico y relacionado con el caso?
  4. ¿Qué examen analítico estaría indicado?
  5. ¿Tratamiento, derivación, conducta a seguir?
La solución más probable, el próximo jueves 31.

PD: A los que os gusta resolver este tipo de casos clínicos 2.0, además de los habituales de Docencia Rafalafena,  Bálsamo de Fierabrás, Medicina Interna,  Dermapixel... se suma ahora de manera semanal: Docencia Calvià (todos ellos en nuestro blogroll): No dejéis de pasaros por sus blogs estupendos.

domingo, 27 de marzo de 2011

Alerta Blogs: Ruiz de Adana, GangasMIR, SEVA-ChoMeds 2.0

Mañana de domingo, nada mejor que visitar a los amigos y compañeros... en sus blogs. Hoy os dejo 3 enlaces, de distinto cariz, pero igual interés:

1.- El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez. Ricardo es un clásico en la Medicina de Familia y lleva muchos años enseñando en sus artículos, ya sea por escrito o 2.0. Imprescindible para ponerse al día.

2.- Nuestra Residente en Piedrabuena, Prado, me manda por e-correo este vínculo, fundamental para preparar la elección de plaza MIR de aquellos que ahora están en capilla. Gracias Prado.

3.- Un grupo de bloggeros inquietos, docentes y con sentido del humor (Medico CriticoPrimum non nocereSalud y otras cosas de comerDesde mi balcónSalud Comunitaria) han constituído el SEVA ChoMeds, o sea el Sistema Epidemiológico de Vigilancia de Alertas de Chorradas Medicalizadoras 2.0. 
Y aunque suena a gracioso, en realidad no tiene chiste, (sí sentido del humor) pues su objetivo es alertar ante la progresiva medicalización innecesaria de nuestra población  por parte de interesados. Empiezan con la Osteoporosis.
Buen domingo a todos. ¡Ah y mañana nuevo Desafío MIR, radiológico!

sábado, 26 de marzo de 2011

Prevención de la Enfermedad Tromboembólica

Acaba de publicarse en la web del Centro de Información de Medicamentos de Cataluña (CedimCat) un muy interesante, por su importancia clínica y docente por la manera de exponerlo, documento:




En él podemos encontrar respuesta a los siguientes aspectos: 


  • ¿Qué es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)?

  • ¿Qué pacientes pueden desarrollar la ETEV?

  • ¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar ETEV?

  • ¿Cómo se puede prevenir la ETEV?

  • ¿Cuáles son los métodos mecánicos y cuando se deben utilizar?

  • ¿Cuáles son las medidas farmacológicas y cuando se deben utilizar?

  • ¿Cuáles son las precauciones generales para los métodos farmacológicos?

  • ¿Cuáles son las recomendaciones de tromboproflaxis para los diferentes grupos de pacientes?

  • ¿Cómo se puede mejorar la implementación de la tromboprofilaxis?

  • ¿Qué deber saber el paciente?

  • Os recomiendo su lectura y sobre todo en el apartado de los fármacos donde de nuevo se mencionan a los "nuevos" dabigatrán y rivaroxaban, aunque todavía no se dice nada del papel que han de tener en la profilaxis de los pacientes con Fibrilación Auricular.
    Buen fin de semana.

    viernes, 25 de marzo de 2011

    Entrada 300: La Medicina de Familia

    (Comentario realizado en el  blog http://udmfycsevilla.wordpress.com/, en respuesta a la magnífica entrada de Vicente Rodríguez):

    "Siempre he pensado que (medicina de familia) era la metaespecialidad y no porque reúna en sí misma otras 4 ó 5 (somos internistas, preventivistas, pediatras, urgenciólogos… y médicos de familia, claro!) sino porque se enfrenta al enfermo y su enfermedad, a su entorno, a la familia, al hogar, al dormitorio donde se padece y a veces se muere… porque se necesita ser director, actor y tramoyista de los distintos escenarios que se le presentan en un sólo día, porque trabaja en el alambre de la incertidumbre y pocas veces tiene debajo la red de la seguridad… porque los pacientes cuando han ido de “ruta” por el hospital van y te preguntan a ti (simple médico de familia/general/rural), qué te parece su “nuevo tratamiento”
    … son sensaciones que no todos pueden compartir y gustar, por eso hay de todo, por eso yo elegí MFyC.

    Un abrazo…"

    A.G. MF y tutor de Residentes.


    jueves, 24 de marzo de 2011

    Sesión Clínica: Los Canadienses y las Radiografías. Reglas de Ottawa.

    En fin la vida sigue, en espera de noticias que confirmen o desmientan rumores, rumores, rumores...
    Mientras no vamos a dejar de ser docentes, ese es uno de nuestros cometidos, obligaciones morales y vocación.

    Hoy en nuestra Sesión de los Jueves: "Los Canadienses y las Radiografías. Reglas de Ottawa".
    Espero que os guste y sobre todo os sea útil.

    Los Canadienses y las Radiografías. Reglas de Ottawa
    View more presentations from Anma GaCh.


    Addenda: Mi amigo Bernardino Oliva de Docencia Calvià, nos deja este enlace, con la página web del grupo de trabajo canadiense que ha elaborado las reglas mencionadas:

    Ottawa Hospital Research Institute's Emergency Medicine Research (EMR) Group
    (http://www.ohri.ca/emerg/index.html)

    miércoles, 23 de marzo de 2011

    Alerta Blogs: "El Rumor: O guardias sin libranza o guardias sin euros"

    Hace ya muchos años decía el gran José María García (los más jovenes... wikipedia):  "el rumor es la antesala de la noticia".

    "Rumores"
    Pues bien, ayer supongo, que fuimos muchos los que nos atragantamos al leer la entrada que Antonio R, hacía en su Bálsamo de Fierabrás: "Rumores que asustan" y es que el buen amigo, vecino de blog y de zona de salud afirmaba...:

    "En estos días , han llegado a mis oídos (que ya van siendo algo duros para algunas cosas), que  es intención de nuestros dirigentes del Sescam terminar con las libranzas de las guardias en Atención Primaria ,  para ahorrar costos en la Sanidad Pública.
    Sí amigos, habeis leído bién, no son alucinaciones visuales lo que acabo de escribir. Al parecer, algúna de las preclaras mentes de algún despacho en los que se sientan muchos de los que no dan un palo al agua, ha parido la posibilidad de que se terminen dichas libranzas que están refrendadas por los tribunales y por el Derecho Europeo"
    Sigue el gran Antonio R. diciendo:
    "¿Y cómo van a hacerlo?  
    Pues , sencillamente, haciendo desaparecer las guardias de 17 horas. Te acortan el horario de las guardias, dejándotelo hasta las 8 de la tarde y así puedes descansar las 12 horas reglamentarias, con lo que al día siguiente no libras  y se acabó el problema. El resto de horas las cubrirán médicos PEAC ( Personal Equipo Atencion Continuada) que contratarán al efecto para cubrir un número determinado de horas en el área de salud  y así les saldrá más barato que con el sistema actual, que recordamos ha sido un logro perseguido hace  décadas y logrado hace poco más de tres años. ¡Qué poco dura la alegría en casa del pobre! .
    Por si no os habeis percatado, ésto también supondría una merma de unos mil euros menos al mes en nuestra ya castigada y menguada  nómina mensual, ya que haríamos cuatro tardes de guardia de 5 horas (desde las 15h. hasta las 20 h.) y por lo tanto haríamos 12 horas menos de las actuales por cada guardia , que si son cuatro al mes , hacen un total de 48 horas menos y a 22 euros por hora ...unos 1000 euritos menos. ¿Qué os parece la jugada?"
    Os invito a leer la entrada completa.
    Tengo a Antonio R. por persona de mesura y equilibrio más que probado, no dado ni al sensacionalismo ni a hablar por hablar. Por ello ver en su blog esta entrada me ha preocupado mucho. Como es el suyo uno de los blogs sanitarios más leídos de España, ya espero que a estas alturas (vamos, hoy)...:
      1. El servicio de salud referido y sus gerentes de atención primaria, se hayan puesto a desmentir el citado rumor, afirmando sin lugar a las dudas que es falso y que NO TIENEN INTENCIÓN DE TOMAR DICHA MEDIDA.
      2. Los colegios profesionales de médicos hayan convocado una reunión urgente con sus colegiados de Atención Primaria para informarles de sus derechos y de las medidas legales que va a adoptar en nombre de sus colegiados.
      3. Las 3 sociedades científicas de AP: semFYC, SEMERGEN y SEMG fijen una reunión urgente para emitir un comunicado conjunto rechazando tal medida.
      4. Los sindicatos médicos (CEMS, CSIF, UGT, CC.OO., etc) hayan puesto a sus muchos liberados a preparar jornadas de información, lucha, huelga... para que tal medida no se lleve a cabo. Y a sus abogados a redactar la correspondiente demanda.
    Yo por mi parte y dado que este blog nació para y por Residentes de MFyC, quiero, queridos amigos, ya seáis R1 ó R2 instaros a que en la próxima convocatoria del MIR os volváis a presentar para elegir una especialidad de hospital, pues supongo que siendo endocrino, neumólogo, anestesista o cirujano, tal dislate ni rondará por ellos, es más se seguirán aumentando sus emolumentos con las denominadas "jornadas extraordinarias para acortar la lista de espera" (mal llamadas "peonadas").
    Y a los que ya sois R3 y R4 de MFyC, sólo puedo animaros e indicaros resiliencia y/o resignación, que pronto acabéis y que os unáis a los que ya por edad no nos vamos a plantear repetir el MIR, en la defensa de nuestros derechos.
    A los recién licenciados en Medicina, que el día 4 de abril, elegís plaza MIR, lo tenéis ahora más fácil: Tachad "Medicina Familiar y Comunitaria", sobre todo si queréis casaros, tener hijos y manteneros/nedlos dignamente.
    Un abrazo fuerte de un próximo ex-tutor de Medicina de Familia, si las cosas van a peor, en el sentido en que apuntan los rumores.
    (Refranes al caso:
    • A buen entendedor pocas palabras bastan.
    • Cuando veas las barbas de tu vecino rapar, pon las tuyas a remojar.
    • Quien avisa no es traidor.)

    martes, 22 de marzo de 2011

    Respuesta al Desafío MIR (37): "Polimialgia y Arteritis Temporal"

    Bueno pues ya está aquí la respuesta de uno de esos casos que no es "verde y con asa". Nuestra paciente de Desafío 37 y que casi no podía abrir la boca (evidentemente por claudicación mandibular) presentó un brote de Polimialgia Reumática, enfermedad imbricada con la Arteritis de la Temporal, la cual provocaba su cefalea opresiva.
    Repasemos algunos aspectos más:

    1. Presentó una VSG muy elevada, si no patognomónico, sí muy indicativo de PM+AT.
    2. La anemia, PCR elevada, leucocitosis, trombocitosis e hiperfibrinogenemia, son propios de un proceso agudo, en el seno de una enfermedad crónica.
    3. La creatinina elevada, se resovió (en analítica del 4º día de ingreso ya estaba normalizada. Probablemente se elevó por una situación funcional de IR pre-renal por la fiebre y la deshidratación leve consiguiente).
    4. La insuficiencia respiratoria con su hipoxemia se explicó por un distress respiratorio leve con derrame pleural autorresuelto sin diuréticos ni evacuación. Los corticoides administrados probablemente contribuyeron a esta mejoría.
    5. Las manos: Presentaban un Raynaud (fenómeno asociado a muchas enfermedades reumáticas, conectivopatías y arteriopatías autoinmunes). Este fenómeno se provocó en la consulta... La paciente lo había descrito y se le hizo sacar las manos por la ventana, durante unos minutos, de manera alternativa. Se hizo patente en las palmas, pero mucho más en los dorsos. Se puede observar la rubefacción de la mano izquierda que contrasta con la palidez de la derecha.
    6. La radiografía: Copio la explicación que nos dio nuestro colaborador MIR-3 de Radiología Rubén: "Me parecen cambios crónicos tanto en pleura como en pericardio, probablemente por derrames previos en el contexto de poliserositis visceral. En campo medio derecho hay una opacidad que puede corresponder con un derrame pleural encapsulado y atelectasiado. Igualmente hay aumento de ambos hilios probablemente por HTP asociada."
    7. Como bien dijo Elisa, el tratamiento fue a base de corticoides vía venosa los 2 primeros días y luego se pasó a vía oral, durante 1 mes a dosis de 1mg/kg de prednisona y luego en pauta descendente.
    8. Como bien indicaron también entre otros Rosa y Antonio R. a la paciente se le realizó hace 5 años una biopsia de la arteria temporal derecha, que dio el diagnóstico de confirmación.

    Y creo que ya está todo. 
    Muchas gracias por vuestro interés y conocimientos compartidos (especialmente en este caso). 
    Un abrazo a tod@s.

    El próximo caso ... más fácil.

    domingo, 20 de marzo de 2011

    La Medicina Rural y la Luna de Valencia

    En esta semana que acaba, recibía en casa, al igual que mis compañeros colegiados de Ciudad Real, la revista de nuestro Ilustre Colegio. En su portada se lee el siguiente titular:
    "Medicina Rural: Preventiva, asistencial y, sobre todo, social"
    Palabras dichas en el contexto de la Jornada nacional "Medicina Rural en Europa y en España" por el Dr. Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial. En el interior continúa diciendo: "Los avances en ella (en la medicina Rural) vendrán en función de cómo se cuide la faceta social, que tampoco se cuida como sería deseable".
    (Al Dr. R. Sendín lo conozco personalmente pues siendo servidor R3 de MFyC asistí a un curso de Ecografía que impartía, siendo él médico rural en la provincia de Toledo y muy buen docente, por cierto).

    "... y sobre todo social". Bueno pues ya estamos con las declaraciones de intenciones y las frases polisémicas.
    1. ...Salvo que lo de social se ponga en el contexto de lo holístico (aquello de lo bio-psico-social) que hubo que definir para la Atención Primaria hace 30 años, lo de social digo, no me termina de convencer y  además suena ya por ende a clásico...
    2. ...Salvo que social referido a los médicos de los pueblos signifique que conocemos de primera mano el entramado familiar (intra e inter-familiar), las casas de nuestros pacientes en cuyos dormitorios atendemos sus demandas, las relaciones vecinales, los apoyos de amistades y de buena-gente que existe, incluso conozcamos al único y superocupado trabajador social del ayuntamiento, que ya no da más de sí.
    3. ...Salvo que social se refiera a que nuestra consulta se ve saturada por burocracia de contenido social: Ley de dependencia, informes para la Cruz Roja, informes para la red de balnearios públicos, justificantes para los preocupadísimos profesores de gimnasia que velan por las ausencias de sus alumnos menores de edad, etc...

    ...Salvo por esos usos de la palabra "social" me permito el atrevimiento de discrepar del anterior aserto.

    Los médicos rurales somos ante todo ASISTENCIALES, incluyendo a la población más susceptible de encuadrar como "social": Ancianos, personas solas (viudas sobre todo), enfermos de patologías invalidantes o secuelas de enfermedades graves, mujeres del medio rural, ancianos, mujeres y menores en ambientes de violencia en el hogar, etc.... Y dedicamos a ello (junto a la patología aguda y crónica del resto de la población asignada) casi las 7 horas de nuestro trabajo diario, con listados diarios de 50 pacientes como mínimo.
    Si se dice en un foro público, supongo que ante autoridades y dirigentes sanitarios, lo de "social ante todo" estaremos nuevamente sentados y mirando a la Luna de Valencia, haciéndoles ver con ello a los que manejan el presupuesto, que la ya hipertrofiada (en la demanda, en lo preventivo y asistencial) medicina de familia, general, rural... todavía es capaz de dar más de sí y que por tanto los muy necesarios recursos humanos y materiales en lo socio-sanitario pueden ser amortizados por el médico de familia, general,  rural, cuyas anchas espaldas lo resiste todo.

    Creo que el Dr. R. Sendín no lo dijo en este sentido, pero los titulares son los que quedan, y éste en concreto puede dar lugar a malos entendidos.

    Cuando empecé este blog, escribí una especie de ideario que se puede ver al final del mismo: "Intentaremos ser DOCENTES a la vez que también... prevenir, diagnosticar, tratar, promover, rehabilitar, aconsejar, escuchar, acompañar, compadecer (...)", lo social está incluído, creo que sí... si no... necesitamos personal específico cualificado, no más peso sobre los hombros.

    Un saludo.

    La Luna (la de Valencia y también de la La Mancha) anoche desde el balcón de mi casa: La Luna llena más grande de los últimos 19 años.

    sábado, 19 de marzo de 2011

    Desafío MIR (37): "...No puedo casi ni abrir la boca"

    Dejamos (aunque sea sábado) otro de nuestro pequeños casos clínicos para aquellos que gusten de pensar y les divierta este formato de entrada bloggera.
    Hoy es algo complicado y tenemos foto y radiografía. Veamos:

    María (nombre genérico de nuestra paciente) tiene casi 60 años y lleva casi 10 "de médicos" desde que le descubrieron "eso tan raro". Ha estado varias veces ingresada por ese motivo y vino a la consulta temiéndose un (temido) próximo nuevo ingreso. Tenía fiebre de varios días de evolución, sobre todo vespertina de hasta 39ºC, su disnea basal de grandes esfuerzos se había hecho casi de reposo, y tenía inflamadas, sin rubor ni aumento de temperatura, pero aumentadas de tamaño, las rodillas. Además "otra vez esa dichosa" cefalea opresiva biparietal. No podía apenas comer "porque no podía casi ni abrir la boca".
    La auscultación CP revelaba una frecuencia cardiaca rítmica de 105 lpm, cierta taquipnea con estertores bilaterales sobre todo en campos medios y una saturación oxígeno de 89% (basal 94%)
    Se hizo análisis de sangre ese mismo día y los datos más significativos fueron: Leucocitos 12.500 con 85 % de PMN. Hb de 9.5 con VCM 94. 465.000 plaquetas. Fibrinógeno 700. VSG 105. PCR 10. Creatinina 2.2 (anterior 1.3). Orina normal. 

    El día de la consulta se hizo una fotografía de las manos:


    ¿Qué apreciamos en las manos...?

    Y la radiografía solicitada fue la que sigue:


    ¿Qué nos sugiere la radiografía?

    A la vista de la anamnesis comentada y las imágenes aportadas... ¿Podemos empezar a enfocar el caso, sabiendo que se trata de un brote más de su...?
    1. Síndrome de Sjöegren + Artritis Reumatoide.
    2. Dermatomiositis.
    3. Polimialgia Reumática + Arteritis Temporal.
    4. Lupus Eritematoso Sistémico.
    5. RS3PE (Sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea) o Síndrome de McCarty.
    Una aclaración: No es un "cuadro puro" de "los de libro"... hay varios síntomas/signos que se solapan. De hecho su diagnóstico tardó en confirmarse y se hizo mediante una prueba casi definitiva, en un ingreso previo debido a una temida complicación.

    Como siempre en 4-5 días la respuesta más probable (En Medicina 2+2, no suele ser siempre 4).

    jueves, 17 de marzo de 2011

    Microentrada: Centro de Salud Solidario

    Hoy era día de sesión clínica en nuestro Centro... pero una emergencia en un paciente accidentado nos ha mantenido ocupados hasta la evacuación del mismo. por tanto se postpone al próximo jueves.

    Como no hay mal que por bien no venga... hoy una entrada con poco texto y un "gran hipervínculo", para referirnos a la idea que compañeros de Atención Primaria de un Centro de Salud de Córdoba, Lucano, han puesto en marcha: 
    Pretenden generar una red de Centros de Salud comprometidos y Solidarios con su entorno, con la sostenibilidad y el medio ambiente, así como con los mas necesitados de nuestras zonas de acción y de otras más lejanas en vías de desarrollo.

    La dirección web del Centro y de su iniciativa es: 


    Como nos parece una idea excelente en medio de este mundo de tragedias y dolor ajeno, egoísmo y avaricia, reconocemos su brillante idea y le deseamos toda la suerte del mundo.
    Y plantearemos en nuestro Centro adherirnos y colaborar.


    miércoles, 16 de marzo de 2011

    Sesión Clínica Fármaco-Terapéutica: Polimedicación en Ancianos

    El pasado lunes 14 tuvo lugar en nuestro Centro una Sesión Clínica Fármaco-Terapéutica que tuvo como tema la Polimedicación en Ancianos.
    Excelente sesión, como todas las que nos presenta nuestro querido Servicio de Farmacia.
    La sesión se acompaña de unas tablas que también se exponen a continuación, que son mencionadas en la sesión, sobre los Listados de Fármacos de Beers, y las listas STOPP y START referidas a los medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos. Igualmente el artículo de referencia sobre la también mencionada Lista PRISCUS.

    Quiero destacar la necesidad de conocer y profundizar en este tema, en tanto que nuestra población mayor y/o polimedicada es creciente en nuestros cupos y consultas médicas.

    (Nota personal: Mi agradecimiento sincero a Ana, Carmen, Montse y Teresa por su concienzudo trabajo y su rigor y orientación docente)

    lunes, 14 de marzo de 2011

    Alerta Blogs (y twitter): Prevención Cuaternaria y el Síndrome de Ulises

    Desde hace unos días, a raíz de un comentado hecho público, le daba vueltas a cómo escribir algo relacionado y  que pudiera plantear las dudas y controversias que surgen en el tema de la Prevención de Enfermedades.

    Pues bien, ayer leyendo en el twitter las nano-ideas que allí se plasman, los bloggeros de @desembarcoflotahttp://eldesembarcodelaflota.blogspot.com/ que son compañeros Médicos en Murcia, rescataban una antigua entrada de un maestro de la red y no he podido evitar contactar con su autor (Cristóbal Buñuel)  y solicitarle reproducir esta genial entrada de Pediatría Basada en Pruebas, cosa que ha hecho y que le agradezco. Si alguien  ha explicado lo que tú quieres explicar, qué mejor que pedir permiso, reproducir y reconocer. Os dejo la citada entrada:

    sábado 4 de julio de 2009
    Prevención cuaternaria, o cómo proteger a los pacientes del exceso de 
    celo diagnóstico-terapéutico de sus médicos 

    "Un caso real de una consulta de un pediatra de atención primaria: niña de ocho meses de edad - la llamaremos Blanca -que, en relación con el llanto, "se encana", se pone azul, llegando incluso a perder el conocimiento, recuperándose a los pocos segundos. Es lo que los pediatras llamamos espasmo del sollozo de tipo cianótico, una entidad tan leve como alarmante para los padres. En cualquier caso, una variante de la normalidad.

    El pediatra de cabecera de Blanca explica a los padres en qué consiste un espasmo del sollozo. Los padres, sin embargo - por su propia intranquilidad o por la falta de pericia de su pediatra para explicar el problema de la niña- siguen consultando por el mismo problema, tanto en la consulta del centro de salud como en el servicio de urgencias del hospital de referencia. Blanca va creciendo, tiene 18 meses y, siempre en relación a causas desencadenantes típicas de espasmo del sollozo - disgustos, contrariedades, rabietas... - inicia el llanto, se pone azul, pierde el conocimiento en ocasiones llegando incluso, alguna vez, a convulsionar.

    Finalmente, los padres de Blanca optan por consultar por su cuenta con un neuropediatra privado. Éste le pide un EEG en el que se detecta un "foco irritativo". Este nuevo profesional que entra en escena etiqueta a la niña de epilepsia y le prescribe ácido valproico.

    Blanca sigue presentando sus espasmos del sollozo, lógicamente. Los padres siguen acudiendo a su pediatra de cabecera - pese al escaso o nulo éxito de éste para que comprendieran lo inofensivo de sus episodios -, por problemas médicos puntuales, y también por algún espasmo que otro...

    Dentro del "proceso diagnóstico" de la niña, los padres han conseguido realizarle un TAC craneal, cuyo resultado ha sido normal.

    Un día se presenta en la consulta del pediatra de cabecera el padre para informarle de que el neuropediatra considera que la niña puede padecer un "trastorno de conducta" y que es oportuno realizarle un "estudio psicológico" por parte de especialistas en salud mental infantil. La niña tiene ahora apenas tres años, sigue acudiendo a las revisiones y es una niña cuyo crecimiento y desarrollo psicomotor están totalmente dentro de la normalidad. El pediatra de cabecera vuelve a explicarle al padre que todo lo que se la ha hecho, se le está haciendo y - por lo visto - se le hará en el futuro es totalmente innecesario además de perjudicial...

    Nos encontramos, por tanto, ante una niña de tres años normal a la que, hasta la fecha:

    1.- Se le han hecho EEGs innecesarios.
    2.- Se le ha etiquetado de epilepsia sin padecerla.
    3.- Se le ha realizado un TAC craneal sin necesitarlo, con la consiguiente dosis de innecesaria radiación.
    4.- Está sometida a un tratamiento farmacológico (valproato) que no precisa.
    5.- Está a punto de ser etiquetada de algún "trastorno de conducta" sin padecerlo.

    Hechos como estos no son tan infrecuentes en la práctica clínica diaria. Es por ello pertinente recordar el concepto de prevención cuaternaria. Este término se refiere al "conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario". En palabras de Juan Gérvas, "la Medicina puede hacer mucho bien, pero puede también hacer mucho daño, más por acción que por omisión". Y es cierto.

    De interés para todos los pediatras es leer un interesantísimo artículo escrito en la revista "Archivos Argentinos de Pediatría", directamente relacionado con lo expuesto hasta ahora: "El síndrome de Ulises y el riesgo del falso positivo en la práctica de la neurología pediátrica". El autor define el Síndrome de Ulises como "el conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como resultado de una bien intencionada pero excesiva investigación diagnóstica", y aporta varios ejemplos reales.

    El autor se extiende en la definición de este síndrome: "Ulises combatió en la guerra de Troya y le tomó 20 largos años retornar a su hogar, Itaca, la mayor parte de las veces como consecuencia de la conducta de su tripulación, lo que lo llevó a vivir numerosas aventuras, muchas de alto riesgo. Los pacientes con síndrome de Ulises, originalmente descripto en la neurología, pero hoy extensivo a otros campos, usualmente comienzan sanos o con enfermedades relativamente poco importantes para luego de una larga travesía con investigaciones y tratamientos muchas veces peligrosos, tras experimentar un número de desventuras, finalmente (aunque no siempre) vuelven al punto de partida (aunque con las consecuencias del padecimiento de su odisea)."

    Es necesaria la prevención cuaternaria para prevenir este Síndrome de Ulises", que se da en cualquier especialidad médica. Los médicos, bienintencionadamente, podemos hacer más daño que beneficio.

    Como final de esta entrada, os dejo este vídeo. Corresponde a una ponencia de un médico de familia de Granada, Lorenzo Arribas Mir, en el 8º Congreso de la Sociedad Española de Contracepción. Su título es "Mujeres sanas de milagro". El caso que él describe es real como la vida misma. Un vídeo para hacernos reflexionar a todos los médicos asistenciales. "Más no es mejor", sobre todo en el ejercicio de la Medicina.

    Mientras tanto, Blanca sigue embarcada en su personal viaje a Itaca..."

    Ademas de disfrutar la entrada, os recomiendo encarecidamente que veáis el vídeo citado de mi paisano Lorenzo Arribas.

    Y de nuevo GRACIAS A CRISTÓBAL (@Pediatria).