Respuesta Desafío MIR (45): Herpes Circinado (Tiña del Cuerpo)

Casi se nos olvidaba ya que teníamos un dermatocaso abierto...:

Que efectivamente se trató de una TIÑA DEL CUERPO en forma de "Herpes Circinado", que tras pasar por varios tratamientos de "prueba" en los que seguro hubo cremas/pomadas de antibióticos, aciclovir, corticoides, antifúngicos... gracias al sensato consejo de un compañero, se retiraron todos 2 semanas lo que permitió ver la lesión parecida a lo que tuvo que ser en origen, recordando como bien dijo un avispado lector, que fue curando desde el centro a la periferia.

En nuestra consulta se le pautó Itraconazol oral durante 2 semanas, remitiendo completamente y hasta la fecha en que meses después tuvo la gentileza de pasar por nuestro Centro... ¡para dar las gracias!

Gracias a todos por participar y leernos (casi 180 visitas ha tenido hasta hoy esta entrada).

El próximo caso será probablemente radiológico.

PD: Un saludo para Miguel Ángel que lo acertó y así me lo dijo ayer por la tarde.

Caso Clínico "No todo dolor de garganta es faringitis"

Os dejamos otra comunicación-caso clínico de nuestras recientes Jornadas de Residentes. Alegría y Jakeline se plantean que... No todo dolor de garganta es faringitis... y se nos revela un diagnóstico asombroso.

Gracias a ambas por su trabajo y buenhacer.

No todo dolor de garganta es faringitis: Carcinoma Epidermoide de Lengua

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Desafío MIR (45): Lesión dermatológica en antebrazo

Hace varias semanas que no venían a nuestra blog imágenes que nos hagan pensar. Hoy toca. Y es muy fácil.

Veamos, se trata de un varón de raza blanca, procedente de un país del éste de Europa, que trabaja en una atracción ambulante, con animales. Hace unos meses consultó por una lesión en su antebrazo, de varios meses de evolución, sobre la que se había aplicado "varias cremas" recetadas en otros tantos pueblos/ciudades en las que había estado. En el penúltimo sitio donde consultó, un compañero médico, con bastante sensatez, le invitó a no echarse cremas en al menos 10 días y dejar que él u otro compañero valorase la lesión evitando artefactos.

Y en ese punto fue donde acudió a nuestra consulta.

Os dejo la fotografía en la que se ve bien la lesión, en la cara ventral del antebrazo. Ésta picaba mucho...

A la vista de la misma, os sugiere...?

1. Infección por virus herpético.
2. Eczema de contacto por irritantes.
3. Tiña del cuerpo (o herpes circinado).
4. Infección por parásitos contagiado por animales.
5. Psoriasis.

Se admiten preguntas aclaratorias.

Deciros que el paciente fue tratado, con excelente respuesta  en 1 mes (¡volvió a nuestra consulta a darnos las gracias!)... A la vista del diagnóstico... ¿cuál fue el tratamiento? 

En varios días damos la solución.

Alerta Blogs: Pelagra y las 3 "D" en Dermapixel

Excelente lección de una enfermedad "de esas que hemos estudiado en la carrera" gracias a Rosa de Dermapixel: 

La Pelagra y sus 3 D: Dermatitis + Diarrea + Demencia.

No debéis perderos el planteamiento del caso:

http://www.dermapixel.com/2011/09/interconsulta-de-medicina-interna.html

Ni su resolución:

http://www.dermapixel.com/2011/09/pelagra-una-enfermedad-en-3d.html

Nos felicitamos al tenerla como amiga bloggera y twittera.

Sesión Clínica: 8 casos clínicos

El pasado jueves (como casi todos...!) tuvimos sesión clínica en nuestro Centro.

La sesión sobre casos clínicos en Atención Primaria, tuvo el siguiente preámbulo:

"Nuestra consulta diaria es una inagotable fuente didáctica, de casos, imágenes y situaciones clínicas.

Planteamos hoy una sesión consistente en 8 de ellos.

Acompañándonos de imágenes y con una breve anamnesis, se abre un diálogo de preguntas- respuestas en las que pretendemos llegar al diagnóstico y hacer su diferencial.

De cada caso destacaremos luego un aspecto práctico de su diagnóstico y/o tratamiento.

Espero que os guste… !"

Pues eso, que os guste y resulte útil:

Respuesta Desafío MIR (40): Pies y Piel

Os dejo la solución a nuestro último Desafío MIR a todos los dermatowebólogos que habéis opinado y a aquellos que lo habéis leído:

Desafío MIR (40) Pies y Piel

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Gracias como siempre por participar en este pequeño divertimento docente, sin más pretensiones que apoyar el conocimiento de los MIR y de todos a cuantos interese repasar las materias de nuestra profesión.

Abrazos !!!

Desafío MIR (40): Hay que andar con buen PIE... ¿o Piel y Pies?

Nuevo Desafío, estimulado por los compañeros que desde sus blogs van subiendo sus estupendos casos clínicos: Se está convirtiendo en una de las mejores herramientas 2.0 de aprendizaje y repaso de conocimientos... Pues enhorabuena, y hoy quiero citar a los 2 últimos que se han incorporado:

1. Viletanos
2. Residentes de familia en Tías (Lanzarote)

Y citar a otros 2 por los motivos que a continuación os comento:

1. Las sesiones de San Blas, que están subiendo unos estupendos powerpoints con recopilación de casos clínicos. Os dejo el último: Casos clínicos tomados por la imágen 2.
2. Dermapixel, referencia en dermatología, a cuya especialidad corresponden los 3 casos que dejo hoy.

Pues vamos a la materia que nos ocupa.

Se trata de 3 pies que han andado mucho en su vida y que rondando los 70-80 años han presentado unas lesiones (TODAS ELLAS DE MÁS DE 3 MESES DE EVOLUCIÓN, en el momento de su valoración inicial) que han merecido la consulta de sus portadores.

1.- Varón que está en tratamiento con anticoagulantes orales por una fibrilación auricular crónica. Sin traumatismo previo se presenta en la consulta y nos enseña lo que sigue:

2.- Mujer inmovilizada por demencia senil muy evolucionada. Diabética, que en su control podológico semestral para su quiropodia, presenta la citada lesión que hace que la podóloga sugiera que los familiares consulten con su Médico de Familia:

3.- Varón que presenta una artritis reumatoide córtico dependiente (una pista, a los seguidores habituales de "Residentes..." a este paciente ya lo hemos "visitado", pero me parece bien volverlo a citar) y que ante semejante "mácula" consulta a su Médico:

Hoy no os dejo las clásicas 5 alternativas tipo MIR, sino que prefiero que aventuréis posibles diagnósticos:

1. CASO 1: RESPUESTA ... ¿___?
2. CASO 2: RESPUESTA ... ¿___?
3. CASO 3: RESPUESTA ... ¿___?

Hala a coger el Fitzpatrick y a pensar (es muy fácil, no obstante). ¡Ah! y los 3 pacientes tienen resultados de Anatomía Patológica. Y como es lógico, SE ADMITEN PREGUNTAS.

En 4-5 días las soluciones. Gracias.

GPC del Eccema Atópico de la SIGN

Nueva GPC de los scottish friends de la SIGN.

Universidad de Glasgow

Esta vez una enfermedad de elevada importancia en la infancia pero que como dice su introducción, también prevalece en la edad adulta:

"El eccema atópico se desarrolla comúnmente en los primeros meses de vida, con una prevalencia de alrededor del 10% en niños menores de dos años. A pesar de que  la progresión normal es que suele resolver durante la infancia, es importante señalar que puede recurrir o persistir en la edad adulta."

Os dejo, como siempre el enlace con la Guía completa:

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign125.pdf

Y con su estupendo resumen-tríptico "de bolsillo":

http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg125.pdf

Algunos puntos a tener en cuenta:

1. La importancia del uso de emolientes e hidratantes como base del tratamiento y que no deben abandonarse ni siquiera con la terapia corticoidea.
2. Los corticoides siguen siendo la base del tratamiento de fondo, de manera continuada o intermitente.
3. Los inhibidores de la calcineurina (p. ej. tracrolimus) son la alternativa ante la persistencia o gravedad del brote o cuando los corticoides producen efectos secundarios como la atrofia cutánea.
4. No se deben usar antibióticos de manera indiscriminada, excepto (obviamente) en infecciones.

Y como ejemplo de que también en adultos es un problema a seguir en la consulta, os dejo 2 fotografías de 2 pacientes que tienen clínica y que ya la tenían de niños:

• Mujer joven de menos de 20 años.
• Varón de entre 30-40 años.

Gracias y espero que las "disfrutéis".

Respuesta Desafío MIR (31): No sólo la garganta está roja...

Hoy sí, ya toca la respuesta de nuestro último caso, dijimos que con algo de trampa pues éste se expresaba de manera incompleta, de forma que nos hiciese pensar. Nunca se os va a plantear así en la consulta, pero supongo que recordaréis que a los pacientes hay que explorarlos no sólo en lo que se ve o llama la atención.

Muchos adelantasteis la respuesta acertada.

Y claro había que ponerlo en el contexto Topográfico-Morfológico:

Es un Hemangioma plano cutáneo mucoso en mancha vino de Oporto... en el cual se descartó en la edad pediátrica su asociación con un síndrome de Sturge-Weber y un síndrome de Klippel-Trènaunay-Weber.

Su única repercusión es la estética, sin afectar al funcionalismo de estructuras craneofaciales.

Espero que os haya gustado el dermatocaso.

Gracias.

"Tiene usted la garganta roja" Desafío MIR (31)

Ya tenemos nuestro primer ORL-dermatocaso 2011 para avezados ORL-dermatowebólogos. 

Éste es un caso, pongamos que "con trampa" pues os lo doy necesariamente incompleto, para forzar a vuestras sinapsis a relacionar. El día que demos la respuesta, una segunda imagen dará el diagnóstico.

Veamos:

Se trata de un varón joven que en época invernal, acude por dolor de garganta, con febrícula. La exploración de la orofaringe, revela lo que se ve en la imagen. En consulta (sin haber tomado antitérmicos) la temperatura axilar es 36.8º. No hay adenopatías reactivas, su estado general es excelente aunque dice que se encuentra cansado y con artralgias.

A la vista de su garganta, el paciente refiere que lo que vemos, "lo tiene desde hace muchísimo tiempo":

Pulsar sobre la imagen para verla ampliada en vuestro navegador.

¿Qué os sugiere esta imagen?

Y "atípica" (lo reconozco) pregunta tipo MIR: ¿Qué contexto nos es preciso para definir adecuadamente el cuadro de la imagen que contemplamos?:

1. Familiar.
2. Topográfico-morfológico.
3. Sistémico relacionado con otro/s órganos.
4. Toxicológico.
5. Infeccioso-epidemiológico.

La solución, será otra imagen. En 4 ó 5 días.

Recursos web en Dermatología

Os dejo hoy muy buenos recursos web dedicados fundamentalmente a la Dermatología, con excelente iconografía: 

1. DermIS
2. Dermatoweb En su nuevo entorno.
3. Dermatoweb En el entorno anterior.
4. e-Dermatosis

• El anterior incluye el descargable : Guía Iconográfica en Dermatología

Y recordad, un muy buen recurso en Derma, es vuestra iniciativa y una cámara digital.

Respuesta Desafío MIR (28): 4 Lesiones Dermatológicas en el mismo paciente

Dejamos el pasado miércoles a nuestro paciente con un diagnóstico por concretar. Este buen hombre ya había sufrido en su piel clara (casi un fototipo I) 3 tipos de lesiones: Una precancerosa, queratosis actínica y 2 cancerosas, epitelioma y basalioma. 

Pues bien, no se libró de una cuarta, pues la actual fue un...

MELANOMA AMELANÓTICO: Rara pero peligrosa lesión pues siendo un melanoma, no lo parece por la falta casi completa de pigmentación, lo cual puede llevar a retrasar el diagnóstico.

Nuestro paciente hace ya 1 año que fue intervenido, se hizo estudio de ganglio centinela y de extensión a distancia: Gracias a Dios, ambos fueron negativos... y hoy día andamos preocupados pero por sus glucemias y su dieta.

Enhorabuena a  Isabel  por el razonamiento, que es correcto como lo ha sido el de Victoria y el de Carlos.

A los demás... era muy complicado: Yo lo remití con sospecha similar a la vuestra: Espinocelular.

De los errores se aprende mucho.

Un abrazo a todos.

Ojito con confiarse... Desafío MIR (28): Lesión en la Cara

Seguimos con nuestros pequeños (espero que interesantes) casos clínicos. Otra vez la Dermatología, que no deja de ser lo más visual. Os presento un caso muy dado a pensar... y estudiar... Derma.

Vamos al caso:

Varón de 80 y pico años. Antecedentes médicos floridos, pero carentes de interés para nuestro Desafío MIR. Antecedentes "cutáneos": Ha sido trabajador al aire libre toda su vida, en el campo. De ojos claros y pelo rubio antes de encanecer. Operado (2 en quirófano, 1 criocoagulado) en 3 ocasiones en frente, nariz y barbilla de lesiones: 1 carcinoma espinocelular, 1 queratitis actínica y 1 carcinoma basocelular. La última hace más de 10 años.

Acude a consulta por sus muchas recetas y se le hacer constar que tiene sangre seca en escasa cantidad en la mejilla izquierda. Dice que tiene una "roncha" que le pica y se rasca.

Observamos: Lesión de 1 cm. de diámetro, irregular, indurada, con bordes ligeramente inflamados con nódulos, lecho con una pequeña úlcera, conjunto policrómico, gris, rojo, blanqueino, marrón. Al palpar la piel circundante en un halo de menos de 0.5 cm está "infiltrada". Duele si se presiona, si no, sólo produce picor, motivo por el que se rasca y sangra escasamente. Recuerda que empieza esta lesión hace unos 3 meses.

Pulsar sobre la imagen para ver en vuestro navegador y poder aumentarla

Remitido a Dermatología, no acudió, pues su yerno lo llevó a una consulta privada de Madrid. A los 40 días vuelve a consulta operado y con el informe, que incluye la Anatomía Patológica. 

Viendo la lesión ¿podríamos hacer un diagnóstico?:

1. Carcinoma espinocelular.
2. Carcinoma basocelular.
3. Queratosis actínica sobreinfectada.
4. Linfoma cutáneo.
5. Melanoma amelanótico.

Como ya sabéis en 4-5 días la respuesta. Ánimo, esta vez es complicadillo.

Respuesta Desafío MIR (27) ¿Lesión pre-maligna...? Nevo Sebáceo

Hace unos días (ver entrada del lunes 8) nos quedamos pendientes de dar el resultado de la Anatomía a un paciente al que se había derivado a Dermatología, así como su pronóstico.

Como ya se ha comentado, la respuesta correcta es la 3. Nevo sebáceo de Jadassohn.

Sinceramente, cuando repasé el caso para exponerlo mi intención era comentaros que debía extirparse siempre por su potencial premaligno. Pero el debate generado y los argumentos que aportaron en sus respuestas Antonio R. y Pedro de Alcázar I, me hicieron ir a las fuentes aportadas y efectivamente leer, que esta lesión puede considerarse benigna, sin más.

Mi fuente es el tratado de Dermatología de Fitzpatrick (5ª edición, hay una posterior 6ª, creo que de 2010) que se refiere a ella como potencial base de carcinomas basocelulares. Buscaré pues la 6ª y si así consta, quedará claro.

Como se puede apreciar todos los días son días de aprender. Gracias a todos por participar, especialmente a los coautores de la entrada, con vuestras respuestas, que habéis pues elaborado la solución correcta, actualizada y basada en la evidencia.

Desafío MIR (27): Lesión en el cuero cabelludo

Hace ya unas semanas que no teníamos una imagen dermatológica: Atentos dermatowebólogos !!!

Nos ocupa hoy la de un varón de 45 años, diabético, hipertenso, valvulópata en tratamiento con  sintrom e hipotioideo. Refiere que desde hace muchos años tiene una lesión en la cabeza, que ahora que "le clarea" el pelo comienza a molestarle por el tema estético, pues salvo picor y molestias al peinarse, nunca le ha dado problemas (no le duele, ni le sangra, ni refiere crecimiento).

Exploramos la lesión que es verrugosa, rosada, semi-blanda, no infiltrante, de tacto untuoso, con cabellos, de 2 x 2 cm.

Se derivó a Dermatología (el estar anticoagulado, es una contraindicación relativa para la cirugía menor en Atención Primaria, o al menos yo lo entiendo así, exponiendo a menos riesgos al paciente). Dermatología procedió a exeresis y Anatomía Patológica.

Os pregunto:

A la vista de las fotografías y la historia clínica:

27.1. ¿De qué LESIÓN se trata?

1. Queratoacantoma.
2. Granuloma piogénico.
3. Nevo sebáceo de Jadassohn.
4. Quiste triquilemal.
5. Nevo basocelular.

27.2. Se podría clasificar como...:

1. Benigna.
2. Maligna.
3. Premaligna.

En 4-5 días las respuestas que nos dio... la Anatomía de la lesión.

Exhaustiva información sobre Genéricos y Corticoides tópicos (IT del SNS)

Por 3ª vez, coincidiendo con sus tres números digitales, no en papel (salvo que se imprima el pdf) en "Residentes..." os dejamos el Boletín de Información Terapética del SNS, (pinchad en el enlace para ver el histórico y suscribiros) que aporta 2 temas principales de lectura obligada, el primero de ellos, para genérico-excépticos y curiosos en general y el segundo para estudiosos de la derma y la farma en general.

Vamos por partes:

El enlace: revist terap vol34 nº 3 2010 -web- .pdf

1er tema: Regulación de los medicamentos genéricos: Mitos y Evidencias.

Os incluyo el cuadro de conclusiones:  

2º tema: Corticosteroides tópicos.

Muy práctico y útil, necesario para tener en consulta ( o en urgencias) y consultar. Incluye numerosos cuadros explicativos sobre la farmacología de los corticoides. 

Os dejo uno sobre el manejo de la patología específica, pero insisto, descargadlo y lo archiváis en la categoria de M.U. (muy útil):

No dejéis de leer tambien las muy interesantes referencias a los medicamentos más prescritos en España... ¿qué opináis? ... a los que os gusta seguir la GPC, protocolos, MBE... ¿tiene algo que ver con lo que se nos enseña en estos documentos?... ¿POR QUÉ NO UN FORO DE DEBATE AL RESPECTO, por ejemplo en MEDFAM?

Además notas sobre fármacos nuevos, farmacovigilancia...

OS INCLUYO EL DOCUMENTO EN SCRIBD, PORQUE MUCHOS ME DECÍS QUE NO CONSEGUÍS SUSCRIBIROS.

Os vuelvo a dejar la dirección para que lo intentéis:

itsns@msps.es

IT-SNS vol 34 nº3-2010

BUEN Y FELIZ DOMINGO A TODOS.

Respuesta Desafío MIR (22): "No todo lo que parece..."

En la entrada anterior a ésta, dejamos a una paciente a la espera de saber qué dermatosis padecía y qué tratamiento le era necesario. 

Cual thriller novelesco... la sucesión de hechos fue la que sigue:

1. Cuando acudió por primera vez a consulta, consideré que podía tener un Intértrigo Candidiásico por su típica localización en pliegues (zonas húmedas por el sudor) y le pauté Clotrimazol tópico... pero éste no fue en absoluto eficaz.
2. Un compañero de un PAC de una zona básica limítrofe a la nuestra (donde vive una hija, preocupada por la lesión de su madre, que decide que la valoren "de urgencias"), sospecha un Herpes Zoster metamérico y prescribe Aciclovir 800 cada 5 horas por vía oral.
3. Finalmente, cuando éste tampoco resultó eficaz, vuelve a consulta. Bajo la luz de la lupa, se observaron lesiones papulo-pustulosas que recordaban una foliculitis. Con la sospecha de Infección Bacteriana inicié tratamiento con Cloxacilina 500 mg cada 6 horas, mejorando "espectacularmente" al día siguiente y curando totalmente en menos de 1 semana.

El Estafilococo "cruel"

Ante lo cual no pude sino pensar que "...No todo lo que parece ser, lo es" y creo que es ésta una situación muy válida (y afortunadamente leve) de mostrar a nuestros Residentes la importancia del diagnóstico diferencial (que no es sino la manera fina de decir incertidumbre, duda, "no sé lo que es", "voy a ser prudente" o el consabido "en medicina 2 más 2 no siempre son 4").

Gracias por la gentileza de todos los que participáis y leéis estos casillos clínicos y enhorabuena por vuestro excelente ojo clínico.

Desafío MIR (22): "No todo lo que parece ser, lo es"

"No todo lo que parece ser, lo es"... y como decía el presentador famoso... ya no puedo decir más.

Volvemos a nuestros "desafíos" clínicos.

Os dejo un nuevo caso que dio algunas vueltas antes de su diagnóstico:

Nuestra paciente, de 49 años y sin antecedentes relevantes, acude a consulta refiriendo "escozor, como si le hirviera" en la piel bajo la mama derecha, desde hace 5 días. Ha tenido "décimas de fiebre". No ha tomado antibióticos en semanas previas.

La invitamos a mostrar la lesión y encontramos lo que sigue:

Sospechando que "obviamente"  era un (...), se aplicó tratamiento con (...). A los 5 días nuestra paciente volvió a consulta refiriendo que no había mejoría. El día anterior, un compañero en el PAC de guardia al que acudió la paciente, vuelve a sospechar, esta vez (otro diagnóstico: ...) y cambia el primer tratamiento por (...). Pensando que era una buena alternativa diagnóstica-terapéutica, se invitó a la paciente a continuar el citado tratamiento.

Tras 4 días con este 2º tratamiento, la paciente nos comenta que "la cosa no va bien y la lesión estaba de manera similar".  Observando bajo la lupa la lesión, surgió una tercera opción diagnóstica, que tuvo que ser la correcta, pues la mejoría tras el 3er tratamiento, fue casi inmediata, ya desde el día siguiente y desapareciendo del todo en 6 días.

¿Qué opción diagnóstico terapéutica fue la más certera?: (Recordad que "No todo lo que parece ser, lo es")

1. Herpes Zoster - Aciclovir oral.
2. Impétigo Bacteriano - Cloxacilina.
3. Linfoma Cutáneo - Derivación urgente a Dermatología.
4. Intértrigo Candidiásico - Clotrimazol tópico.
5. Dermatitis de Contacto (aro del sujetador) - Corticoides tópicos.

Bueno, pues como siempre, en 4 ó 5 días la respuesta a mi entender más plausible.

Respuesta Desafío MIR (21): "Esa lesión pruriginosa..."

Si recordáis dejamos hace unos días a nuestra paciente con la incógnita de saber qué era "eso tan feo que le picaba" en su muslo.

Para ello solicitamos del Servicio de Microbiología de nuestro hospital que procediera a un examen microscópico de escamas de la lesión, lo que dio como resultado la existencia de un hongo llamado Trichophyton, lo que confirmó el diagnóstico de Tiña de la piel lampiña.

Se trató con itraconazol durante 4 semanas y la lesión desapareció sin dejar secuelas sobre la piel.

Quisiera hacer ahora un par de puntualizaciones, ambas gracias a los lectores incansables, sabios y experimentados compañeros que enriquecen este blog:

1.-"Sombras" -que así se llama- nos hizo referencia a un posible eczema de contacto por la goma de las ligas o de las medias elásticas. Como le prometí y dado que no era en absoluto descabellado, os dejo un eczema de contacto provocado por el elástico de unos calzoncillos, que cedió en 3 días, sólo con usar ropa interior de algodón. 

2.-Pedro de Alcázar I nos habló de otro posible diagnóstico "de visu" que perfectamente descrito forma parte del diferencial de esta lesión. Os trascribo su comentario para que toméis nota de esta patología: "Las caracteristicas de la lesión que describes y se ve en las fotos, con induracion, aspecto irregular, zonas de costras e irritación, sobre un fondo blanquecino, me inclina a pensar en Carcinoma Espinocelular, más que en otras patologías. Se describe la llamada ULCERA DE MARJOLIN que es un carcinoma espinocelular que se localiza sobre zonas de ulceras crónicas, y sobre cicatrices."

Es un acertadísimo comentario sobre una entidad poco conocida, pero sobre la que hay que estar muy atento, dado el gran número de cicatrices, úlceras y quemaduras que  atendemos.

GRACIAS A AMBOS... y al resto que seguís esta bitácora.

Desafío MIR (21): "Me pica mucho..."

Retomamos las imágenes clínicas de Dermatología, con un caso "muy pruriginoso":

Nuestra paciente de 70 años con antecedentes más relevantes, ser hipertensa, obesa, poliartrosis y haber pasado en la juventud "una enfermedad mala de la sangre" (sic) que no se puede documentar, acude a nuestra consulta con una lesión redondeada en la superficie del muslo izquierdo, por encima de la rodilla sobre una cicatriz de una prótesis de rodilla (operada hace 16 años). Refiere mucho picor y su aspecto inestético. No tiene dolor, flebitis ni adenopatías. El estado general es bueno.

La lesión como se puede apreciar es redondeada, asimétrica, algo indurada, no infiltrante, con bordes netos que descaman, con áreas de costra y otras de inflamación. 

Ha probado con varias cremas (al parecer corticoides tópicos y mezcla de corticoide-antibiótico-antimicótico) con mala evolución: Le ha crecido, le pica más, "está más fea".

A la vista de las imágenes surgen algunas preguntas...

A.- ¿CÓMO PODEMOS INICIAR EL POSIBLE DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN?

1. Con una biopsia multicéntrica de la lesión.
2. Con un hemograma, frotis de sangre periférica VSG, PCR y proteinograma.
3. Con un examen microscópico de escamas de la lesión.
4. Extirpando en bloque y haciendo anatomía patológica.
5. Con una interconsulta urgente con Dermatología.

B.- ¿DE QUÉ LESIÓN ES MÁS PROBABLE QUE SE TRATE?

1. Dados sus antecedentes, un Linfoma Cutáneo.
2. Una Tiña de la piel lampiña.
3. Un Carcinoma Espinocelular.
4. Un Eczema de contacto.
5. Una placa incipiente de Psoriasis.

Como siempre las respuestas más probables en 4 ó 5 días. Un saludo.