"No todo lo que parece ser, lo es"... y como decía el presentador famoso... ya no puedo decir más.
Volvemos a nuestros "desafíos" clínicos.
Os dejo un nuevo caso que dio algunas vueltas antes de su diagnóstico:
Nuestra paciente, de 49 años y sin antecedentes relevantes, acude a consulta refiriendo "escozor, como si le hirviera" en la piel bajo la mama derecha, desde hace 5 días. Ha tenido "décimas de fiebre". No ha tomado antibióticos en semanas previas.
La invitamos a mostrar la lesión y encontramos lo que sigue:
Sospechando que "obviamente" era un (...), se aplicó tratamiento con (...). A los 5 días nuestra paciente volvió a consulta refiriendo que no había mejoría. El día anterior, un compañero en el PAC de guardia al que acudió la paciente, vuelve a sospechar, esta vez (otro diagnóstico: ...) y cambia el primer tratamiento por (...). Pensando que era una buena alternativa diagnóstica-terapéutica, se invitó a la paciente a continuar el citado tratamiento.
Tras 4 días con este 2º tratamiento, la paciente nos comenta que "la cosa no va bien y la lesión estaba de manera similar". Observando bajo la lupa la lesión, surgió una tercera opción diagnóstica, que tuvo que ser la correcta, pues la mejoría tras el 3er tratamiento, fue casi inmediata, ya desde el día siguiente y desapareciendo del todo en 6 días.
¿Qué opción diagnóstico terapéutica fue la más certera?: (Recordad que "No todo lo que parece ser, lo es")
- Herpes Zoster - Aciclovir oral.
- Impétigo Bacteriano - Cloxacilina.
- Linfoma Cutáneo - Derivación urgente a Dermatología.
- Intértrigo Candidiásico - Clotrimazol tópico.
- Dermatitis de Contacto (aro del sujetador) - Corticoides tópicos.
Aunque aparentemente parece un herpes zóster(lesiones vesiculosas sobre base eritematosa) la edad y la evolución que comentas descartan el diagnóstico. Otra lesión típica de esa zona es el Intertrigo candidiásico pero la evolución que comentas y los datos clínicos también me parecen poco plausibles. Me quedo con una dermatitis de contacto que evoluciona muy bién con corticoides tópicos , tras eliminar la exposición al níquel ó al material del aro del sujetador. Un abrazo.
ResponderEliminarHola: Bueno a patinar seguro, por el encuadre que has hecho del caso, pero para mí es un intértigo tipico de pliegues, sumamario, de zonas de sudor, humedad corporal etc: Candiasis y apliacria clotrimazol topico y si no va bien otro antimicotico oral como el itraconazol o el fluconazol.
ResponderEliminarSalu2.
Hola a los 2 y gracias por volver a los casos clínicos. Vuestras respuestas corresponden con los diagnósticos iniciales que hay que plantearse (en el 99 % de los casos). Evidentemente una de las respuestas propuestas es fácilmente descartable: No es una lesión Maligna. Es común, frecuente y benigna.
ResponderEliminarLa solución en 3-4 días.
Un abrazo fuerte.
Yo creo que el tercer compañero lo tenñia más fácil porque ya se habían probado los tratamientos anteriores
ResponderEliminarMi imagino que los diangósticos iniciales serían herpes o cándida.
La deramtitis de contacto por los aros del suje es posible y frecuente también, pero no tendría lesiones en ambos lados?
Si se observó con lupa y se recomendó otro tratamiento me quedo con el impétigo bacteriano y el trat con cloxacilina.
Como siempre, genial la presentación Antonio. Un abrazo. María José.
ESTIMADO DR. ANTONIO: La evolución tórpida del cuadro me lleva a pensar que la rotación terapéutica a la que se vió sometida su paciente pudiera haber provocado la mejoria, pues al menos antes de que usted aplicase el definitivo, otros dos ya habían iniciado su acción curativa. En mi entender creo que se trata de una infección por hongos cándida, que se aplicó en primer lugar en antihongos y que éste hizo su efecto.
ResponderEliminarComo siempre un gusto comunicar con usted. UN SALUDO A SUS INTERNOS.
Jasón.
El caso que presentas es algo muy frecuente en las consultas, y aveces dudamos si dar corticoides, antibioticos o antimicoticos, porque no vemos clara la etiología. El diagnostico diferencial lo has dicho ya Antonio, es Herpes zoster, intertrigo candidiasico, dermatitis de contacto e impetigo bacteriano. La apreciación que hace M. Jose de la unilateralidad de la lesión creo que descarta la dermatitis de contacto, y en lo demás me inclino por la clínica y la foto, por impetigo bacteriano (¿tiene lesiones satelites?, exudacion ?). Un saludo
ResponderEliminarGracias a Mª. José, Jasón, y Pedro: Me estimula mucho vuestras respuestas y el interés (como el de mi buen Antonio R., Fer, Albus, Salva...) que periódicamente os tomáis en mis casillos.
ResponderEliminarGRACIAS, otra vez.
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Nos centramos en el caso: Mª. José da una clave esencial para el caso (la unilateralidad), cosa que ciertamente no referí de manera explícita.
Pedro: El único síntoma acompañante fue la febrícula. No hubo otras lesiones. Y no recuerdo si en la exploración se buscaron adenopatías reactivas (mea culpa).
Respondiendo a Jasón: Haces un razonamiento correcto... puede haberse curado con la suma de los 2 previos, pero la no mejoría en absoluto y la respuesta inmediata al 3er tratamiento, me hace pensar que éste era el certero.
Mañana cuelgo la respuesta.
Hola,
ResponderEliminarme sumo a este curioso e interesante caso :)
Según la descripcion del caso podría tratarse de un impetico bacteriano (la paciente ha presentado fericula: dato que suele preceder a esta patología).
Mupirocina topica vs cloxacina P.O.
Un saludo.
Gracias DOC. Mañana la respuesta. Un saludo.
ResponderEliminarYa dejé la respuesta en la siguiente entrada:
ResponderEliminarImpétigo Bacteriano - Cloxacilina.
Un abrazo amigos.