2 Blogs de... Neumología y de Psiquiatría

Ya sea mediante comentarios en nuestro blog o en el de compañeros o bien por lo que se mueve en facebook, twitter, google+, etc... la realidad es que vamos conociendo más iniciativas que merecen la pena difundir, para que luego cada cual pueda escoger o no , seguir o no.

Hoy hablamos de 2 blogs:

1.- En Neumología ppt-pdf y con un interés claramente docente, Paco Gil Alveolar (¡que apellido tan curioso para un neumólogo!) de recentísima andadura y desde Puertollano, nos deja eso... ppt y pdf de lo suyo, la Neumología, con un excelente repositorio en su google sites.

Bienvenido al blogguing y ya te seguimos.

2.- Reflexiones sobre Psiquiatría es lo que vamos a encontrar en postPsiquiatría, que desde 2010 sube muy interesantes entradas, a cargo de José Valdecasas y Amaia Vispe, psiquiatra y enfermera de psiquiatría respectivamente... 

"donde hablamos de la curación del alma y de la locura, de traidores, víctimas y deserciones, de psiquiatría y filosofía, de antipsiquiatría y postpsiquiatría... (signifique todo ello lo que signifique)"

A disfrutarlos !!!

PD: Casi se me olvidaba, hoy hace 10 años de la muerte de un genio... mi pequeño homenaje... George Harrison, siempre nos quedará su música...:

Tabaco y Cáncer: Imágenes sin Photoshop

Hace unos días asistí, como tercero en discordia, a una conversación trivial en la que se enfatizaba sobre lo "persistentes (en realidad se usó otro adjetivo) que somos los médicos ante el dichoso tabaco" y "cómo habíamos trasladado este temor a los gobiernos, hasta el punto de influir en las tabaqueras, de modo que éstas tuvieran la obligación de poner mensajes en las cajetillas".

Todo ello mientras hojeábamos  un diario y una noticia sobre la queja de las citadas tabaqueras (en los EE.UU.) al respecto de lo impactantes que son las imágenes que se incluyen.

La imagen en cuestión era esta:

Pues bien, aceptando que la citada imagen está trucada y modificada, querría que mi interlocutor hubiese visto la dura realidad, la imagen sin trucos ni "Photoshop", la que ha ocasionado el tabaco, tal cual, llevando al paciente muchos años fumador a su final desenlace.

Ésta es la verdadera imagen del tabaco y el cáncer: La de la disnea, la hemoptisis, el dolor, la agonía...

Os invito a disuadir en todo momento, en cualquier consulta o urgencia, a vuestros pacientes fumadores y para ello os podéis valer y tener la ayuda de la iniciativa 2.0 "Mi vida sin tí", entre otros muchos recursos.

Respuesta Desafío MIR (42): Insuficiencia Cardiaca

Veamos de nuevo la radiografía en posición PA del tórax de nuestro paciente:

Hay al menos 2 signos que podemos valorar:

1.- Imagen en borde costal externo derecho.

2.- "Pinzamiento" de seno costodiafragmático izquierdo.

La respuesta sobre este paciente la da su evolución clínica tras su ingreso desde el Sº de Urgencias, siendo tratado con diuréticos i.v., desapareciendo ambos signos previos con lo cual podemos hablar de resolución de trasudados en relación a insuficiencia cardiaca, provocada sin duda por un cor pulmonale crónico en el seno de un paciente con un EPOC de larga evolución.

RX paciente tras tratamiento diurético

Decir que se realizó TAC durante su ingreso para descartar presencia de bronquiectasias por su expectoración mantenida y que sobre las imágenes de las radiografías, ambas en fase de resolución sólo se mencionaba "líquido pleural en escasa cantidad".

Hay dos conceptos radiológicos que bien pudieran usarse en este caso:

• Signo de la embarazada.
• Tumor evanescente o fantasma.

Para aclarar convenientemente éstos y otros conceptos y de paso repasar la radiología torácica os dejo un muy completo e interesante documento de la Revista El Médico:

Radiología de tórax: Semiología y hallazgos patológicos en la Radiología Torácica en Atención Primaria (I) y (II)

En él se dice en el apartado del Derrame Pleural: ...Derrame pleural loculado o encapsulado: se denomina así a las colecciones pleurales que no son libres ya que existen adherencias en alguna parte del espacio pleural. Las causas más frecuentes son los exudados, el empiema y la presencia de hemotórax.

La loculación pleural puede darse en la periferia o en las cisuras. En este último caso, el líquido se presenta como una imagen biconvexa, fusiforme, con al menos uno de los dos extremos afilados, de densidad homogénea y en relación con las cisuras. Si la loculación se produce en la cisura menor se observa en las dos proyecciones; si el líquido se locula en la cisura mayor de cualquiera de los pulmones se verá mejor con el aspecto descrito en la proyección lateral y aparece como un incremento de densidad mal definido en la proyección posteroanterior, que puede simular una lesión pulmonar. La imagen desaparece poco a poco cuando se resuelve la causa que han originado el acúmulo de líquido:

Esto sucede en algunos casos de fallo cardiaco. Por ello se denomina tumor fantasma o evanescente.

Cuando la loculación se produce en la periferia pulmonar aparecen como incremento de densidad, homogéneas, contigua a la pared torácica y de bordes convexos y nítidos (signo de la embarazada). Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples y las causas pueden ser variadas (líquido, infección, tumor, etc). Como puede localizarse en cualquier lugar de la convexidad pleural se ven con mayor nitidez y con las características descritas en sólo una de las dos proyecciones radiológicas...

Gracias como siempre a todos por participar y enhorabuena por vuestras respuestas.

PD.: Gracias a Victoria, excelente Residente (que lo fue en Piedrabuena), ahora en Ciudad Real III, por su ayuda en este caso. 

Desafío MIR (42): Un tórax con una de las "P": ¿Piel, Pared, Pleura, Pulmón, (arteria) Pulmonar?

Tras una ligera desconexión bloggera vacacional, hete aquí de nuevo, además con uno de nuestros "casillos", para recordar la semiología de algunos procesos clínicos.

Hoy tenemos una radiografía de tórax con una curiosa imagen, que sin lugar a dudas va a afectar a uno de los órganos que comienzan por la mencionada "P".

Veamos una somera descripción del caso:

"Paciente varón, ya superados los 80 años que fue gran fumador y que ahora presenta el consiguiente EPOC, que trata habitualmente con inhaladores de broncodilatadores. Hace unos 10 años fue intervenido de triple by-pass coronario por un infarto de miocardio, estable en la actualidad con ácido acetilsalicílico, un IECA a dosis bajas, un calcioantagonista y una estatina.

Durante el pasado invierno, presentó un episodio de disnea de pequeños esfuerzos, aumento de la expectoración, febrícula, disminución de su murmullo vesicular y crepitantes en bases, que fue tratado con una amoxicilina con ácido clavulánico y reajuste de su tratamiento inhalado. Ante la persistencia del cuadro y su posterior empeoramiento, se pautó una quinolona y corticoides orales. Sin embargo el paciente no mejoró: En una visita en su domicilio, se constató disnea de reposo, sin fiebre y la siguiente exploración: Disminución global de su murmullo vesicular, una saturación del 82% (previas, en torno a 90%), la TA era de 100/60 (previas, con el tratamiento mencionado de 135/75), rítmico a 100 lpm, un ligero soplo aórtico eyectivo. No había edemas.

El estado general aconsejó remitir para realizar radiografía de tórax y valorar su ingreso".

Su radiografía de ingreso fue la siguiente:

Al alta, su radiografía fue la que sigue:

A la vista del citado cuadro nos planteamos...

A.- ¿Dónde se localiza la lesión radiológica de nuestro paciente?

1. Piel y partes blandas.
2. Pared costal.
3. Pleura.
4. Parénquima Pulmonar.
5. Vasos Pulmonares.

B.- Por tanto, de los siguientes diagnósticos ¿el más probable es...?

1. Lipoma Subcutáneo.
2. Sarcoma Costal.
3. Derrame Pleural.
4. Tumor vs. Infección (neumonía) Pulmonar.
5. Tromboembolismo Pulmonar.

Las respuestas derivadas del proceso final del paciente, el próximo jueves. Adiós y gracias.

Casos Clínicos: 1) Asma + Eosinofilia + Hipotiroidismo y 2) Neumonía de Repetición

Hace unos días en nuestro blog colgamos 3 casos clínicos que fueron llevados por Residentes y Tutores a la VIII Jornada de MIR de MFyC. Vamos a exponer en días sucesivos las 3 presentaciones finales de los casos que nos fueron encomendados para difundir.

Hoy 2. Y aunque no fue el primero, sí fue el GANADOR,  a cargo de nuestra Residente (una temporada) en Piedrabuena, Prado Pérez Mena y su Tutor (del Centro Ciudad Real 1) José Gallego.

¡Enhorabuena a ambos, y un abrazo fuerte!

http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2011/04/caso-cinico-asma-con-eosinofilia.html




Y dado que los amigos Peña y Lafortune, también nos mandaron ya su presentación, la incluímos en nuestra entrada de hoy:

http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2011/03/vii-jornada-de-la-unidad-docente-de.html

Neumonía de Repetición

View more presentations from Anma GaCh.

Como el ritmo de Semana Santa es lento, a paso cofrade de chicotá, el ritmo del blog también se ralentiza.

Salvo que lo inmediato, lo urgente, el tiempo o la inspiración lo determinen, nos leemos en Pascua.

¡Felices Vacaciones!

Caso Clínico: Neumonía de repetición en mujer fumadora.VII Jornada de la U.Docente de MFyC de Ciudad Real.

Como ya anunciamos en este blog hace unas semanas, la UD de MFy C de Ciudad Real ha incluido en el programa de las próximas Jornadas de la UD un taller sobre desafíos diagnosticos a partir de la exposición de un caso clínico  que con  el apoyo de una prueba diagnostica abre   un diagnostico diferencial a resolver.

Metodologicamente se trata de a partir de las exposiciones de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la provincia de Ciudad Real: 

1. El bálsamo de Fierabrás http://aplamancha.blogspot.com/ 
2. Los MIR de Tomelloso 2  http://mirtomelloso2.blogspot.com/
3. Residentes de Piedrabuena  http://residentespiedrabuena.blogspot.com

... vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.

 

Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL",en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro.

Está abierto a todos cuantos quieran participar, sean o no docentes de Ciudad Real... los blogs están abiertos... al mundo!!!

En nuestro blog se publica hoy el primer caso "asignado", recordando que ya hay un caso publicado en Los MIR de Tomelloso 2  http://mirtomelloso2.blogspot.com/

María de la Peña López de Frutos y Lafortune Rosalva, son los autores del caso...:

Caso Clínico: Neumonía de repetición en mujer fumadora

Paciente mujer de 42 años de edad, que refiere tos persistente de un mes de evolución y hemoptisis recurrente en pequeña cantidad, fiebre en los últimos días.

Antecedentes personales de interés: tabaquismo activo, “de pequeña la veían en cardiología” pero no recuerda el motivo

En la Exploración Física destaca:

   AC: soplo eyectivo II/IV, más audible en 2º espacio intercostal izquierdo.

   AP: crepitantes en base y campos medios de pulmón derecho.

Pruebas complementarias:

Ø      Análisis: destacar VSG 32 y GGT 116.Hemograma normal.

Ø      ECG: BIRDHH sin alteraciones de la repolarización.

Ø      RX Tórax: infiltrado pulmonar en base derecha.(no se dispone de estas imágenes)

Ø      Mantoux: negativo.

Ø      Baciloscopia x 2: negativas.

Tras dos semanas de tratamiento antibiótico empírico, la paciente se encuentra asintomática con AP normal.

A los tres meses acude de nuevo a consulta por el mismo motivo. Se repite estudio mismo con resultados similares.  Tras realizar tratamiento antibiótico por sospecha de NAC se realiza la Rx de tórax para control evolutivo al resultado de la misma se abre el siguiente diagnostico diferencial: 

1.- TBC.

2.- Neumonía.

3.- TEP.

4.- Neoplasia pulmonar.

5.- Bronquiectasias.

6.- Anomalía congénita drenaje venoso sistema pulmonar.

7.- Edema pulmonar.

Imagen correspondiente a Rx control 2º proceso neumónico:

Os lo dejo también es Scribd por si queréis descargarlo.

Caso Clínico - Neumonía de repetición en mujer fumadora

¡Esperamos respuestas!

Prevención de la Enfermedad Tromboembólica

Acaba de publicarse en la web del Centro de Información de Medicamentos de Cataluña (CedimCat) un muy interesante, por su importancia clínica y docente por la manera de exponerlo, documento:

 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes adultos

En él podemos encontrar respuesta a los siguientes aspectos: 

¿Qué es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)?

¿Qué pacientes pueden desarrollar la ETEV?

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar ETEV?

¿Cómo se puede prevenir la ETEV?

¿Cuáles son los métodos mecánicos y cuando se deben utilizar?

¿Cuáles son las medidas farmacológicas y cuando se deben utilizar?

¿Cuáles son las precauciones generales para los métodos farmacológicos?

¿Cuáles son las recomendaciones de tromboproflaxis para los diferentes grupos de pacientes?

¿Cómo se puede mejorar la implementación de la tromboprofilaxis?

¿Qué deber saber el paciente?

Os recomiendo su lectura y sobre todo en el apartado de los fármacos donde de nuevo se mencionan a los "nuevos" dabigatrán y rivaroxaban, aunque todavía no se dice nada del papel que han de tener en la profilaxis de los pacientes con Fibrilación Auricular.

Buen fin de semana.

Haciendo feed-back con los Residentes (2)... A vueltas del EPOC y los nuevos fármacos

Bueno pues otra vez (lo mismo creo una sección en el blog) os trascribo una conversación al hilo de la consulta diaria, con nuestros Residentes. Creo que todos estamos asistiendo a un "pico" gripal (insisto, ¿sigue existiendo la Gripe A? ... ¡misterios del ministerio! por cierto de la que se nos recomienda por escrito "que este año no es preciso derivar para confirmación serológica").

Esta gripe está como es lógico descompensando a muchos de nuestros pacientes con EPOC. Nada nuevo, es habitual que estos pacientes sufran en sus delicados bronquios el embate de una infección respiratoria, más que el resto de la población.

Lo que si es nuevo es el tratamiento con el nuestros pacientes salen del hospital caso de que hayan sido ingresados o llevados a urgencias o hayan tenido en días previos "revisión" en consultas externas. Muchos de ellos con radiografías, espirometrías, gasometrías similares a previas, sufren un cambio en su farmacopea doméstica con nuevos y atractivos envases de nuevos principios activos. Cito 4:

1. Ciclesonida (glucocorticoide inhalado).
2. Indacaterol (broncodilatador beta agonista).
3. Tiotropio ya conocido y clásico... en un novísimo sistema de inhalación... que han debido patentar en Sillicon Valley o por la NASA y el FBI juntos: Supercomplejo !!!
4. Roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa 4), un nuevo fármaco para el tratamiento del EPOC. Vía oral.

... Al margen de que los sistemas de inhalación son como los cargadores de los móviles: ¡TODOS DISTINTOS Y NO INTERCAMBIABLES!

Bueno, pues con esto nos ponemos a repasar Guías: GOLD, NICE, normas SEPAR, Canadiense. Yo a no ser que me haya equivocado (cosa que no descarto y desde este momento INVITO A TODOS A INFORMARME) no he encontrado ninguna referencia concreta a estos productos, sí a los grupos terapéuticos, que ya tienen otros productos contrastados.

Un fabricante de uno de ellos junto con su merchandaising reparte una pequeña separata resumen de las "Guías Internacionales" en la que al parecer se hace referencia al mismo: Por más que miro y remiro sólo encuentro referencia a... Formoterol, Salmeterol y Tiotropio (clásico o sea el de 18 microgramos) ¿Dónde está su producto?.

Como siempre es posible que el tiempo ponga a cada fármaco en su lugar... pero esperemos y seamos prudentes. Además los propios pacientes nos piden volver a los de siempre (les alivian los síntomas, los entienden mejor, se han acostumbrado a su uso de por sí complicado... y son mucho más baratos).

Os dejo por último una referencia a uno de nuestro blogs amigos preferidos: Servicio de Medicina Interna de León (http://mileon.wordpress.com) que hace unos días entraban el siguiente post: http://mileon.wordpress.com/2011/02/01/roflumilast-nuevo-grupo-terapeutico-para-el-epoc-en-los-ultimos-15-anos/. Si leéis sus comentarios, el Dr.Alberto Muela hace esta referencia:

"Ciertamente hay pocas novedades terapeúticas en el EPOC, y salvo algunos inhaladores “nuevos”, más rápidos o más potentes, y excluida el clásico de la teofilina, todos los fármacos se centran en la broncodilatación, y el EPOC es mucho más que eso, es una inflamación, por lo que resulta muy interesante este producto. Sin embargo, los datos aportados en los estudios de Calverley y Fabri no son tan alentadores:

1. Aunque efectivamente se consigue una menor tasa de reagudizaciones, solo se valoran las moderadas/graves, siendo muy arbitrarios en este aspecto a la hora de definirlas.

2. La mejoría que se consigue con el FEV1, es de 50-100 ml, en el mejor de los casos, con respecto a placebo, y en los estudios mencionados de Lancet, no se aplica el tratamiento broncodilatador sinérgico sino por separado.

3. Ya sabemos los efectos secundarios de la teofilina, que son bastante limitantes, pero echo de menos un estudio que compare Roflumilast con teofilina en lugar de placebo, para contrastar los beneficios frente a los efectos adversos de mejor manera.

4. Los estudios son post-hoc con todo lo que conllevan.

Os recomiendo la lectura del editorial del mismo número de Lancet (referencia – 2009; 347: 665). También otro artículo del pasado año al respecto de las “trabas” que había puesto la EMEA. El enlace es el siguiente:

http://vicentebaos.blogspot.com/2010/05/roflumilast-para-la-epoc-otro-ejemplo.html"

En fin, opinad vosotros mismos. Buen fin de semana.

Terminamos la Sesión sobre ASMA: Vídeos sobre los Dispositivos Inhalatorios

Hace unas entradas colgamos una sesión sobre Educación en Asmáticos. Como os conté esta sesión incorporó vídeos explicativos de los dispositivos inhalatorios. Nuestra compañera Concha nos los mostró, de la web: INFORESPIRA. Tras intentar subirlos y convertirlos a un formato legible por blogger (yo en lo 1.0 soy más bien torpe)  me ha resultado imposible. Así pues os dejo el enlace de esta web donde podéis ver sin mayor dificultad sus contenidos.

Os lo dejo esperando que sea útil a vuestros pacientes. También se pueden prescribir, además de medicamentos, enlaces web.

http://www.inforespira.com/videos_inhaladores/

Imagen de lasaludinfantil.com

Sesión Clínica: Educación Sanitaria a Pacientes con Asma

Hoy jueves nuestra Sesión vuelve a ser impartida por enfermería (Concha Carrillo) en un estupendo ejemplo de labor sanitaria de educación a pacientes (con asma). 

Más allá del diagnóstico y lo que digan las Guías, lo importante es siempre la individualidad de cada paciente y cómo vive y reacciona con una enfermedad crónica que puede condicionar su vida, sus relaciones, su ocio...

Un lujo de Sesión.

Educación Sanitaria Pacientes Asmáticos

PD: Esta Sesión se acompaña de estupendos vídeos explicativos de los dispositivos para inhalación, que intentaré subir en días próximos para dejarla completa.
Mientras, por qué no esperar el fin de semana con sentido del humor... aunque sea a costa del asma.

TOCAR, VER, ESCUCHAR

El pasado sábado, 23 de octubre se celebró el VI Congreso de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de Castilla-La Mancha, en Albacete.

Nuestra querida Residente Jakeline fue seleccionada por el comité científico para exponer de manera oral, el caso clínico que habíamos tenido en consulta semanas antes y que se ajustaba a los objetivos del Congreso "De la Imagen al Diagnóstico"... y se trajo el 2º PREMIO después de defender brillantemente su ponencia ante "duros" competidores del resto de CLM.

¡¡¡ ENHORABUENA !!!

Os dejo su presentación: No dejéis de verla.

Tocar, Ver, Escuchar (Vi Congreso Mir-mfyc Clm)

"Vuelta al Cole"... Llega septiembre y sus nuevas Guías... a estudiar

En próximas entradas vamos a ir repasando a las entidades que van elaborando GPC´s y las novedades que van elaborando o subiendo a sus webs. Comenzamos con Guía Salud, que incluye 2 novedades a cada cual más atractiva:

1. La nueva GPC sobre EPOC, desde AP hasta la AE, de la que ya hablamos en nuestro blog hace unas semanas: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf. Importante leerla de cara al invierno que pronto llegará con sus reagudizaciones en nuestro pacientes respiratorios.Os recomiendo sus algoritmos:
   1. Algoritmo del diagnóstico de la EPOC. 2. Algoritmo del tratamiento de la EPOC estable. 3. Algoritmo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. 4. Algoritmo del tratamiento de la EPOC grave o muy grave. 5. Algoritmo de los cuidados paliativos. 6. Algoritmo del control de la disnea en fases terminales. Y también sus muy interesantes Anexos, que incluyen glosarios, definiciones, la prueba de la marcha, los fármacos, consejos para pacientes y direcciones de internet.



http://carlosenriquesalgado.com

2. Además la nueva GPC de "Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica en AP"  que se puede consultar en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_388_IAM_Valencia_2010.pdf, realizada por los compañeros de la Comunidad Valenciana, especialmente interesante en su apartado, completamente actualizado del tratamiento farmacológico.

www.portalesmedicos.com

Creo que merece la pena tenerlas en nuestro ordenador y repasarlas para estar al día.

Actualizaciones en Alergología y EPOC

Interrumpo mi anacoretismo estival (corto, muy corto...) para subir 2 estupendos documentos que  han dejado en mi correo, mis queridos compañeros y sin embargo amigos, Prado -actualmente rotando por Alergología- y Enrique -desde la UDFI de Ciudad Real-. Gracias a ambos.

Respectivamente:

1. La Guía sobre Anafilaxia 2009 "Galaxia".
GALAXIA-2009
2. La última "Guía-Salud".
GPC-EPOC (2010)

Por cierto, me gusta el subtítulo de ésta última, variando un poco el clásico concepto de GPC para la AP...  (eso de hecha por los especialistas, para que los médicos de primaria sepamos "qué derivar") ¿notáis la diferencia?. No sé si será un matiz o un acto fallido, pero me parece interesante.

Espero que las almacenéis en vuestros pen-drives, que ya habrá tiempo de comentarlas cuando vuelva el mal tiempo (o sea cuando se acaben las vacaciones).

Un abrazo desde...

El tórax de Marylin Monroe (... y otros): Desafío MIR (16)

Hace unos días leía con cierta incredulidad en el diario El Mundo, que se habían subastado unas radiografías de la mítica y añorada Marylin: http://www.elmundo.es/america/2010/06/28/gentes/1277739723.html:

"Tres radiografías de la actriz Marylin Monroe fueron subastadas en Las Vegas por 45.000 dólares (35.000 euros), confirmó este lunes la casa de remates. Las radiografías fueron tomadas en noviembre de 1954 en un hospital de Los Angeles, en un momento en que circulaban los rumores sobre un posible embarazo o un aborto de la actriz, de entonces 28 años".

Realmente no salgo de mi asombro sobre el nivel de (...) de quien pueda gastar su dinero en semejante dislate. O bien, es un trastorno del tipo del fetichismo, o quizás el voyeurismo -intentando "mirar" a su través en esa radiografía" u otra parafilia. Mi buen amigo Ramón seguro que tendría una opinión fundada al respecto.

Si vemos la placa veremos que la actriz de desgraciado final tenía un tórax de lo más sano. Personalmente yo prefiero su ouka-lele de "Con faldas y a lo loco" su blanco vestido de volantes de "La tentación vive arriba" o su camisa anudada de "Río sin retorno".

Bus Stop dirigida por Joshua Logan en 1956

Seamos algo más serios y ya que estamos con los tórax os dejo 3 casillos de fácil diagnóstico radiológico:

1.-

2.-

3.-

Como siempre la solución en 4 ó 5 días.

Un artículo que resume todo el ASMA del ADULTO

Después de un periodo de silencio editorial vuelve el SACYLITE (Boletín Terapéutico de Castilla y León) con una estupenda recopilación de lo último que se ha publicado sobre el asma, con las evidencias de las Guías Gina y Gema, la SIGN, NICE, BTS y Prodigy, pero sobre todo con el resumen de lo escrito en 2009 y 2010 (con varias revisiones Cochrane) entre otras cosas, sobre el uso de los beta-agonistas de larga duración y su posible relación con eventos respiratorios graves (ver entrada en "Residentes..." del 9 de abril de 2010).

En su resumen, lo principal de este artículo es lo que sigue, mucho de ello ya sabido, pero viene bien recopilar las ideas:

• El tratamiento del asma debe ser escalonado e individualizado. El objetivo es el control de los síntomas del paciente con el menor número de fármacos posible.
• En el ASMA INTERMITENTE, se recomienda el uso de ß-2 adrenérgicos de acción corta (BAAC).
• En el ASMA PERSISTENTE LEVE el tratamiento de elección es un glucocorticoide inhalado (GCI) a dosis bajas o medias en monoterapia y la dosis se establecerá según la gravedad.
• Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) sólo estarían indicados como tratamiento alternativo en pacientes que no pueden tomar GCI, con dificultades en la técnica de inhalación o que tengan alguna contraindicación a los mismos.
• En el ASMA PERSISTENTE MODERADA, la terapia recomendada es la asociación de un GCI a dosis bajas o medias más un beta adrenérgico de acción larga (BALD). Si fracasa el tratamiento con BALD, se interrumpirá y se valorará un aumento de la dosis de GCI.
• Los BALD, por problemas de seguridad, nunca deben utilizarse en monoterapia y sólo deben administrarse a los pacientes que estén ya en tratamiento con GCI.
• Los ARLT son menos efectivos que los BALD, que los GCI en monoterapia, o que la utilización de GCI + BALD.
• En el ASMA PERSISTENTE GRAVE, la recomendación es un GCI a dosis altas asociado o no a un GC oral, según el estadio de la gravedad y valorar derivación al especialista. También se pueden considerar otros tratamientos alternativos.
• En pacientes con asma sintomático en cualquier escalón terapéutico, se recomienda el uso de ß-2 adrenérgicos de acción corta a demanda.
• En el tratamiento de la CRISIS ASMÁTICA LEVE-MODERADA, se utilizan ß-2 adrenérgicos administrados con sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora.
• En la EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE, se recomienda la administración de glucocorticoides sistémicos de forma precoz y oxígeno a la mínima concentración que permita una SaO2>90%.
• Solo se debe iniciar tratamiento con Omalizumab en centros especializados, con experiencia de evaluación y manejo del asma grave y complicado y en pacientes que cumplan ciertas características.
• Los ARLT se deben utilizar con especial precaución por su asociación con eventos neuropsiquiátricos.

Respuesta Desafío MIR (15): Neumonía... probablemente ATÍPICA

Hace unos días planteábamos una radiografía un tanto enigmática, aunque la solución más plausible es bastante común: Neumonía Adquirida en la Comunidad por gérmenes ATÍPICOS.
Como siempre gracias por vuestras opiniones, tutores y residentes. Espero que estos casos a lavez que entretengan sirvan para recordar conceptos, y sobre todo sean una pequeña, pequeña, herramienta docente.
Neumonía Adquirida en la Comunidad por gérmenes ATÍPICOS

Desafío MIR (15): "La sombra de la duda"

Resuelto hace unas fechas el fatídico Íleo Biliar (con el que fueron "torturados" varios MIR de Mérida) hoy planteamos un caso mucho más fácil y sobre todo dicotómico: Claridad vs. Oscuridad... o "la Sombra de la duda". Veamos:

Mujer de 61 años, fumadora de 15 cigarrillos al día, que acude a nuestra consulta con clínica compatible con bronquitis aguda (tos seca, dolor en el pecho, pitos audibles) de 1 semana de evolución, con fiebre elevada de predominio nocturno. En la auscultación pulmonar destaca la existencia de sibilantes finos aislados y un murmullo vesicular disminuído de manera global. La saturación de O2 era de 91 %.

Se solicita radiografía de tórax... que es esta:


A la vista de la clínica y de la radiología, se plantean posibles preguntas:

15.1: Claridad vs. Oscuridad o lo que es lo mismo: ¿Condensación en pulmón derecho o hiperclaridad en el izquierdo?

15.2: ¿Posible diagnóstico RADIOLÓGICO?

15.3: Posibilidad de TRATAMIENTO...¿?

Como siempre, las respuestas más probables en 4 ó 5 días.

Respuesta desafío MIR: Imágenes (8)

"Dos y dos nos son cuatro en medicina", "nada es lo que parece y todo puede ser" (...) eran frases de mis profesores de Médicas que repetían en cada tema, intentando hacernos recordar, cuando fuésemos mayores, que "no hay enfermedades, sino enfermos". Todo ello con el mayor respeto a la MBE.

Nuestro último caso Desafío MIR, pretendía hacer caer en la cuenta de estos asertos.

La solución al caso es ADENOCARCINOMA. Eso dijo el informe del patólogo tras el cepillado bronco-alveolar (no concluyente) y la posterior biopsia transbronquial.

Es un cáncer en un paciente sin antecedentes ni factores de riesgo (exposición) conocidos. Es un cáncer de pulmón en un NO FUMADOR. Es de localización central y no es un epidermoide. Pero es que viendo el caso desde el principio es un cáncer en un paciente que sólo tiene tos (las distintas series hablan de la tos como síntoma principal entre un 16 a un 51% de los casos). Ciertamente el diagnóstico me sorprendió como imagino que a muchos de vosotros.

La clave está en NO FUMADOR: Varias convocatorias MIR y exámenes de Atención Primaria han incluído esta pregunta: ¿Cuál es cáncer de pulmón más frecuente en no fumadores? La respuesta fue como en esta ocasión Adenocarcinoma.

Gracias a todos por vuestras valiosas opiniones y aportaciones.