2º caso clínico que se publica en nuestro Blog.
El primero: Caso Clínico: Neumonía de repetición en mujer fumadora, lo podéis seguir consultando.
Y el resto de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la provincia de Ciudad Real:
... para que vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.
Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL",en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro.
Hoy, el caso de Prado Pérez Mena y José Gallego (respectivamente R3, casi 4 y tutor). Para mí es un especial gusto publicar este caso, no ya por su excelente planteamiento, sino por ser ambos, Prado y Pepe, personas que para mí representan mucho en la medicina de familia (al margen de magníficos amigos): "Mi" primera Residente y mi querido Tutor. Gracias a ambos por lo que son y por cómo son.
Vamos al caso:
ASMA CON EOSINOFILIA PERSISTENTE E HIPOTIROIDISMO
Paciente mujer de 45 años.
Antecedentes familiares: Padre EPOC. Madre cardiópata y gastrectomizada por gastritis erosiva. Una hermana con asma intrínseco. Tres hijos sanos.
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas.
Ex-fumadora de 20 cigarrilos al día hasta hace tres años.
Menarquia a los 18 años. G3A0V3.
Adenoidectomizada. Eosinofilia persistente .Rinitis crónica. Poliposis nasal. Otitis media, sinusitis e infecciones del tracto urinario recidivantes.
A los 35 años, consulta por cuadro de malestar general y pérdida de peso en los tres últimos meses (aunque es delgada constitucionalmente).El resultado del índice de masa corporal es 17.1.Se le realiza analítica de sangre, encontrándose TSH 37.5 y T4 0.6, además de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales positivos.
Con el diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune se inicia tratamiento con levotiroxina.
Además presenta empeoramiento de los síntomas nasosinusales y sintomatología bronquial de curso crónico con broncoespasmo. Se realiza espirometría que refleja patrón obstructivo leve y analítica con eosinofilia, IgE total elevada (172) y pruebas de alérgenos que sólo resultan débilmente positivas a olivo ( 0.44, normal <0.35) , siendo diagnosticada de asma bronquial intrínseco. Necesita tratamiento durante todo el año con montelukast 10 mg al día, budesonida –formoterol 320/9 mcg cada 12 h y corticoides tópicos nasales.
Proceso actual: La paciente continúa con empeoramiento de la sintomatología respiratoria y presenta necesidad de dosis progresivamente más altas de levotiroxina, con mal control del hipotiroidismo a pesar de dosis diaria de 200 mcg.
No otros síntomas en la anamnesis.
Exploración : BEG. Afebril. TA 120/70 FC 70. Normocoloreada, normohidratada, eupneica. IMC 18.4.
Cuello: discreto aumento del tamaño del tiroides, no adenopatías, carótidas rítmicas y simétricas, no ingurgitación yugular.
Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado .Sibilancias aisladas.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias.
Extremidades: sin edemas.
En la analítica de sangre se detecta, además de su eosinofilia persistente e hipotiroidismo ya conocidos, GOT 58 , GPT 109 , GGT 96 , fosfatasa alcalina 143 , colesterol total 323 y bajos niveles de hierro , ferritina , ácido fólico y vitamina D.
La radiografía de tórax es la siguiente:
En la ecografía de tiroides se observa aumento del tamaño a expensas del istmo, con alteraciones de ecogenicidad, sin claros nódulos.
Resolución: Ante esta situación, se realizaron una serie de procedimientos que llevaron al diagnóstico definitivo de la afección que padecía esta paciente. Tras instaurar el tratamiento pertinente, se consiguió normalizar los niveles de TSH con levotiroxina, la desaparición del déficit de vitaminas y minerales y de la hipertransaminasemia , una disminución de la sintomatología nasosinusal y respiratoria con mejoría del 12% en la espirometría y la desaparición de los pólipos nasales.
¿CUAL CREE USTED QUE ES EL DIAGNÓSTICO?
A) Deficiencia aislada de IgA
B) Enfermedad celíaca
C) Fibrosis quística
D) Giardiasis
E) Síndrome de Churg-Strauss
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Empezamos con preguntas a Prado y Pepe:
ResponderEliminar1.-Parece que el hipotiroidismo es un "factor clave" ¿buscamos enfermedades autoinmunes asociadas?
2.-¿Hay más pruebas de laboratorio relacionadas con la inmunidad y el HLA?
3.-¿Hay estudio del esputo?
4.-¿Hay más pruebas de imagen?
Lógicamente responded hasta donde podáis... La solución el día 14.
Reitero ¡¡¡Excelente Caso!!!
Sigo preguntando sobre el caso:
ResponderEliminar1- ¿ Hay patología familiar similar?
2- ¿ Alteraciones en la piel?
3- ¿ Nefropatia? ¿Algún otro sintoma digestivo?
Buen caso, un saludo
Gracias Pedro... ¿nos veremos en Almagro el 14-Abril? Jornadas que prometen con un gran programa y colofón: Conferencia de Clausura.: Disease Mongering: "entre la prevención de la
ResponderEliminarenfermedad y el primun non nocere" a cargo del Dr. Félix Miguel García. Que es un crack !!!
Gracias Antonio,un placer, no tengo palabras. Gracias Pedro por participar.
ResponderEliminarVoy a intentar ir contestando sin "descubrir el pastel" demasiado:
1-El trastorno inmunitario está implicado en la patogenia.
2-Los antecedentes familiares son los que aparecen
3-En el caso de esta paciente no había alteraciones de la piel ni síntomas digestivos , ni tampoco nefropatía.
4-No se realizó ni cultivo de esputo ni otras pruebas de radiodiagnóstico.
Antonio, ¿donde esta el programa de las jornadas? no lo veo en la pagina de la unidad docente, ¿Donde lo puedo ver?. Gracias
ResponderEliminarHola Pedro: http://www.unidaddocente.com/noticias.php?p=3&n=65 y luego: http://www.unidaddocente.com/jornadasunidaddocente.php
ResponderEliminarOrientaría hacia una posible celiaquía como diagnóstico a tener en cuenta.
ResponderEliminarFelicidades por la iniciativa y saludos Antonio.
Muchas gracias Enrique. Los autores por el momento deben callar, para hablar el día 14. El 15, las soluciones.
ResponderEliminarTened en cuenta que no es un caso típico, con los síntomas típicos , de los llamados "de libro" y que por lo tanto la señora en cuestión estuvo muchos años sin diagnosticar por eso hemos querido presentarlo...
ResponderEliminarGracias Prado, nos veremos en Almagro.
ResponderEliminarel caso es el A)
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