Mi amigo y compañero Manuel de Málaga (Médico de Familia y cantaor flamenco, a cada cual mejor) seguidor habitual de nuestro blog, me manda un muy interesante caso clínico, según sus palabras "especialmente pensado para MIR de Familia que tras su periodo de desintegración hospitalaria, deben integrar (sus conocimientos) en el Centro de Salud, volviendo a colocar todas las partes del paciente en su sitio"... sui géneris pero certero.
Ahí va el caso, "Un desmayo complicado de interpretar".
"Se trata de un varón de 56 años. Presenta entre sus antecedentes médicos relevantes un "síndrome metabólico" que se trata con metformina más sitagliptina, gemfibrocilo, valsartan más amlodipino, ácido acetisalicílico y omeprazol. Tiene CEPAP domiciliaria por una apnea del sueño, en probable relación con su obesidad (IMC 37). Presenta un cuadro depresivo en tratamiento con venlafaxina y lorazepam. Toma medio litro de vino tinto diario y no fuma desde hace 1 año.
Este señor por motivos de trabajo pasa 3 meses en otra ciudad, de otra comunidad, donde otro compañero, al presentar muy malos perfiles glucémicos y ante la negativa del paciente a insulinizarse, pauta repaglinida a dosis de 3 mg diarios.
A los 5 meses acude nuevamente a su médico habitual que solicita analítica de control donde destaca una glucemia basal de 120 y una HbA1c de 7.7. Los perfiles glucémicos han mejorado notablemente.
A los varios días es encontrado por su mujer, en su domicilio inconsciente y sin recuperación espontánea, que precisó reanimación por parte de los servicios de emergencia y traslado, ya consciente al hospital".
Simplemente con los datos aportados, ya se podría aventurar una causa o mecanismo de su pérdida de conocimiento:
- Accidente vascular cerebral agudo, dados sus antecedentes.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Causa endocrino-metabólica.
- Epilepsia.
- Cuadro psiquiátrico-conversivo.
Ciertamente es un "Desafío" muy ilustrativo de lo que pretende mostrar mi amigo Manuel, fácil y de mucha utilidad en nuestra práctica diaria. Y como destaca, de especial importancia para los Residentes por sus connotaciones.
En 4-5 días la solución.
En honor a Manuel, os dejo este vídeo de uno de sus (y mis) ídolos, nuestro común paisano, que en paz descanse, Enrique Morente.
Buenas tardes, y gracias por haber pasado por nuestro Blog.
ResponderEliminarEn relación a éste nuevo desafío, solo veo como diagnósticos posibles:
1) Hipoglucemia por repaglinida. (endócrino metabólico)
2)ACV agudo.
Debe ser por la hora (15:45)... se ha desconectado esa parte del cerebro que me permite hacer diagnósticos diferenciales.
Siempre es interesante ésta interacción 2.0
Hola.Parece que hay una asociación clara: Venlafaxina + alcohol = Desencadenamiento de crisis comicial.
ResponderEliminarPara mi la respuesta es la 4. Epilepsia.
Gracias.
Interesante el caso. Como buenos residentes de familia/Urgencias analicemos los datos.
ResponderEliminarEl motivo de consulta es una PÉRDIDA DE CONCIENCIA, que requiere reanimación por parte del servicio de emergencias, es decir, SIN RECUPERACIÓN POSTERIOR. Analicemos las opciones:
1): ACVA: un ACVA puede dar la clínica por la que consulta. Sin embargo, frecuentemente presentan recuperación espontánea posterior al episodio, salvo los casos más extensos. Con el único antecedente de Diabetes Mellitus, además de antiagregado, no sería una de mis primeras opciones. Distinto sería que tuviese una FA Crónica o Paroxística.
2) TEP: tampoco sería la primera de las opciones que elegiría, puesto que la clínica más frecuente, si mal no recuerdo, consistiría en una disnea importante de escaso tiempo de evolución con un mal estado general. Tampoco veo factores de riesgo en este sentido.
4) Son autolimitados dentro de la propia crisis, además buscaríamos otra clínica acompañante, como la mordedura de lengua, pérdida del control de esfínteres. Tampoco se refieren antecedentes familiares en este sentido.
5) Frecuentemente los cuadros de pérdida de conocimiento del tipo conversivo son testimoniados por algún familiar, con recuperación posterior. El antecedente de depresión tampoco se asocia con frecuencia a los mismos.
Nos queda la respuesta número 3. Un caso de Obesidad Mórbida, con síndrome metabólico acompañante. No se controlaba con metformina más IDPP4, de modo que se usa un tercer fármaco hipoglucemiante oral tipo secretagogo a dosis muy altas (frecuentemente empezamos con 1 mg al día), con alto metabolismo hepático y usado en concomitancia con gemfibrozilo y otros fármacos que usan el citocromo P450 como vía de metabolización.
Probablemente nuestro paciente sufriera un cuadro de hipoglucemia yatrogénica, o en cualquier caso algún tipo de causa endocrinometabólica. Respuesta 3.
En fin, a ver qué respuestas salen. Precisamente estamos en pleno periodo de evaluación de residentes. Desde luego yo a vosotros os pongo un 3 en todo, aunque luego tuviese que rellenar el informe correspondiente ;)
Que ya echaba yo de menos tus casillos como los llamas. Bueno creo que Teron ha hecho un muy buen DD (que buenos somos los R de familia).
ResponderEliminarComo conozco como planteas los casos creo que quieres que hagamos relaciones. Yo veo la asociacion DM con alcohol y no me gusta. Probablemente este hombre bebiera aquel dia mas de la cuenta y el alcohol precipito la crisis. Y tampoco veo descabellada la opción epileptica por cuanto el alcohol baja el umbral de convulsiones.
Bueno que muy bien como siempre.
Saludicos pa tos.
Probablemente la causa sea endocrino-metabólica; hipoglucemia quizá por una dosis demasiado elevada de Repaglinida, ó porque éste último haya presentado una interacción con los otros antidiabéticos orales.
ResponderEliminarGracias y bienvenidos todos. Vais afinando la puntería y ya se han dicho cosas muy, muy interesantes!!!
ResponderEliminarOs recuerdo que la repaglinida puede dosificarse hasta 6 mg/día (incluso hasta 12).
Mantengamos el caso abierto 2 ó 3 días más.
Un saludo a todos.
La repaglinida tiene contraindicación recogida en la ficha técnica con el gemfibrozilo, por potenciar el efecto hipoglucemiante con posibilidad de hipoglucemias muy severas y prolongadas. En ausencia de otros datos, y dado que el caso deebe contener las pistas necesarias, creo que los tiros van por aquí
ResponderEliminarUn cordial saludo, César (UDMFyC)
Bueno, la verdad es que aprovechando mi rotación en Interna, y que con las evaluaciones anuales he visto a mis jefes directos, les he mostrado el caso a varias personas.
ResponderEliminarMis jefes de la Unidad Docente aprovechan para enviaros una colleja académica. Nos faltan datos propios de familia, como el tipo de vida que lleva el paciente (sedentaria, ABVD), si ha realizado dieta y otro tipo de actuaciones médicas que se debieron realizar en su momento al encontrarlo en el suelo y no aparecen reflejadas en el caso clínico.
Segundo, como ha dicho uno de los adjuntos de Interna, si como reanimación entendemos RCP, aunque fuera básica, deberíamos tomar más en cuenta el peso e IMC del paciente (Obesidad Mórbida), además del hecho de utilizar CPAP. El Uso de CPAP implica inmovilización del paciente, al menos durante unas horas por la noche. En un caso de obesidad semejante, y sin medicación específica antitrombótica (aunque tenemos el adiro, no existen fármacos que protejan en la parte final de la cascada de la coagulación, la propagación (fibrinógeno, protrombina, etc)),de modo que no se puede descartar de primeras una hipertensión pulmonar aguda secundaria a un TEP masivo, con recuperación posterior tras el inicio de las medidas de reanimación.
Aunque sigo pensando en la causa endocrino-metabólicas como primera opción, se debe incluir en el diferencial inicial el TEP.
Saludos cordiales ^^
Gracias César y bienvenido por aquí. Obviamente de la Diabetes poco se te escapa y has hilado fino.
ResponderEliminarEl sábado cuelgo la respuesta que me envía Manuel, pero vas encaminado.
Un abrazo.
Hola Ter0n: Lo primero felicitarte por tu primer comentario, por el excelente diagnóstico diferencial.
ResponderEliminarSobre tu 2º comentario, es obvio que este caso no es "académico". Nuestro compañero Manuel nos lo manda al estilo de nuestros "Desafíos" que pretenden ser casos sencillos y en los que la respuesta venga en el desarrollo, sin otros datos accesorios. Ten en cuenta que lo que pretendemos es hacer caer y repasar situaciones concretas y cotidianas en nuestro quehacer diario. Pero da las gracias a tus tutores por sus aportaciones, precisas y bien traídas. Llevan razón. :) como dicen los twitteros.
Sobre la RCP, no se hizo como tal pues el paciente no estaba en parada ni con arritmias que la precisaran. Se aplicó un tratamiento que lo devolvió a la consciencia y sin el cual el desenlace hubiera sido fatal.
Gracias de nuevo y sigo esperando tus comentarios en este y futuros casos.
Y gracias también por lo de darnos un "3", nuevamente :)
Gracias a vosotros. Algunos de vuestros casos son muy, muy interesantes, sobre todo para quienes estamos en periodo formativo.
ResponderEliminarSeguid así, me encanta imprimir un desafío MIR "de primaria" y discutirlo con internistas y demás especialistas hospitalarios ;)
Un saludo.
De nuevo, gracias... y me gusta eso de compartir casos con compañeros de hospital... así aprenderemos todos y más.
ResponderEliminarAbrazos.
Nos vamos a animar a participar desde Lanzarote.
ResponderEliminarMe inclino por una causa endocrino-metabólica, por una hipoglucemia.
Quizás producida por la interacción de la repaglinida con el gemfibrozilo.
Como comentáis, la repaglinida puede dosificarse hasta 4 mg 3 veces al día( y el paciente está tomando 3 mg/día), pero la administración concomitante puede producir aumentos en las concentraciones plasmáticas de repaglinida, probablemente mediante la inhibición del isoenzima CYP2C8, dando lugar a reacciones de hipoglucemia (se contraindica el uso simultáneo de los dos fármacos).
A esto, yo añadiría que este paciente tiene un consumo de alcohol importante (medio litro de vino diario), lo que podría también potenciar los efectos del antidiabético.
Por último he encontrado que podrían producirse hipoglucemias con el uso conjunto de repaglinida e IECA (no he encontrado referencias sobre los ARA-II, que es lo que utiliza el paciente).
Tal vez un poco de esto y un poco de aquello sea la respuesta al caso si al final es un hipoglucemia.
Un saludo y felicidades por el caso clínico.
Muchas gracias a los amigos de Lanzarote... que evidentemente llevan razón, como ya se visto por otros muy atinados comentarios.
ResponderEliminarOs inserto la citada respuesta en una nueva entrada.
Un abrazo fuerte.