Yo también hablo del BIT del Dolor Neuropático

Modo de empleo de esta entrada:

1º Leer a Carlos F. Oropesa, "Sísifo", en su gran entrada de su estupendo blog:
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2011/06/02/bit-tratamiento-del-dolor-neuropatico-muchas-preguntas-y-algunas-respuestas/

...Y memorizar el decálogo que plantea Carlos: 

"1.- El dolor neuropático está causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Es, por tanto, una afección neurológica que aparece como consecuencia de alteraciones del sistema nervioso periférico como central.

2.- Su etiología es muy variada (tabla 2): compresión/atrapamiento (túnel carpiano), traumatismos (amputaciones), infecciones (herpes zóster), alteraciones metabólicas (diabetes), enfermedades vasculares (ictus) o fármacos (cisplatino, fenitoína, isoniacida…), entre otras, son las causas más frecuentes.

3.- Los tipos de dolor neuropático más frecuente (tabla 5) son la neuropatía diabética, la postherpética y la neuralgia del trigémino.

4.- El tratamiento de elección en la neuralgia del trigémino es carbamazepina, fármaco de farmacocinética compleja y reacciones adversas graves. Como alternativa tenemos oxcarbamazepina.

5.- En la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, los antidepresivos tricíclicos(amitriptilina) son los fármacos de primera elección por razones de seguridad, eficacia, adecuación y coste. Otros fármacos de primera línea son los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRN (duloxetina). Dentro de los tratamientos de segunda y tercera línea, encontramos la lidocaína y la capsaicina tópicas (en algunas situaciones), los opioides mayores y el tramadol.

6.- La selección del fármaco de primera elección en esta indicación es controvertida, como atestigua la polémica en torno a las recomendaciones de la guía del NICE, que van a ser revisadas.

7.- La evidencia sobre el tratamiento del dolor neuropático tiene dos limitacionesimportantes: la falta de estudios comparativos de calidad entre las distintas opciones terapéuticas y el sesgo de publicación, como ha puesto de manifiesto el escándalo del Neurontín.

8.- Actualmente no hay evidencia para recomendar el tratamiento combinado en primera instancia, por lo que no debería utilizarse de forma rutinaria por motivos de seguridad (a más fármacos, más posibilidades de interacciones y reacciones adversas).

9.- Tampoco hay evidencia para recomendar la terapia tópica con lidocaína o capsaicina más que como una alternativa cuando otras opciones no son eficaces, no son toleradas o están contraindicadas.

10.- Además de la selección del fármaco son importantes otros aspectos terapéuticos, como la dosificación, las interacciones con otros tratamientos, la prevención y los tratamientos no farmacológicos (higiene del sueño, fisioterapia)"

2º Leer a Mª. José de Rafalafena (idem, idem):
http://rafalafena.wordpress.com/2011/06/04/dolor-neuropatico-las-dudas-se-van-resolviendo/

3º Leer el documento que ambos toman como referencia: "Dolor Neuropático y Tratamiento"

4º Ponerse a pensar sobre lo que estamos haciendo en nuestro día a día en la consulta y sobre lo que se enseña y aprenden los Residentes.

Os dejo el citado Boletín y su cuadro de conclusiones:

Bit v19n1 2011 Dolor Neuropático

Cuidado con los "antiepilépticos-que-sirven-para-todo"

Hace varios días en su blog Primun non Nocere (qué bien viene este refrán latino para lo que voy a contar), Rafa Bravo nos dejaba claro por si no lo estaba ya, el abuso y sobreabuso, que de ciertos medicamentos antiepilépticos se estaba haciendo: Gabapentina y Pregabalina.

En estos medicamentos se está depositando la esperanza a sus males de pacientes con epilepsia (lógico) y dolor neuropático (ya conocido desde hace décadas para los antidepresivos tricíclicos y los anticomiciales clásicos v.gr. carbamacepina): Ver muy recomendable boletin farmacoterapéutico del SESCAM de 2008.

...Pero como dice Rafa en su post, son cada vez más los pacientes, las causas y los especialistas que prescriben estos fármacos, indicándonos gentilmente que continuemos tratamientos "de por vida" (ésto último lo tengo por escrito): Dolores de toda estirpe y origen, valorados por reumatólogos, traumatólogos y neurólogos... pero también psiquiatras (como neuromoduladores ¿?), ginecólogos (dismenorreas rebeldes), y un curioso caso de "colon irritable".

Creo que se está haciendo un uso cuando menos indebido y quizás no haya pacientes mal analgesiados o neuromodulados, sino mal enfocados.

Y para colmo no son (obviamente) fármacos inocuos: Recordar que su efecto es sobre el más noble de nuestros órganos-sistemas (el nervioso).

JAMA en su último número recoge un nuevo estudio a propósito de efectos potencialmente graves de estos (y otros fármacos):

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/303/14/1401

El origen de este estudio está en que en 2008, la Food and Drug Administration de EE.UU. ordenó el etiquetado de advertencia para los medicamentos anticonvulsivos en relación con el aumento del riesgo de pensamientos y conductas suicidas. La decisión se basó en un meta-análisis no lo suficientemente grande para investigar medicamentos individuales.
La conclusión de este estudio sugiere que el uso de gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y, en comparación con el uso de topiramato, puede estar asociada con un aumento del riesgo de actos suicidas o muertes violentas.Simplemente, si hay que asumir riesgos, hágase por lo menos en los casos en los que estén indicados los fármacos.