Alerta Blogs: Pelagra y las 3 "D" en Dermapixel

Excelente lección de una enfermedad "de esas que hemos estudiado en la carrera" gracias a Rosa de Dermapixel: 

La Pelagra y sus 3 D: Dermatitis + Diarrea + Demencia.

No debéis perderos el planteamiento del caso:

http://www.dermapixel.com/2011/09/interconsulta-de-medicina-interna.html

Ni su resolución:

http://www.dermapixel.com/2011/09/pelagra-una-enfermedad-en-3d.html

Nos felicitamos al tenerla como amiga bloggera y twittera.

Caso Cínico: Asma con Eosinofilia persistente e Hipotiroidismo (VII Jornada de MIR MFyC Ciudad Real)

2º caso clínico que se publica en nuestro Blog. 

El primero: Caso Clínico: Neumonía de repetición en mujer fumadora, lo podéis seguir consultando.

Y el resto de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la provincia de Ciudad Real: 

1. El bálsamo de Fierabrás  
2. Los MIR de Tomelloso 2 
3. Residentes en Piedrabuena  

... para que vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.

 

Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL",en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro.

Hoy, el caso de Prado Pérez Mena y José Gallego (respectivamente R3, casi 4 y tutor). Para mí es un especial gusto publicar este caso, no ya por su excelente planteamiento, sino por ser ambos, Prado y Pepe, personas que para mí representan mucho en la medicina de familia (al margen de magníficos amigos): "Mi" primera Residente y mi querido Tutor. Gracias a ambos por lo que son y por cómo son.

Vamos al caso:

ASMA CON EOSINOFILIA PERSISTENTE E HIPOTIROIDISMO

Paciente mujer de 45 años.

Antecedentes familiares: Padre EPOC. Madre cardiópata y gastrectomizada por gastritis erosiva. Una hermana con asma intrínseco. Tres hijos sanos.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas.

Ex-fumadora de 20 cigarrilos al día hasta hace tres años.

Menarquia a los 18 años. G3A0V3.

Adenoidectomizada. Eosinofilia persistente .Rinitis crónica. Poliposis nasal. Otitis media, sinusitis e infecciones del tracto urinario recidivantes.

A los 35 años, consulta por cuadro de malestar general y pérdida de peso en los tres últimos meses (aunque es delgada constitucionalmente).El resultado del índice de masa corporal es 17.1.Se le realiza analítica de sangre, encontrándose TSH 37.5 y T4  0.6, además de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales positivos.

Con el diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune se inicia tratamiento con levotiroxina.

Además presenta empeoramiento de los síntomas nasosinusales y sintomatología bronquial de curso crónico con broncoespasmo. Se realiza espirometría que refleja patrón obstructivo leve y analítica con eosinofilia, IgE total elevada (172) y pruebas de alérgenos  que sólo resultan débilmente positivas a olivo ( 0.44, normal <0.35) , siendo diagnosticada de asma bronquial intrínseco. Necesita tratamiento durante todo el año con montelukast 10 mg al día, budesonida –formoterol 320/9 mcg cada 12 h y corticoides tópicos nasales.

Proceso actual: La paciente continúa con empeoramiento de la sintomatología respiratoria y presenta necesidad de dosis progresivamente más altas de levotiroxina, con mal control del hipotiroidismo a pesar de dosis diaria de 200 mcg.

No otros síntomas en la anamnesis.

Exploración : BEG. Afebril. TA 120/70 FC 70. Normocoloreada,  normohidratada, eupneica. IMC 18.4.

Cuello: discreto aumento del tamaño del tiroides, no adenopatías, carótidas rítmicas y simétricas, no ingurgitación yugular.

Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado .Sibilancias aisladas.

Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias.

Extremidades: sin edemas.

En la analítica de sangre se detecta, además de su eosinofilia persistente e hipotiroidismo ya conocidos, GOT 58 , GPT 109 , GGT 96 , fosfatasa alcalina 143 , colesterol total 323 y bajos niveles de hierro , ferritina , ácido fólico y vitamina D.

La radiografía de tórax es la siguiente:

En la ecografía de tiroides se observa aumento del tamaño a expensas del istmo, con alteraciones de ecogenicidad, sin claros nódulos.

Resolución: Ante esta situación, se realizaron una serie de procedimientos que llevaron al diagnóstico definitivo de la afección que padecía esta paciente. Tras instaurar el tratamiento pertinente, se consiguió normalizar los  niveles de TSH con levotiroxina, la desaparición del déficit de vitaminas y minerales y de la hipertransaminasemia , una disminución de la sintomatología nasosinusal y respiratoria con mejoría del 12% en la espirometría y la desaparición de los pólipos nasales.

¿CUAL CREE USTED QUE ES EL DIAGNÓSTICO?

A)    Deficiencia aislada de IgA

B)    Enfermedad celíaca

C)    Fibrosis quística

D)    Giardiasis

E)     Síndrome de Churg-Strauss

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Respuesta al Desafío MIR (37): "Polimialgia y Arteritis Temporal"

Bueno pues ya está aquí la respuesta de uno de esos casos que no es "verde y con asa". Nuestra paciente de Desafío 37 y que casi no podía abrir la boca (evidentemente por claudicación mandibular) presentó un brote de Polimialgia Reumática, enfermedad imbricada con la Arteritis de la Temporal, la cual provocaba su cefalea opresiva.

Repasemos algunos aspectos más:

1. Presentó una VSG muy elevada, si no patognomónico, sí muy indicativo de PM+AT.
2. La anemia, PCR elevada, leucocitosis, trombocitosis e hiperfibrinogenemia, son propios de un proceso agudo, en el seno de una enfermedad crónica.
3. La creatinina elevada, se resovió (en analítica del 4º día de ingreso ya estaba normalizada. Probablemente se elevó por una situación funcional de IR pre-renal por la fiebre y la deshidratación leve consiguiente).
4. La insuficiencia respiratoria con su hipoxemia se explicó por un distress respiratorio leve con derrame pleural autorresuelto sin diuréticos ni evacuación. Los corticoides administrados probablemente contribuyeron a esta mejoría.
5. Las manos: Presentaban un Raynaud (fenómeno asociado a muchas enfermedades reumáticas, conectivopatías y arteriopatías autoinmunes). Este fenómeno se provocó en la consulta... La paciente lo había descrito y se le hizo sacar las manos por la ventana, durante unos minutos, de manera alternativa. Se hizo patente en las palmas, pero mucho más en los dorsos. Se puede observar la rubefacción de la mano izquierda que contrasta con la palidez de la derecha.
6. La radiografía: Copio la explicación que nos dio nuestro colaborador MIR-3 de Radiología Rubén: "Me parecen cambios crónicos tanto en pleura como en pericardio, probablemente por derrames previos en el contexto de poliserositis visceral. En campo medio derecho hay una opacidad que puede corresponder con un derrame pleural encapsulado y atelectasiado. Igualmente hay aumento de ambos hilios probablemente por HTP asociada."
7. Como bien dijo Elisa, el tratamiento fue a base de corticoides vía venosa los 2 primeros días y luego se pasó a vía oral, durante 1 mes a dosis de 1mg/kg de prednisona y luego en pauta descendente.
8. Como bien indicaron también entre otros Rosa y Antonio R. a la paciente se le realizó hace 5 años una biopsia de la arteria temporal derecha, que dio el diagnóstico de confirmación.

Y creo que ya está todo. 

Muchas gracias por vuestro interés y conocimientos compartidos (especialmente en este caso). 

Un abrazo a tod@s.

El próximo caso ... más fácil.

Desafío MIR (37): "...No puedo casi ni abrir la boca"

Dejamos (aunque sea sábado) otro de nuestro pequeños casos clínicos para aquellos que gusten de pensar y les divierta este formato de entrada bloggera.

Hoy es algo complicado y tenemos foto y radiografía. Veamos:

María (nombre genérico de nuestra paciente) tiene casi 60 años y lleva casi 10 "de médicos" desde que le descubrieron "eso tan raro". Ha estado varias veces ingresada por ese motivo y vino a la consulta temiéndose un (temido) próximo nuevo ingreso. Tenía fiebre de varios días de evolución, sobre todo vespertina de hasta 39ºC, su disnea basal de grandes esfuerzos se había hecho casi de reposo, y tenía inflamadas, sin rubor ni aumento de temperatura, pero aumentadas de tamaño, las rodillas. Además "otra vez esa dichosa" cefalea opresiva biparietal. No podía apenas comer "porque no podía casi ni abrir la boca".

La auscultación CP revelaba una frecuencia cardiaca rítmica de 105 lpm, cierta taquipnea con estertores bilaterales sobre todo en campos medios y una saturación oxígeno de 89% (basal 94%)

Se hizo análisis de sangre ese mismo día y los datos más significativos fueron: Leucocitos 12.500 con 85 % de PMN. Hb de 9.5 con VCM 94. 465.000 plaquetas. Fibrinógeno 700. VSG 105. PCR 10. Creatinina 2.2 (anterior 1.3). Orina normal. 

El día de la consulta se hizo una fotografía de las manos:

¿Qué apreciamos en las manos...?

Y la radiografía solicitada fue la que sigue:

¿Qué nos sugiere la radiografía?

A la vista de la anamnesis comentada y las imágenes aportadas... ¿Podemos empezar a enfocar el caso, sabiendo que se trata de un brote más de su...?

1. Síndrome de Sjöegren + Artritis Reumatoide.
2. Dermatomiositis.
3. Polimialgia Reumática + Arteritis Temporal.
4. Lupus Eritematoso Sistémico.
5. RS3PE (Sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea) o Síndrome de McCarty.

Una aclaración: No es un "cuadro puro" de "los de libro"... hay varios síntomas/signos que se solapan. De hecho su diagnóstico tardó en confirmarse y se hizo mediante una prueba casi definitiva, en un ingreso previo debido a una temida complicación.

Como siempre en 4-5 días la respuesta más probable (En Medicina 2+2, no suele ser siempre 4).

Respuesta Desafío MIR (36): Fibrositis localizada: Dupuytren y Peyronie

Me rindo a vuestro ojo clínico: Casi todos habéis llegado a la conclusión de que nuestro paciente en cuestión presenta una Fibrositis localizada, lo que incluye una Enfermedad de Dupuytren con su retracción palmar, sobre todo en el dedo 4º no siendo necesariamente bilateral:

... y un cuadro similar en los cuerpos cavernosos o Enfermedad de Peyronie:

El cuadro lo define estupendamente Antonio R. en su respuesta:

"Se trata de una Enfermedad de Dupuytren o retracción de la aponeurosis palmar. Se asocia a diabetes, alcoholismo, enfermedad hepática, y formas familiares. Tambien se la ha asociado a otras formas de fibrosis (síndromes fibrosantes) como tiroiditis de Riedel, colangitis esclerosante primaria, enfermedad de Peyronie y fibrosis retroperitoneal". 

Añado la enfermedad de Lederhose o fibrositis plantar (que también citaba el amigo Salvi).

En ambos casos, una vez establecida la enfermedad está indicada la cirugía para restaurar la funcionalidad.

Gracias, como siempre a todos por participar y os animo a seguir con  nuestros casos y con los del citado  Antonio R, los de Rosa de Dermapixel y los de los amigos de la "familia" Rafalafena (entre otros...).

Desafío MIR (36): Lo que enseñan las manos

Volvemos a las imágenes clínicas asociadas a una breve historia que nos permita recordar conceptos y hacer asociaciones en nuestra práctica diaria.

Veamos: Nuestro paciente de hoy es un varón que ronda los 70 años. Acude de manera periódica a por sus recetas (porque a día de hoy en CLM... NO hay receta electrónica !!!). Hace unos días al explorarlo, nos fijamos en sus manos...:

A la vista de lo cual indagamos en su historia y reinterrogamos al paciente buscando una posible asociación de "lo que enseñan las manos" con otras patologías... ¡y efectivamente!, el caballero presenta además...:

1. Hipotiroidismo subclínico.
2. Enfermedad de Peyronie.
3. Hiperuricemia y crisis gotosas.
4. Hipoacusia bilateral de trasmisión.
5. Glaucoma crónico de ángulo abierto.

Creo que la pregunta de hoy es bastante fácil y puede ser útil para repasar un síndrome de prevalencia muy elevada, según gravedad y edad, entre el 10 y el 25%.

El próximo domingo 13 la solución. ¡Ánimo!

¡Ah! y no dejéis de ver hoy el Bálsamo de Fierabrás con su nuevo caso clínico.

Haciendo feed-back con los Residentes... A vueltas del TEP/TVP y la prevención

Ayer en la guardia de nuestro Centro, aprovechamos los ratos (escasos) libres de la tarde para charlar sobre cosillas clínicas con una de nuestras estupendas R1... intentando llevar a cabo mi lema de "tardes docentes y noches decentes" (para mal pensados... decentes de descansar... en la medida de lo posible).

Y salió el recurrente tema de las urgencias hospitalarias y de cómo se practica en algunos casos una estricta medicina ultra-defensiva... a saber, el típico esguince de tobillo de grado I-II en varón adolescente que sale de alta con férula posterior, ibuprofeno, pantoprazol y heparina sc.

anestesiar.org

Para ilustrar adecuadamente la prevención de los fenómenos trombóticos, os dejo hoy 2 referencias:

1.- La conocida Guía PRETEMED:

(http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_18_PRETEMED_2007.pdf)

Completamente actual en las tablas y criterios de recomendación de tratamiento para la prevención.

En ella es posible hacer cálculos en función de factores de riesgo para aplicar o no terapia profiláctica. 

En nuestro ejemplo previo, podemos aplicar: 

Por tanto NO habría que aplicar el tratamiento prescrito.

2.- Y para los que a menudo me leéis (gracias mil!) y conocéis mi debilidad por los paisajes idílicos de Escocia y de sus Guías Clínicas, las de la SIGN, las recién publicadas en diciembre 2010, como siempre en sus versiones de bolsillo y completa precisamente sobre el manejo de esta patología: "PREVENTION AND MANAGEMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM":

1. http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg122.pdf
2. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf

Espero que os resulten útiles. ¡A descansar la guardia!

"Nuevo Blog" que seguro nos va a gustar: Medicina Interna León

Bloggeando acabo de descubrir este estupenda bitácora de los Internistas del Hospital de León:

http://mileon.wordpress.com/

En él se pueden encontrar revisiones bibliográficas, sesiones clínicas, casos clínicos muy interesantes y con indudable valor docente. Las últimas entradas están dedicadas a la tuberculosis, la endocarditis infecciosa, la insuficiencia cardiaca en el anciano, revisiones de Medicina Clínica (la revista), etc.

Desde ayer ya está en nuestro blog-roll.