Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa (CADIME 2011)

El último número del CADIME andaluz resume las nuevas indicaciones de la Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa, revisando la evidencia de las Guías Clínicas actuales. Podéis ver el documento completo en:

http://www.easp.es/web/documentos/BTA/00017038documento.pdf

No descuidemos este importante aspecto preventivo en pacientes cuya calidad de vida se ha normalizado gracias a las cirugías sustitutivas y de trasplante, con la perspectiva (incierta, pero probable) de su mejora aún más, de la sustitución de su "mensual" sintrom... de manera que un procedimiento invasivo pueda poner en riesgo su vida.

Os dejo 3 resúmenes/tablas del citado artículo:

Feliz Día de los Santos (para otros, jalogüin).

Respuesta Desafío MIR (42): Insuficiencia Cardiaca

Veamos de nuevo la radiografía en posición PA del tórax de nuestro paciente:

Hay al menos 2 signos que podemos valorar:

1.- Imagen en borde costal externo derecho.

2.- "Pinzamiento" de seno costodiafragmático izquierdo.

La respuesta sobre este paciente la da su evolución clínica tras su ingreso desde el Sº de Urgencias, siendo tratado con diuréticos i.v., desapareciendo ambos signos previos con lo cual podemos hablar de resolución de trasudados en relación a insuficiencia cardiaca, provocada sin duda por un cor pulmonale crónico en el seno de un paciente con un EPOC de larga evolución.

RX paciente tras tratamiento diurético

Decir que se realizó TAC durante su ingreso para descartar presencia de bronquiectasias por su expectoración mantenida y que sobre las imágenes de las radiografías, ambas en fase de resolución sólo se mencionaba "líquido pleural en escasa cantidad".

Hay dos conceptos radiológicos que bien pudieran usarse en este caso:

• Signo de la embarazada.
• Tumor evanescente o fantasma.

Para aclarar convenientemente éstos y otros conceptos y de paso repasar la radiología torácica os dejo un muy completo e interesante documento de la Revista El Médico:

Radiología de tórax: Semiología y hallazgos patológicos en la Radiología Torácica en Atención Primaria (I) y (II)

En él se dice en el apartado del Derrame Pleural: ...Derrame pleural loculado o encapsulado: se denomina así a las colecciones pleurales que no son libres ya que existen adherencias en alguna parte del espacio pleural. Las causas más frecuentes son los exudados, el empiema y la presencia de hemotórax.

La loculación pleural puede darse en la periferia o en las cisuras. En este último caso, el líquido se presenta como una imagen biconvexa, fusiforme, con al menos uno de los dos extremos afilados, de densidad homogénea y en relación con las cisuras. Si la loculación se produce en la cisura menor se observa en las dos proyecciones; si el líquido se locula en la cisura mayor de cualquiera de los pulmones se verá mejor con el aspecto descrito en la proyección lateral y aparece como un incremento de densidad mal definido en la proyección posteroanterior, que puede simular una lesión pulmonar. La imagen desaparece poco a poco cuando se resuelve la causa que han originado el acúmulo de líquido:

Esto sucede en algunos casos de fallo cardiaco. Por ello se denomina tumor fantasma o evanescente.

Cuando la loculación se produce en la periferia pulmonar aparecen como incremento de densidad, homogéneas, contigua a la pared torácica y de bordes convexos y nítidos (signo de la embarazada). Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples y las causas pueden ser variadas (líquido, infección, tumor, etc). Como puede localizarse en cualquier lugar de la convexidad pleural se ven con mayor nitidez y con las características descritas en sólo una de las dos proyecciones radiológicas...

Gracias como siempre a todos por participar y enhorabuena por vuestras respuestas.

PD.: Gracias a Victoria, excelente Residente (que lo fue en Piedrabuena), ahora en Ciudad Real III, por su ayuda en este caso. 

Sesión Clínica: 8 casos clínicos

El pasado jueves (como casi todos...!) tuvimos sesión clínica en nuestro Centro.

La sesión sobre casos clínicos en Atención Primaria, tuvo el siguiente preámbulo:

"Nuestra consulta diaria es una inagotable fuente didáctica, de casos, imágenes y situaciones clínicas.

Planteamos hoy una sesión consistente en 8 de ellos.

Acompañándonos de imágenes y con una breve anamnesis, se abre un diálogo de preguntas- respuestas en las que pretendemos llegar al diagnóstico y hacer su diferencial.

De cada caso destacaremos luego un aspecto práctico de su diagnóstico y/o tratamiento.

Espero que os guste… !"

Pues eso, que os guste y resulte útil:

Sesión Clínica Hospitalaria: Insuficiencia Cardiaca en el Anciano

Os traigo hoy una nueva sesión de nuestros residentes. Se trata esta vez de la Sesión Clínica Hospitalaria: Insuficiencia Cardiaca en el Anciano, que Jakeline (nuestra ya R2, R1 cuando dio la sesión en el aula general del Hospital) preparó durante su rotación por el Sº de Medicina Interna.

Muy bien trabajada y actualizada. Os hago especial reseña de la página 12 por cuanto el esquema que aporta es muy clarificador del proceso y su resumen muy adecuado como recordatorio.

A disfrutarla...!

Insuficiencia Cardiaca en el Anciano

Prevención de la Enfermedad Tromboembólica

Acaba de publicarse en la web del Centro de Información de Medicamentos de Cataluña (CedimCat) un muy interesante, por su importancia clínica y docente por la manera de exponerlo, documento:

 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes adultos

En él podemos encontrar respuesta a los siguientes aspectos: 

¿Qué es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)?

¿Qué pacientes pueden desarrollar la ETEV?

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar ETEV?

¿Cómo se puede prevenir la ETEV?

¿Cuáles son los métodos mecánicos y cuando se deben utilizar?

¿Cuáles son las medidas farmacológicas y cuando se deben utilizar?

¿Cuáles son las precauciones generales para los métodos farmacológicos?

¿Cuáles son las recomendaciones de tromboproflaxis para los diferentes grupos de pacientes?

¿Cómo se puede mejorar la implementación de la tromboprofilaxis?

¿Qué deber saber el paciente?

Os recomiendo su lectura y sobre todo en el apartado de los fármacos donde de nuevo se mencionan a los "nuevos" dabigatrán y rivaroxaban, aunque todavía no se dice nada del papel que han de tener en la profilaxis de los pacientes con Fibrilación Auricular.

Buen fin de semana.

Código ICTUS y SCACEST

La mejora de los resultados a corto, medio y largo plazo de la supervivencia, secuelas y calidad de vida que han supuesto las unidades de Ictus y Reperfusión Coronaria en los hospitales, en aquellos pacientes afectados, han llevado a elaborar y mejorar Guías de actuación inmediata entre profesionales implicados.

Os dejo hoy las últimas versiones de ambas, en CLM. En este caso el localismo (o el autonomismo) se debe a que incluye los hospitales de referencia según la localidad en que se encuentren médico y paciente.

Pero en el tema clínico creo que pueden ser superponibles a las del resto de España.

CódigoICTUS CLM

CORECAM (SCACEST)

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Fibrilación Auricular

La entrada de hoy es breve... ya sabéis que si lo bueno es breve...

Se trata de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Fibrilación Auricular, de la que se han hecho eco varios blogs amigos, ya sea en inglés o como es el caso con su traducción en español.

La podéis encontrar en la web de la Sociedad Española de Cardiología, en su publicación Revista Española de Cardiología.

La GPC la encontráis en: 

http://www.revespcardiol.org/ficheros/pdf/25/25v63n12a13188310pdf001.pdf

En la misma podremos encontrar las referencias a fármacos, como la Dronedarona y los nuevos Anticoagulantes... de los que en el futuro sabremos si se convierten en verdaderas alternativas al tratamiento actual.

Haciendo feed-back con los Residentes... A vueltas del TEP/TVP y la prevención

Ayer en la guardia de nuestro Centro, aprovechamos los ratos (escasos) libres de la tarde para charlar sobre cosillas clínicas con una de nuestras estupendas R1... intentando llevar a cabo mi lema de "tardes docentes y noches decentes" (para mal pensados... decentes de descansar... en la medida de lo posible).

Y salió el recurrente tema de las urgencias hospitalarias y de cómo se practica en algunos casos una estricta medicina ultra-defensiva... a saber, el típico esguince de tobillo de grado I-II en varón adolescente que sale de alta con férula posterior, ibuprofeno, pantoprazol y heparina sc.

anestesiar.org

Para ilustrar adecuadamente la prevención de los fenómenos trombóticos, os dejo hoy 2 referencias:

1.- La conocida Guía PRETEMED:

(http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_18_PRETEMED_2007.pdf)

Completamente actual en las tablas y criterios de recomendación de tratamiento para la prevención.

En ella es posible hacer cálculos en función de factores de riesgo para aplicar o no terapia profiláctica. 

En nuestro ejemplo previo, podemos aplicar: 

Por tanto NO habría que aplicar el tratamiento prescrito.

2.- Y para los que a menudo me leéis (gracias mil!) y conocéis mi debilidad por los paisajes idílicos de Escocia y de sus Guías Clínicas, las de la SIGN, las recién publicadas en diciembre 2010, como siempre en sus versiones de bolsillo y completa precisamente sobre el manejo de esta patología: "PREVENTION AND MANAGEMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM":

1. http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg122.pdf
2. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf

Espero que os resulten útiles. ¡A descansar la guardia!

Sesión Clínica: Soporte Vital Avanzado y Arritmias

Nuestra Unidad Docente (U.D. de  Formación e Investigación) organiza todos los años cursos y reciclajes en RCP y Atención al Politraumatizado. Este año nos toca la RCP, por lo cual compañeros del Servicio de Urgencias del Hospital  (SUH) de Ciudad Real, están viniendo a nuestro Centro para presentarnos los temas relacionados con esta emergencia clínica.

Hoy y con su permiso, os dejo las 2 presentaciones que Javier Navarro, adjunto de ese Servicio nos ha expuesto: El SVA y el manejo de las Arrirmias. Lógicamente estos cursos se enriquecen con los comentarios de los asistentes y el manejo de los maniquíes de simulación, cosa que no puedo "colgar" en el blog, pero creo que las presentaciones son muy prácticas y recomendables para repasar periódicamente, por ejemplo en las guardias.

Gracias a Javier y a los compañeros del SUH por su trabajo y a la UDFI por la organización.

Algoritmo SVA

Arritmias

¡No se iba quedar atrás la AHA con la traducción! (RCP 2010)

Es el "to be continued" de la entrada anterior (Luis, ya la tenemos aquí !!!):

http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317346.pdf

Respuesta Desafío MIR (23): ¡Ay, Corazón!: IAM-Inferior

Hace unos días dejábamos a un paciente "esperando" para saber qué proceso patológico estaba aconteciendo en su corazón y qué tratamiento aplicar. ¿Recordáis su ECG...?

 

Pues bien, como todos habéis supuesto se trataba de un Infarto Agudo de Miocardio de la cara Inferior o Diafragmático, en terminología puramente electrocardiográfica, un SCACEST.

Os amplío la respuesta:

IAM Inferior

Gracias de nuevo por participar, por la "sesión clínica" on-line que hemos mantenido y enhorabuena por vuestra sabiduría.

P.D.: Si recordáis, comenté que este caso había sucedido en mi anterior Centro de Salud. Curiosamente ayer por la tarde encontré a uno de mis compañeros de aquél, Miguel Ángel. Lo bueno que tiene haber estado trabajando en muchos sitios, es el buen recuerdo que te llevas y los buenos amigos/compañeros que perduran siempre. Un abrazo.

Desafío MIR (23): ¡Ay Corazón! (A propósito de un artículo)

Ando con algo de "desazón" desde hace algunos días a raíz de un artículo que el otro día colgaron en su Blog los amigos de Rafalafena (como siempre, sus entradas son excelentes y su lectura crítica de artículos está a gran nivel), que se titula: Will Cardiovascular Disease Prevention Widen Health Inequalities?. Está publicado -en inglés- en la revista PLoS Medicine. Hay varios comentarios muy sensatos en esta entrada del Blog (descontad la mía por irónica y poco sensata).

Una de las conclusiones, aparte de otras muchas, de sus autores -del artículo- es que la detección y el tratamiento de individuos de alto riesgo representa un enfoque de prevención de ECV relativamente ineficaz que normalmente aumenta las desigualdades sociales. 

Sacad vosotros las conclusiones que  tengáis a bien después de leer la entrada de Rafalafena y por supuesto el artículo mencionado.

...Todo ello me ha hecho recordar a un paciente que atendímos en una guardia hace casi 3 años en otro Centro de Salud distinto al que ahora trabajo.

Una noche invernal, acude a la guardia un varón que rondaría los 50 años. Luego supimos al leer su historia que era fumador, bebedor diario de medio litro de vino, que su IMC era 34, que estaba siendo tratado con IECA + diurético por una HTA (no había cifras de "riesgo" mayores de 180/110 en su historial). De profesión  representante de comercio, reconocía comer "poco sano". No había referencias a dislipemias o alteraciones de las glucemias.

Acudía por dolor muy intenso en el centro del pecho de casi una hora de duración, aunque llevaba varias horas con sensación de nudo epigástrico, se irradiaba al cuello (que era lo que más le agobiaba) y a la espalda. Sudaba profusamente y no estaba pálido ni tenía náuseas. Su TA (140/95) , pulso y pulsioximetría eran normales.

Se hizo ECG, que es el que sigue (ya desde residente, me he quedado con una copia de los "electros" que me llamaban la atención):

Ante el cuadro clínico y el ECG, os sugiero cinco posibilidades de las cuales, claro, sólo 1 es cierta:

1. Pericarditis aguda - AAS dosis oral 500 mg. Derivación a hospital para ecocardio para valorar el derrame.
2. Este hombre "ya ha debido tener un infarto" y tiene un aneurisma ventricular. Ahora Angina de Pecho Inestable - Nitroglicerina sublingual. Vía venosa. Derivación a hospital para enzimas cardiacas.
3. Disección de la Aorta - Bajar la TA con Labetalol i.v. + oxigenoterapia. UVI móvil urgente.
4. Infarto Agudo de Miocardio - AAS + Clopidogrel + Nitroglicerina iv + Morfina iv y oxigenoterapia. UVI móvil urgente.
5. Dolor psicógeno en paciente estresado - Cita con su médico de familia para valorar ansiolíticos y de paso revisar sus factores de riesgo vascular (prevención 1ª).

¿Fácil? Bueno en 4 ó 5 días la solución.
PD: Mi recuerdo y afecto a los excelentes profesionales médicos y enfermeros de aquel, mi otro EAP.

Y yo que me iba de viaje a Framingham...!!! ¿Hipotiroidismo Subclínico y RCV?

¿Se nos van a ir cayendo los mitos...?

Si Granada es famosa por la Alhambra y Ginebra por los bancos...

...Framingham, pequeña ciudad de Nueva Inglaterra, cercana a Boston, se hizo famosa por su pluscuancitado, referido, usado, ¿magnificado? estudio, que puso las bases del cálculo del riesgo cardiovascular. 

Ciudad de Framingham

Posteriormente, estudios europeos como el Score, incluso españoles como el Regicor, no hicieron sino convertir la estimación del riesgo cardiovascular en uno de los fundamentos de la medicina preventiva-de familia-interna-cardiología...

Hace unos días, Antonio R. en su Bálsamo de Fierabrás, nos contaba lo que sigue: "Un estudio prospectivo publicado en Medicina Clínica a comienzos de este mes, pone en tela de juicio la Hipertrofia del Ventrículo  Izquierdo (HVI), como marcador de riesgo cardiovascular en los pacientes hipertensos".

Pues bien, JAMA, en su último número de 12 de septiembre, nos ofrece otro, cuando menos sorprendente estudio, titulado:  "Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and Mortality", que en castellano viene a decir: El hipotiroidismo subclínico y el riesgo de enfermedad coronaria y la mortalidad.

Mediante MEDLINE y EMBASE (1950 a mayo de 2010), los autores repasan estudios de cohortes prospectivas en las que se ha intentado relacionar hipotiroidismo, niveles de TSH, enfermedad cardiovascular, etc... Y concluyen: 

"El hipotiroidismo subclínico se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por enfermedad coronaria en aquellos con niveles más elevados de TSH, en particular en aquellos con una concentración de TSH de 10 mUI / L o más". 

Os recomiendo, como siempre, que leáis vosotros el artículo y lo "critiquéis".

  

¿Tenemos nuevos factores de riesgo cardio-vascular y se "caen" los clásicos? Claro que no son más que estudios realizados y publicados en revistas de impacto... pero habrá que esperar a que el tiempo y las evidencias vayan poniendo-recolocando las cosas en su sitio. Humildad, como nos decía Antonio R., estudio, estar pendiente de las citadas evidencias "serias"... nos irán aportando los datos precisos para seguir tratando a nuestros pacientes lo mejor posible.

Feliz Domingo. 

Alerta Blogs: Guías Clínicas de CARDIOLOGÍA

Seguimos recién comenzado "el nuevo curso" echándonos deberes... hay que intentar leer o al menos saber donde están, en la web, por si luego nos resultan útiles las nuevas GPC.

Para ello 2 amigos de nuestr blogroll nos hacen el favor de comentarlas y enlazarlas:

1.- Desde Mérida, Luis (felizmente recuperado) en su Rincón Docente nos habla de la GPC de la Fibrilación Auricular de la SEC (Sociedad Europea de Cardiología): 

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx. 

La GPC en cuestión la tenéis en el siguiente enlace:

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2010/08/28/eurheartj.ehq278.full.pdf+html

Dos temas nuevos relacionados también con dos fármacos nuevos: Un nuevo antiarrítmico (parecido a la amiodarona) la DRONEDARONA y la posibilidad de anticoagular a los pacientes con FA con DABIGATRÁN. ¡Nos queda mucho debate con ambos!

2.- Desde Valencia, los famacéuticos de Hemos Leído, publican en su entrada la referencia, no sólo a la citada GPC de la Fibrilación Auricular, también las de:

• Cardiopatías Congénitas en el Adulto
• Revascularización del Miocardio
• Terapia de Resincronización Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca 

"Vuelta al Cole"... Llega septiembre y sus nuevas Guías... a estudiar

En próximas entradas vamos a ir repasando a las entidades que van elaborando GPC´s y las novedades que van elaborando o subiendo a sus webs. Comenzamos con Guía Salud, que incluye 2 novedades a cada cual más atractiva:

1. La nueva GPC sobre EPOC, desde AP hasta la AE, de la que ya hablamos en nuestro blog hace unas semanas: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf. Importante leerla de cara al invierno que pronto llegará con sus reagudizaciones en nuestro pacientes respiratorios.Os recomiendo sus algoritmos:
   1. Algoritmo del diagnóstico de la EPOC. 2. Algoritmo del tratamiento de la EPOC estable. 3. Algoritmo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. 4. Algoritmo del tratamiento de la EPOC grave o muy grave. 5. Algoritmo de los cuidados paliativos. 6. Algoritmo del control de la disnea en fases terminales. Y también sus muy interesantes Anexos, que incluyen glosarios, definiciones, la prueba de la marcha, los fármacos, consejos para pacientes y direcciones de internet.



http://carlosenriquesalgado.com

2. Además la nueva GPC de "Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica en AP"  que se puede consultar en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_388_IAM_Valencia_2010.pdf, realizada por los compañeros de la Comunidad Valenciana, especialmente interesante en su apartado, completamente actualizado del tratamiento farmacológico.

www.portalesmedicos.com

Creo que merece la pena tenerlas en nuestro ordenador y repasarlas para estar al día.

Sesión Farmaco-Terapéutica: Antiagregantes Plaquetarios

Ayer lunes comenzamos la intensa semana en nuestro Centro de Salud con "ciencia pura"... nunca mejor aplicado el término. El Servicio de Farmacia de Atención Primaria, nos ofreció una estupenda sesión farmaco terapéutica (y bibliográfica) con su habitual rigurosidad, precisión y actualidad.

(No es porque sean amigas mías, pero es un lujo, que en nuestra Gerencia trabajen con esta calidad, sus 4 farmacéuticas. Gracias).

La sesión lleva como título Antiagregantes Plaquetarios y pone sobre la mesa -de consulta- la actualidad sobre su uso, sus controversias y la evidencia de los últimos ensayos clínicos.

Os recomiendo su lectura y su consulta frecuente, sobre todo cuando os surjan dudas.

Sesión FT Antiagregantes SºFarmacia GAP-CR 2010

Actualización en Cardiología

Hace unos días revisando el panorama de "la especializada" encontré este estupendo documento elaborado por cardiólogos españoles que resumen los mejores artículos publicados en el mundo sobre su especialidad en 2009:

http://www.secardiologia.es/images/stories/file/ebooks/cardiologia-hoy-2009.pdf.

Presenta un formato muy agradable de leer, ideal para guardias o tardes de asueto veraniego, con muy buenos artículos publicados en:

• American Heart Journal
• Annals of Internal Medicine
• Archives of Internal Medicine
• British Medical Journal
• Circulation
• European Heart Journal
• Journal of the American College of Cardiology
• Revista Española de Cardiología
• The American Journal of Cardiology
• The American Journal of Medicine
• The Journal of the American Medical Association
• The Lancet
• The New England Journal of Medicine

...Y con enlace web a todos los artículos.
Excelente oportunidad de tener "toda la cardiología 2009" en nuestra mano.

Respuesta Desafío MIR (12): ECG

Hace unos días veíamos un ECG correspondiente a un caso que se presentó en la guardia con lo que denominamos INESTABILIDAD HEMODINÁMICA (bradicardia sintomática, hipotensión y clínica de insuficiencia cardiaca). Veamos las respuestas más plausibles a las cuestiones presentadas:

Repuesta 12.1. El trazado electrocardiográfico corresponde a un RITMO NODAL, que tiene las siguientes características: No existe PR

1. Alto: P antes de QRS (morfologia de seno coronario)
2. Medio: P oculta (por el QRS)
3. Bajo: P retrograda (detras del QRS)

En nuestro caso las "P" son retrógradas inmediatamente antes de las "T".

Respuesta 12.2. La medicación necesaria es en este caso la ATROPINA a dosis de 1 mg. iv que se puede repetir hasta una dosis máxima de 3 mg.

Respuesta 12.3. La causa es la ingesta prolongada de DILTIAZEM.

Evolución del caso: La paciente fue evacuada en uvi móvil al Hospital donde permaneció 48 horas en observación por Cardiología. El ECG al alta es como el que sigue, en RITMO SINUSAL, sin necesidad de aplicar medicación alguna, tan sólo un "lavado" del diltiazem (es decir dejar que su nivel sérico disminuyera para dejar de hacer su efecto). No precisó marcapasos y está a la espera de estudio electrofisiológico para valorar posible ENFERMEDAD DEL SENO.

Para complementar este caso os dejo 3 documentos:

1. El algoritmo diagnóstico-terapéutico de las bradicardias en situación urgente.
   Algoritmo Bradicardia
   
2. Un delicioso vídeo de youtube, muy conocido, que muchos blogs ya han insertado en sus entradas para conocer las ARRITMIAS.
   
   
3. Un enlace a una web que con un SIMULADOR CARDIACO, para que vayáis probando vuestros conocimientos: http://www.skillstat.com/simECG_esp.html Ya me contaréis, es muy útil y divertido.
   

Desafío MIR: Electrocardiograma -Imágenes (12)-

Buenos días, hoy tenemos un bonito caso de cardiología, sencillo, pero muy revelador de la clínica que a diario podemos encontrarnos en nuestra consulta.

Se trata de una paciente de 78 años, hipertensa y que se revisa periódicamente por cardiología "por una arritmia que tuvo hace años" (no está documentada). Su último informe del cardiólogo (de hace 6 meses) habla de una paciente estable que en la ecocardiografía tiene una fracción de eyección del VI del 68 % y una doble lesión "trivial" aórtica. El holter-ECG no reveló arritmias. Como en la analítica había un potasio de 5.6 cambia el ARA-II que tenía para su HTA por diltiazem retard. La paciente acude cada 2 meses a controles de enfermería con TA medias de 138/84.
La paciente además toma de manera habitual diosmina, paracetamol-tramadol, lormetazepam, trimetazidina y ocasionalmente lactulosa.

El día que nos ocupa acude a consulta refiriendo llevar 3 dias "muy agotada", pero que desde hace unas horas "siente que se le va la vida". En la exploración urgente se encuentra TA 84/36, frecuencia cardiaca 32 lpm, saturación de O2 89%, glucemia 114. Hay un soplo rudo panfocal de predominio aórtico en diástole, hay crepitantes en ambas bases pulmonares, no hay edemas ni ingurgitación de las yugulares.

Cuestión 12.1: A la vista del ECG: ¿Cual es el diagnóstico electrocardiológico?

(AVISO: Este ECG no es el inicial, sino el que se realiza 10 minutos después de aplicar la medicación de urgencia)
PARA VER MEJOR EL ECG PULSAR SOBRE ÉL Y SE ABRIRÁ LA IMAGEN A GRAN TAMAÑO COMO JPG.

Cuestión 12.2: ¿Qué tratamiento inicial hay que aplicar?

1. Adrenalina 1/1000. 1 cc disuelto en 9 cc de SF iv.
2. Salbutamol 4 mg iv.
3. Atropina 1 mg iv.
4. Glucagón 1 mg iv.
5. Dopamina 10 mcg/kg/minuto.

Cuestión 12.3: ¿Qué pudo originar este cuadro?


Como siempre la respuesta en 4 ó 5 días, con el EGC final postratamiento.

PD: Mi agradecimiento a mis estimados Residentes Roberto Ureña y Carmen Granda que de manera tan eficaz como siempre intervinieron en el caso (Y a Concha, enfermera de Piedrabuena, que comparte estos "sustos" en las guardias, siempre con una sonrisa amistosa y un trabajo impecable.)

Vacunación, Infarto de Miocardio e Ictus

Desde hace ya varios años se viene hablando de las complicaciones cardiovasculares de las infecciones respiratorias. En 2002 comienza a hablarse del Mycoplasma Pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae y otros gérmenes.

La revista JAMA en su penúltimo número de Abril, incluyen un interesante artículo en el que sus investigadores tratan de averiguar si vacunar de infecciones respiratorias (neumococo) podría disminuir la incidencia del IAM y el ACVA en el hombre.

El editorial de la Revista viene a decirnos que "muchos estudios clínicos sugieren que las infecciones pueden desencadenar un síndrome coronario agudo. El papel de las infecciones respiratorias, la gripe y neumococo en especial la neumonía, en el síndrome coronario agudo en pacientes de alto riesgo ha sido bien documentada. Tales infecciones pueden causar una exagerada respuesta inflamatoria en una placa aterosclerótica de alto riesgo, que puede ser seguida por la desestabilización de la placa, la activación de la cascada de la coagulación, trombosis vascular, y la posterior infarto de miocardio (IM). Dada la alta prevalencia de enfermedad coronaria, enfermedades del corazón y sus factores de riesgo en la población y la frecuencia de la gripe y la neumonía, es probable que cada año miles de pacientes puedan desarrollar eventos cardiovasculares después de haber tales infecciones. Este efecto tiene enormes implicaciones clínicas, ya que ofrece un método potencial para disminuir los eventos cardiovasculares mediante la prevención o tratamiento de estas infecciones".

El estudio parte de una cohorte prospectiva durante 5 años formada por más de 80.000 pacientes varones de entre 45 y 69 años del sur de California, a los que se vacunó con vacuna antineumocócica polisacárida y se hizo la comparativa con los datos de incidencia de enfermedades cardiovasculares en la misma zona de estudio. (El interés del estudio radica en que la cohorte de edad escogida no es la población diana habitual de la vacuna antineumocócica).


Sin embargo los datos que se obtienen no son favorables para la hipótesis de trabajo, ya que la inidencia de IAM y ACVA no fue significativamente inferior en los pacientes vacunados.

Conclusión práctica que podemos extraer de suma utilidad para nuestra consulta diaria: Sigamos vacunando a la población diana de riesgo y extrememos el control de los factores de riesgo cardiovascular... que hoy por hoy es la ÚNICA "VACUNA" CONTRA EL INFARTO de la que disponemos en la actualidad.