Buenos días, hoy tenemos un bonito caso de cardiología, sencillo, pero muy revelador de la clínica que a diario podemos encontrarnos en nuestra consulta.
Se trata de una paciente de 78 años, hipertensa y que se revisa periódicamente por cardiología "por una arritmia que tuvo hace años" (no está documentada). Su último informe del cardiólogo (de hace 6 meses) habla de una paciente estable que en la ecocardiografía tiene una fracción de eyección del VI del 68 % y una doble lesión "trivial" aórtica. El holter-ECG no reveló arritmias. Como en la analítica había un potasio de 5.6 cambia el ARA-II que tenía para su HTA por diltiazem retard. La paciente acude cada 2 meses a controles de enfermería con TA medias de 138/84.
La paciente además toma de manera habitual diosmina, paracetamol-tramadol, lormetazepam, trimetazidina y ocasionalmente lactulosa.
El día que nos ocupa acude a consulta refiriendo llevar 3 dias "muy agotada", pero que desde hace unas horas "siente que se le va la vida". En la exploración urgente se encuentra TA 84/36, frecuencia cardiaca 32 lpm, saturación de O2 89%, glucemia 114. Hay un soplo rudo panfocal de predominio aórtico en diástole, hay crepitantes en ambas bases pulmonares, no hay edemas ni ingurgitación de las yugulares.
Cuestión 12.1: A la vista del ECG: ¿Cual es el diagnóstico electrocardiológico?
(AVISO: Este ECG no es el inicial, sino el que se realiza 10 minutos después de aplicar la medicación de urgencia)
PARA VER MEJOR EL ECG PULSAR SOBRE ÉL Y SE ABRIRÁ LA IMAGEN A GRAN TAMAÑO COMO JPG.
Cuestión 12.2: ¿Qué tratamiento inicial hay que aplicar?
La paciente además toma de manera habitual diosmina, paracetamol-tramadol, lormetazepam, trimetazidina y ocasionalmente lactulosa.
El día que nos ocupa acude a consulta refiriendo llevar 3 dias "muy agotada", pero que desde hace unas horas "siente que se le va la vida". En la exploración urgente se encuentra TA 84/36, frecuencia cardiaca 32 lpm, saturación de O2 89%, glucemia 114. Hay un soplo rudo panfocal de predominio aórtico en diástole, hay crepitantes en ambas bases pulmonares, no hay edemas ni ingurgitación de las yugulares.
Cuestión 12.1: A la vista del ECG: ¿Cual es el diagnóstico electrocardiológico?
(AVISO: Este ECG no es el inicial, sino el que se realiza 10 minutos después de aplicar la medicación de urgencia)PARA VER MEJOR EL ECG PULSAR SOBRE ÉL Y SE ABRIRÁ LA IMAGEN A GRAN TAMAÑO COMO JPG.
- Adrenalina 1/1000. 1 cc disuelto en 9 cc de SF iv.
- Salbutamol 4 mg iv.
- Atropina 1 mg iv.
- Glucagón 1 mg iv.
- Dopamina 10 mcg/kg/minuto.
Cuestión 12.3: ¿Qué pudo originar este cuadro?
Como siempre la respuesta en 4 ó 5 días, con el EGC final postratamiento.
PD: Mi agradecimiento a mis estimados Residentes Roberto Ureña y Carmen Granda que de manera tan eficaz como siempre intervinieron en el caso (Y a Concha, enfermera de Piedrabuena, que comparte estos "sustos" en las guardias, siempre con una sonrisa amistosa y un trabajo impecable.)
yo es que haria trampa si digo la respuesta pq ya conozco el caso jajaja
ResponderEliminarHola, Antonio. Enhorabuena por el caso, y porque los "sustos" salgan adelante, veo el ECG y me viene a la memoria un caso similar que tuve. Suerte para la paciente que un familiar tenía revisión con mi enfermera (M. Antonia)le hizo un comentario sobre lo "pachucha" que estaba la abuela(80 años), y que llevaba varios días con más fatiga , y le observaba los "labios azules". La trajeron al Centro y le hicimos un ECG que era similar al que presentas(1º)... Termino con su MP, y después de 5 años ha fallecido de una gangrena EEII.
ResponderEliminarCreo que la labor de enfermería es fundamental en ATP, y que el buen "feeling" en las unidades médico-enfermera hace que nuestros pacientes tengan una calidad asintencial más que notable.
Espero más comentarios para seguir hablando con vosotros, un saludo
Oriento el caso hacia una bradicardia sintomática causada por el calcioantagonista y supongo que su antidoto es el glucgon pero no lo termino de tener claro.
ResponderEliminarUn saludico muy grande.
Parece que se trata de una paciente con posible Enfermedad del Nodo sinusal que tras utilizar Diltiacem Retard (no sé a qué dosis , pero en estos pacientes estaría contraindicado), hace una bradicardia sintomática por posible parada sinusal con ritmo de escape nodal, a unos 36 lx' que tras el tratamiento en urgencias se pone en ritmo nodal a 60 lx'.
ResponderEliminarEl tratamiento en Urgencias puede hacerse con Atropina 1 mg i.v que se puede repetir cada 5 minutos hasta dosis máxima de 3 mg. También se postula el tratamiento con Glucagon aunque a dosis algo mayores : entre 2-3 mg i,v y posteriormente en infusión así como sales de calcio tipo Gluconato cálcico (ésto ya en la urgencia hospitalaria).
Saludos
La paciente presentaba una bradicardia sintomatica, con inestabilidad hemodinámica, que me imagino que tratasteis con Atropina iv, y en el ECG, creo que tendría un Bloque AV completo, con latido de escape a 36 lpm, pero que con el tratamiento mejoró a 60 lpm. La causa por su historía es la toma del Calcioantagonista, aunque también intentaría descartar C.isquémica. Un saludo
ResponderEliminarBueno lo cierto es que los tres (Fer, Antonio y Pedro) váis ciertamente encaminados. Lo seguro es que el desencadenante de esta bradicardia sintomática fue el diltiazem por su efecto cronotropo negativo.
ResponderEliminarUn abrazo a los tres. Mañana inserto "la solución".
tonc. cual fue el resultado final?
ResponderEliminarHola. En una entrada posterior están las respuestas: http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2010/05/respuesta-desafio-mir-12-ecg.html
ResponderEliminarA saber: Ritmo nodal. Atropina. Diltiazem.
Saludos.