sábado, 30 de octubre de 2010

La muerte de René Favaloro

De cara a este largo y esperado fin de semana, os dejo una lectura muy interesante por gentileza de nuestra Residente en Piedrabuena, Salmi: La carta de despedida del Doctor René Favaloro, antes de su muerte. Para quien no lo sepa, el argentino René Favaloro fue uno de los grandes cardiólogos del siglo XX, considerado por muchos "el padre del By-pass coronario". 
Os recomiendo su lectura, desgarrada y cruda, de un gran hombre y de qué le pudo llevar después de una brillantísima carrera al suicidio. Una carta que habla de ética y de médicos (en el contexto de su país, pero...). Es larga pero merece la pena, es el testamento de un hombre.


Del Dr. René Favaloro
Julio 29-2000 - 14:30 hs.
«Si se lee mi carta de renuncia a la Cleveland Clinic, está claro que mi regreso a la Argentina (después de haber alcanzado un lugar destacado en la cirugía cardiovascular) se debió a mi eterno compromiso con mi patria. Nunca perdí mis raíces. Volví para trabajar en docencia, investigación y asistencia médica. La primera etapa en el Sanatorio Güemes, demostró que inmediatamente organizamos la residencia en cardiología y cirugía cardiovascular, además de cursos de post grado a todos los niveles. Le dimos importancia también a la investigación clínica en donde participaron la mayoría de los miembros de nuestro grupo. En lo asistencial exigimos de entrada un número de camas para los indigentes. Así, cientos de pacientes fueron operados sin cargo alguno».
«La mayoría de nuestros pacientes provenían de las obras sociales. El sanatorio tenía contrato con las más importantes de aquel entonces. La relación con el sanatorio fue muy clara: los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros; la internación, del sanatorio (sin duda la mayor tajada). Nosotros con los honorarios pagamos las residencias y las secretarias y nuestras entradas se distribuían entre los médicos proporcionalmente. Nunca permití que se tocara un solo peso de los que no nos correspondía. A pesar de que los directores aseguraban que no había retornos, yo conocía que sí los había. De vez en cuando, a pedido de su director, saludaba a los sindicalistas de turno, que agradecían nuestro trabajo. Este era nuestro único contacto.
A mediados de la década del 70, comenzamos a organizar la Fundación. Primero con la ayuda de la Sedra, creamos el departamento de investigación básica que tanta satisfacción nos ha dado y luego la construcción del Instituto de Cardiología y cirugía cardiovascular.
Cuando entró en funciones, redacté los 10 mandamientos que debían sostenerse a rajatabla, basados en el lineamiento ético que siempre me ha acompañado. La calidad de nuestro trabajo, basado en la tecnología incorporada más la tarea de los profesionales seleccionados hizo que no nos faltara trabajo, pero debimos luchar continuamente con la corrupción imperante en la medicina (parte de la tremenda corrupción que ha contaminado a nuestro país en todos los niveles sin límites de ninguna naturaleza). Nos hemos negado sistemáticamente a quebrar los lineamientos éticos, como consecuencia, jamás dimos un solo peso de retorno. Así, obras sociales de envergadura no mandaron ni mandan sus pacientes al Instituto.
¡Lo que tendría que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno!
Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponde a la atención médica.
Lo mismo ocurre con el PAMI. Esto lo pueden certificar los médicos de mi país que para sobrevivir deben aceptar participar del sistema implementado a lo largo y ancho de todo el país. Valga un solo ejemplo: el PAMI tiene una vieja deuda con nosotros, (creo desde el año 94 o 95) de 1.900.000 pesos; la hubiéramos cobrado en 48 horas si hubiéramos aceptado los retornos que se nos pedían (como es lógico no a mí directamente).
Si hubiéramos aceptado las condiciones imperantes por la corrupción del sistema (que se ha ido incrementando en estos últimos años) deberíamos tener 100 camas más.. No daríamos abasto para atender toda la demanda.
El que quiera negar que todo esto es cierto que acepte que rija en la Argentina , el principio fundamental de la libre elección del médico, que terminaría con los acomodados de turno.
Lo mismo ocurre con los pacientes privados (incluyendo los de la medicina prepaga) el médico que envía a estos pacientes por el famoso ana-ana , sabe, espera, recibir una jugosa participación del cirujano.
Hace muchísimos años debo escuchar aquello de que Favaloro no opera más! ¿De dónde proviene este infundio?. Muy simple: el pacientes es estudiado. Conclusión, su cardiólogo le dice que debe ser operado. El paciente acepta y expresa sus deseos de que yo lo opere. ‘Pero cómo, usted no sabe que Favaloro no opera hace tiempo?’. ‘Yo le voy a recomendar un cirujano de real valor, no se preocupe’. El cirujano ‘de real valor’ además de su capacidad profesional retornará al cardiólogo mandante un 50% de los honorarios!
Varios de esos pacientes han venido a mi consulta no obstante las ‘indicaciones’ de su cardiólogo. ‘¿Doctor, usted sigue operando?’ y una vez más debo explicar que sí, que lo sigo haciendo con el mismo entusiasmo y responsabilidad de siempre. Muchos de estos cardiólogos, son de prestigio nacional e internacional. Concurren a los Congresos del American College o de la American Heart y entonces sí, allí me brindan toda clase de felicitaciones y abrazos cada vez que debo exponer alguna ‘lecture’ de significación. Así ocurrió cuando la de Paul D. White lecture en Dallas, decenas de cardiólogos argentinos me abrazaron, algunos con lágrimas en los ojos. Pero aquí, vuelven a insertarse en el ‘sistema’ y el dinero es lo que más les interesa.
La corrupción ha alcanzado niveles que nunca pensé presenciar. Instituciones de prestigio como el Instituto Cardiovascular Buenos Aires, con excelentes profesionales médicos, envían empleados bien entrenados que visitan a los médicos cardiólogos en sus consultorios. Allí les explican en detalles los mecanismos del retorno y los porcentajes que recibirán no solamente por la cirugía, los métodos de diagnóstico no invasivo (Holter echo, camara y etc., etc.) los cateterismos, las angioplastias, etc. etc., están incluidos.
No es la única institución. Médicos de la Fundación me han mostrado las hojas que les dejan con todo muy bien explicado. Llegado el caso, una vez el paciente operado, el mismo personal entrenado, visitará nuevamente al cardiólogo, explicará en detalle ‘la operación económica’ y entregará el sobre correspondiente!.
La situación actual de la Fundación es desesperante, millones de pesos a cobrar de tarea realizada, incluyendo pacientes de alto riesgo que no podemos rechazar. Es fácil decir ‘no hay camas disponibles’. Nuestro juramento médico lo impide.
Estos pacientes demandan un alto costo raramente reconocido por las obras sociales. A ello se agregan deudas por todos lados, las que corresponden a la construcción y equipamiento del ICYCC, los proveedores, la DGI, los bancos, los médicos con atrasos de varios meses.. Todos nuestros proyectos tambalean y cada vez más todo se complica.
En Estados Unidos, las grandes instituciones médicas, pueden realizar su tarea asistencial, la docencia y la investigación por las donaciones que reciben. Las cinco facultades médicas más trascendentes reciben más de 100 millones de dólares cada una! Aquí, ni soñando.
Realicé gestiones en el BID que nos ayudó en la etapa inicial y luego publicitó en varias de sus publicaciones a nuestro instituto como uno de sus logros!. Envié cuatro cartas a Enrique Iglesias, solicitando ayuda (¡tiran tanto dinero por la borda en esta Latinoamérica!) todavía estoy esperando alguna respuesta. Maneja miles de millones de dólares, pero para una institución que ha entrenado centenares de médicos desparramados por nuestro país y toda Latinoamérica, no hay respuesta. ¿Cómo se mide el valor social de nuestra tarea docente?
Es indudable que ser honesto, en esta sociedad corrupta tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar.
La mayoría del tiempo me siento solo. En aquella carta de renuncia a la C. Clinic, le decía al Dr. Effen que sabía de antemano que iba a tener que luchar y le recordaba que Don Quijote era español! Sin duda la lucha ha sido muy desigual.
El proyecto de la Fundación tambalea y empieza a resquebrajarse.
Hemos tenido varias reuniones, mis colaboradores más cercanos, algunos de ellos compañeros de lucha desde nuestro recordado Colegio Nacional de La Plata, me aconsejan que para salvar a la Fundación debemos incorporarnos al ‘sistema’.
Sí al retorno, sí al ana-ana.
‘Pondremos gente a organizar todo’. Hay ‘especialistas’ que saben como hacerlo. ‘Debés dar un paso al costado. Aclararemos que vos no sabés nada, que no estás enterado’. ‘Debés comprenderlo si querés salvar a la Fundación’ ¡Quién va a creer que yo no estoy enterado!
En este momento y a esta edad terminar con los principios éticos que recibí de mis padres, mis maestros y profesores me resulta extremadamente difícil.
No puedo cambiar, prefiero desaparecer.
Joaquín V. González, escribió la lección de optimismo que se nos entregaba al recibirnos: ‘a mí no me ha derrotado nadie’. Yo no puedo decir lo mismo. A mí me ha derrotado esta sociedad corrupta que todo lo controla.
Estoy cansado de recibir homenajes y elogios al nivel internacional. Hace pocos días fui incluido en el grupo selecto de las leyendas del milenio en cirugía cardiovascular. El año pasado debí participar en varios países desde Suecia a la India escuchando siempre lo mismo. ‘¡La leyenda, la leyenda!’
Quizá el pecado capital que he cometido, aquí en mi país, fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se perdona, por el contrario se castiga. Me consuela el haber atendido a mis pacientes sin distinción de ninguna naturaleza. Mis colaboradores saben de mi inclinación por los pobres, que viene de mis lejanos años en Jacinto Arauz.
Estoy cansado de luchar y luchar, galopando contra el viento como decía Don Ata. No puedo cambiar.
No ha sido una decisión fácil pero sí meditada. No se hable de debilidad o valentía. El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable. El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, con ella me voy de la mano. Sólo espero no se haga de este acto una comedia. Al periodismo le pido que tenga un poco de piedad.
Estoy tranquilo. Alguna vez en un acto académico en USA se me presentó como a un hombre bueno que sigue siendo un médico rural. Perdónenme, pero creo, es cierto. Espero que me recuerden así.
En estos días he mandado cartas desesperadas a entidades nacionales, provinciales, empresarios, sin recibir respuesta.
En la Fundación ha comenzado a actuar un comité de crisis con asesoramiento externo. Ayer empezaron a producirse las primeras cesantías. Algunos, pocos, han sido colaboradores fieles y dedicados. El lunes no podría dar la cara.
A mi familia en particular a mis queridos sobrinos, a mis colaboradores, a mis amigos, recuerden que llegué a los 77 años. No aflojen, tienen la obligación de seguir luchando por lo menos hasta alcanzar la misma edad, que no es poco.
Una vez más reitero la obligación de cremarme inmediatamente sin perder tiempo y tirar mis cenizas en los montes cercanos a Jacinto Arauz, allá en La Pampa.
Queda terminantemente prohibido realizar ceremonias religiosas o civiles.
Un abrazo a todos. René Favaloro»
 
Gracias, Salmi.

jueves, 28 de octubre de 2010

Respuesta Desafío MIR (26): Un colon... ¿normal?... DOLICOCOLON

Llevamos varios días dándole vueltas a un abdomen y su posible SÍNTOMA.
Os doy el resultado y cómo sucedió lo que sucedió:
Es una paciente de 64 años que aqueja ESTREÑIMIENTO CRÓNICO, sólo estreñimiento desde hace años (aunque éste podría haber producido dolor o al menos molestias abdominales).
A raiz de un grave problema familiar, la paciente comenzó a perder peso rápidamente, lo que me llevó a solicitar una analítica y la radiografía que llevamos varios días viendo. 


Y sospechando una cosa peor que un simple estreñimiento, fue derivada a Digestivo. Éste realizó colonoscopia y posteriormente enema opaco, pues la primera fue insuficiente... ¿por qué?...

...Por la anormalmente larga longitud del colon o DOLICOCOLON, entidad no patológica en sí misma, que en muchas ocasiones puede provocar estreñimiento crónico (no siempre) y que se distingue del Megacolon, en que éste consiste en el aumento primario -congénito- o secundario del diamétro del colon. (Así fue informada la radiografía simple y el enema opaco, que por lo demás no aportaron ningún hallazgo patológico).

Afortunadamente, cuando el problema familiar, que duró varios meses, se solucionó, la paciente dejó de perder peso, incluso lo recuperó parcialmente. Pero mantiene su estreñimiento, que sólo se evita si toma lactulosa diariamente, aunque su dieta es rica en fibra y pobre en grasas.

Como siempre, gracias por participar y por vuestro lúcido razonamiento. Adiós.

miércoles, 27 de octubre de 2010

TOCAR, VER, ESCUCHAR

El pasado sábado, 23 de octubre se celebró el VI Congreso de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de Castilla-La Mancha, en Albacete.
Nuestra querida Residente Jakeline fue seleccionada por el comité científico para exponer de manera oral, el caso clínico que habíamos tenido en consulta semanas antes y que se ajustaba a los objetivos del Congreso "De la Imagen al Diagnóstico"... y se trajo el 2º PREMIO después de defender brillantemente su ponencia ante "duros" competidores del resto de CLM.

¡¡¡ ENHORABUENA !!!

Os dejo su presentación: No dejéis de verla.


Los screenings del cáncer... en pacientes con cáncer: ¡ALTO!

Dos de las mayores desgracias que acontecen en el devenir diario del Médico de Familia son la falta de tiempo y la inercia que lleva a tomar decisiones a veces desafortunadas. A vueltas con los screenings (cribados) de las neoplasias, puestos en entredicho vs. defendidos a ultranza, por estudiosos, investigadores y excépticos experimentados, la revista JAMA publicó hace 2 semanas en su número del 13 de octubre un artículo que nos debe hacer pensar: 

En él, los autores intentan explicar los posibles beneficios / perjuicios que ofrece seguir realizando de manera ¿sensata? el despistaje de tumores en pacientes que ya tienen un cáncer (en grado avanzado).
La conclusión después de estudiar casi 90000 pacientes realizando mamografías, Papanicolau, PSA y/o colonoscopia a pacientes con cáncer de pulmón, colorrectal, pancreático, gastroesofágico y/o de mama no deja lugar a dudas:
No aporta beneficios seguir haciendo cribados 
en pacientes que ya padecen un cáncer avanzado.

O sea, que dejemos en paz a los pacientes con cáncer avanzado con previsible supervivencia acortada por su enfermedad, que no seamos puristas queriendo llevar al extremo protocolos diagnósticos, evitando sufrimientos y expectativas falsas innecesarias... y digo yo... nos centremos en mejorar su calidad de vida, personal, física, anímica, familiar, espiritual, social... hasta que llegue la hora de los cuidados paliativos y el desenlace.

Os recomiendo su lectura y posterior reflexión.

domingo, 24 de octubre de 2010

Desafío MIR (26): De la Radiografía al Síntoma

Hoy nuestro Caso Clínico pretende no ser deductivo, sino inductivo: Vamos a intentar ir de las PRUEBAS  a la CLÍNICA, no es lo académico, pero creo que puede ser útil mover la imaginación (y los conocimientos) a la inversa.
Veamos primero la radiografía simple de un abdomen:

A la vista de la misma, ¿qué síntoma/s será/n el/los más probables en el paciente?:
  1. Estreñimiento.
  2. Diarrea con fiebre.
  3. Diarrea sin fiebre.
  4. Dolor abdominal.
  5. Hemorragia digestiva baja... (Y hoy una sexta alternativa):
  6. La asociación de algunos de los anteriores... ¿cuáles?
En este caso sería conveniente aclarar la respuesta de manera razonada.
¡Ah! y por su puesto me podéis formular cuantas preguntas deséis.
En 4 ó 5 días, os doy la solución al caso. Buena semana para todos.

sábado, 23 de octubre de 2010

viernes, 22 de octubre de 2010

La Procalcitonina... y ya que estamos, "mi queja"

Después de la avalancha RCP (ERC, AHA... 2010) y a petición de un compañero, que a raiz de nuestro último Desafío MIR, me sugirió por e-correo que aclarase algo en relación al marcador bioquímico Procalcitonina, en relación con los cuadros infecciosos.
Buscando algo que le pudiera aclarar me he encontrado un documento de un compañero QIR del Hospital Niño Jesús de Madrid, que puede informar bastante acerca de su duda:

De cosecha propia os dejo la información que nos da nuestro Hospital de referencia acerca de la Procalcitonina:


Como se ve en el encabezamiento se trata de una prueba del laboratorio de Urgencias.

...Y hablando del Laboratorio o mejor del petitorio que los Médicos de Familia tenemos en nuestro Área Sanitaria en relación a pruebas de diagnóstico mediante analítica... pues seguimos igual. Para quien no recuerde o sea nuevo ya comenté este tema en http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2010/06/o-creen-que-no-sabemos-o-es-pahorrar-o.html.
Han pasado varios meses, se ha pedido que se devuelva al MF al posibilidad de solicitar analíticas, de manera oficial mediante el cauce establecido y antes al contrario... nuestro petitorio mengua como la luna, pero para no crecer después.
2 ejemplos de 2 compañeros de mi querido Equipo:
  1. Esta mañana, una compañera me dice que no encuentra en el petitorio los tóxicos en orina... Claro es lógico preguntar por él cuando como MF quieres detectar o seguir una posible adicción a sustancias.  ES QUE ESTUVO, PERO YA NO !!!. YA NO PODEMOS PEDIR ESTO. Conclusión: "Manda a tu paciente a Urgencias Hospitalarias, porque allí sí lo hacen".
  2. Hace unas semanas, con asombro y decepción, otro compañero me comenta: "Tengo una paciente con sospecha de HTA 2ª a feocromocitoma, he buscado las metanefrinas, pero ya no están". ES QUE ESTUVIERON, PERO YA NO !!!. YA NO PODEMOS PEDIR ESTO. (Por cierto la paciente fue remitida a Nefrología que confirmó el diagnóstico de sospecha).
Sigo sin entender la causa de porqué como MF no podemos (¿o es que no debemos?) pedir determinadas analíticas. ¿A quién le da miedo? ¿Es caro... tanto o más que derivaciones absurdas evitables...? ¿O es que está en el -inexistente-Protocolo entre Atención Especializada-Atención Primaria?

¿QUIÉN ME CONTESTA?. 
Mi dirección de e-correo, por favor, al pie de Blog. Gracias.

A todos, buen fin de semana.

jueves, 21 de octubre de 2010

¡No se iba quedar atrás la AHA con la traducción! (RCP 2010)

Es el "to be continued" de la entrada anterior (Luis, ya la tenemos aquí !!!):

Ya está aquí la traducción de la ERC 2010 para la RCP (... el resumen)

Decíamos antesdeayer... que subiríamos un ppt con la traducción de las novedades de las Guías de RCP 2010... pero basta que uno se vaya de guardia un día para que la Red ponga rápidamente en circulación un documento que nos evite el trabajo. 
Entre otros y por seguir citando a mi buen amigo Luis de Rincón Docente, ya se ha subido a lo 2.0 esta traducción que ahora os dejo. (La subo en Scribd, porque muchos me decís que tenéis problemas con alguno de los enlaces que a veces dejo en las entradas).


martes, 19 de octubre de 2010

ALERTA BLOGS: Ayer día 18 de octubre... ¿Día Mundial de la RCP?

Dado lo bien que lo ha colgado en su Blog mi amigo Luis de RINCÓN DOCENTE de Mérida, me limito a copiar el enlace a sus 2 entradas para que lo leáis y entre todos vayamos traduciendo.


NUEVAS GUÍAS AMERICANA Y EUROPEA DE RCP:


RCP 2010: actualización de la AHA: del “ABC” al “CAB”

Ah! me olvidaba, en los próximos días, si antes no han llegado las traducciones oficiales, insertaremos un powerpoint con la principales diferencias entre los Guías 2005 y 2010.

lunes, 18 de octubre de 2010

Respuesta Desafío MIR (25): Una no tan "simple" Apendicitis

Ya "hemos operado" a nuestro paciente, porque el abdomen era quirúrgico. Bien es verdad que el Cirujano precisó su confirmación mediante una ECO, que arrojó pocas luces y un TAC que dio el diagnóstico. La anatomía patolológica lo corroboró.
Antes de insertaros la respuesta algo más comentada, quiero daros las gracias por vuestro entusiasmo (¡era fin de semana!) especialmente a nuestro amigo Carlos de León y a nuestro Radiólogo "de cabecera" Rubén un R3 que nos ha ilustrado estupendamente. También a DOC y a Jasón -con sus MIRautas-. Entre todos han mantenido un precioso debate clínico que termina con nuestro paciente felizmente curado. Enhorabuena.

Respuestas correctas: BORRAMIENTO DE LA LÍNEA DEL PSOAS DERECHA... por APENDICITIS AGUDA.

sábado, 16 de octubre de 2010

Did you think having read all about Clinical Guidelines?

God Save the NHS
O dicho en castellano ¿Creías haberlo leído todo sobre Guías Clínicas?. 

Avalado por el NHS (National Health Service) del Reino Unido, existe otra estupenda herramienta para el uso diario en la consulta del Médico de Familia y para la formación del MIR: El CKS o Clinical Knowledge Summaries, compendio de temas clínicos creados a partir de fuentes de información basada en la evidencia y en la práctica en Atención Primaria.
Es de registro gratuíto (y muy sencillo, menos de 1 minuto) y de fácil uso mediante un clasificador de temas genéricos a su izquierda y un buscador (I'm looking for:) en su parte superior.

Os lo recomiendo, llevo leyendo cosas en él hace quince días y me ha encantado y con la garantía del NHS. Obviamente, está en nuestro blogroll.
Hala,  a estudiar disfrutando o a disfrutar estudiando... o a lo que queráis.
Buen fin de semana.

http://www.cks.nhs.uk/home

jueves, 14 de octubre de 2010

Un signo clásico de la Radiografía de Abdomen: Desafío MIR (25)

Volvemos a los pacientes que vemos a través de sus radiografías y que orientamos con la historia clínica.
Esta vez tenemos a un varón de 70 años con varios y severos antecedentes: IAM hace 9 años, Fibrilación Auricular, HTA. Colelitiaisis diagnosticada hace 6 años. H.B. Prostática. Operado en 2 ocasiones,  de una hernia inguinal derecha y de una fractura en el codo. Toma tratamiento actualmente con Bisoprolol, Ramipril, Amiodarona, Sintrom y Tamsulosina. Ocasionalmente Lactulosa y Paracetamol.
Acudió a nuestra consulta con el cuadro siguiente: Desde hacía 12 horas tenía sensación de malestar con escalofríos. Desde hacía 8 horas comenzó con dolor abdominal discontinuo en hemiabdomen inferior que definía como "retortijones". "Orinaba mucho" pero sin escozor. Tuvo 2 deposiciones blandas no diarreicas. Había distermia, pero no termómetro. 
La exploración en el momento de la consulta reveló varios signos: La auscultación, que había arritmia con frecuencia máxima de 110 lpm, siendo la respiratoria normal. El abdomen era blando, pero doloroso en zona de flanco, fosa iliaca derechas y algo menos en meso e hipogastrio; no había defensa voluntaria, el Murphy era (-); los signos de Blumberg, Rovsing y Psoas, poco concluyentes (¡dudosos!) pues incrementaban algo el dolor pero no de manera intensa. La percusión lumbar era negativa. Constantes: Tª axilar 37.9 ºC. TA: 155/95. o2: 97%. La tira reactiva de orina mostró tan solo hematuria (1 +).
Con sospecha de Gastroenteritis, se remitió a domicilio con dieta blanda y se pidió al paciente que volviera esa tarde a la guardia, para reevaluación: 6 horas después, el paciente se encontraba subjetivamente peor, con más dolor. Reexplorado, el abdomen era algo más doloroso en las zonas indicadas antes. Las constantes no se habían apenas alterado (la Tª axilar era 38.1ºC). Se hizo Ecografía (soy un aficionado en vías de desarrollo), en la cual no encontré "nada", salvo constatar las litiasis biliares.
El paciente fue derivado al Hospital. El resumen de los hallazgos fue: 11700 leucocitos con 89 % de neutrófilos. PCR: 12. Procalcitonina 1.6. Resto de analítica fue normal, incluyendo la orina.
La radiografía de abdomen era esta:


Se solicitó ECO y luego TAC, que confirmaron el diagnóstico, que ya empezaba a sospecharse.

25.1.- ¿Qué signo radiológico "clásico" se podía observar en la radiografía y que ya podía, junto con la clínica y exploraciones, orientar el diagnóstico?

25.2.- El diagnóstico más probable y que luego se confirmó fue:
  1. Colecistitis aguda.
  2. Apendicitis aguda (retrocecal).
  3. Pielonefritis aguda.
  4. Enterocolitis hemorrágica aguda.
  5. Isquemia Mesentérica.
Como siempre, en 4 ó 5 días las respuestas más probables.

miércoles, 13 de octubre de 2010

Alcohol y Drogas: Una Guía (muy) práctica de Intervención desde AP


Desde La Rioja (Rioja Salud) nos llega un estupendo documento que nos va venir muy bien en la consulta para el manejo de los problemas relacionados con el Alcohol y las Drogas de abuso. Siguiendo los 4 clásicos pasos de Detección, Evaluación, Actuación y Seguimiento, se exponen herramientas clave en el manejo de los procesos crónicos y también de los agudos.
Como suele ocurrir en muchos documentos, en los anexos encontramos valiosa información recopilada:
  • anexo 1. Drogas: características y riesgos para la salud del consumo de alcohol u otras drogas.
  • anexo 2. Recomendaciones PAPPS en relación al alcohol.
  • anexo 3. Evidencia de efectividad para las distintas actuaciones desde la atención primaria y fuerza de cada recomendación.
  • anexo 4. Interacciones y efectos adversos del consumo de alcohol u otras drogas de abuso y diversos medicamentos.
  • anexo 5. Cuestionario ASSIT.
  • anexo 6. Cuestionario AUDIT.
  • anexo 7. Cuestionario CAGE.
  • anexo 8. Definiciones y pautas diagnósticas.
  • anexo 9. Modelo de los estadios de cambio.
  • anexo 10. Entrevista motivacional.
  • anexo 11. Recursos sobre drogas en la Rioja.
  • anexo 12. Mitos en relación a las drogas.
  • anexo 13. Glosario de términos.
  • anexo 14. Argot.
En definitiva, un documento imprescindible para estar al día.

Drogas y AtenciónPrimaria (La Rioja 2010)

Y para acabar, como hacen los grandes bloggers -con música-, el alegato contra las drogas de uno de mis ídolos, quien las consumió y sin embargo salió adelante, para continuar con su fuerza creadora: Cocaine (Eric Clapton)

martes, 12 de octubre de 2010

¿Tiene el Médico de Familia derecho a la Objección de Conciencia? ... ¿Y el MIR?

¿Tiene el Médico de Familia derecho a la Objección de Conciencia? ... ¿Y el MIR? 
Si el Médico de Familia o en formación tiene conflictos de conciencia respecto a un determinado acto médico, ya sean antropológicos, filosóficos, éticos, morales o religiosos, ¿TIENE DERECHO A EJERCER LA OBJECCIÓN DE CONCIENCIA?
Gracias a nuestro amigo Ángel, a través de Facebook, nos enteramos de la siguiente noticia de el diario EL PAÍS, el pasado 5 de octubre: http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Castilla-La/Mancha/acepta/medico/familia/objete/aborto/elpepisoc/20101005elpepisoc_4/Tes


Que cada cual genere su propia opinión.

Os dejo 2 documentos que ahondan en esta cuestión: 
1.- http://www.fcs.es/publicaciones/etica_objecion_conciencia.html De la Fundación de Ciencias para la Salud y la Organización Médica Colegial. Escrito entre otros por Rogelio Altisent, repasa en forma de "25 problemas", otras tantas situaciones de conflicto ético, agrupados en 3 grupos: 
  • Objección en las Relaciones Clínicas.
  • Objección en el Inicio de la Vida.
  • Objección en el Final de la Vida. 
Se puede solicitar, os lo recomiendo, entre otros sitios en los Colegios de Médicos respectivos.

2.- En Scribd os dejo, este otro documento hecho "ad hoc" ante la última Ley 2/10 de Salud Sexual y Reproductiva, realizado entre otros por el Centro Jurídico Tomás Moro y la Asociación para la Defensa al Derecho de Objección de Conciencia:


Buen día de fiesta. 

lunes, 11 de octubre de 2010

Respuesta Desafío MIR (24): Hemorragia Conjuntival. Y de paso el OJO ROJO.

En nuestra anterior entrada, dejamos a Carmen algo preocupada por su ojo, pero después de leer vuestras valiosas aportaciones se ha quedado muy tranquila. Me dice que os agradezca vuestro interés.
Efectivamente todos habéis coincidido: 

4.- Hiposfagma – Higiene ocular y/o lágrimas – Domicilio.
Control de TA en unos días.

Es ésta una entidad relativamente frecuente con ciertas controversias acerca de su origen, patogenia y tratamiento. Mientras hay textos de Urgencias y de Oftalmología, actuales, que orientan su diagnóstico (no hablamos de las causas traumáticas) hacia el estudio de discrasias sanguíneas, HTA "descontrolada" y le confieren importancia predictiva, otros textos se orientan hacia la benignidad, espontaneidad (en cuanto a la causa) y a quitarle importancia al paciente, tranquilizarlo... y en todo caso tomar la TA por si por ahí detectamos una HTA.
La evolución de nuestro caso, como véis a continuación, se va resolviendo hacia la curación, "blanqueando" algunas áreas de conjuntiva y pasando por los distintos colores de la sangre extravasada (marrón, verdoso, amarillento) cosa que advertiremos a la paciente. La TA de Carmen se ha normalizado en los días sucesivos, sin precisar medicación específica.

Comparar esta imagen con la anterior.
En Fisterrae se puede leer textualmente: "La hemorragia subconjuntival o hiposfagma es un acúmulo de sangre subconjuntival producido por la rotura de un pequeño vaso de los plexos de la superficie anterior. El ojo aparece rojo sin que habitualmente haya ningún otro síntoma. El paciente descubre la hemorragia al mirarse al espejo o cuando alguien se lo dice. En casos en el que el sangrado es más importante puede haber alguna molestia como escozor, sensación de cuerpo extraño o dolor. 
Se desconoce su origen y habitualmente aparece de forma espontánea. Es posible que exista una mayor proporción de hipertensos entre los pacientes con hiposfagma (Casasa, 2006). Con poca frecuencia es secundaria a un traumatismo (Fukuyama J, 1990) y muy raramente puede asociarse a anticoagulación oral (Bodack MI, 2007), tos paroxística o discrasias sanguíneas (Sodhi PK, 2003).
No precisa tratamiento alguno, si existieran molestias podrían tratarse con lágrimas artificiales. Se resuelve en 2-3 semanas".

La referencia a Casasa corresponde a uno de los estupendos documentos que insertó la revista AMF en 2006 en un monográfico sobre la Oftalmología: "Hemorragia subconjuntival e hipertensión arterial," ... que pueden darnos más información y que completan el panorama del OJO ROJO (Lo podéis ver en abierto, en pdf).

En él se puede leer: "Se trata de una enfermedad relativamente frecuente que aparece tanto en pacientes con hipertensión como en la población general, aunque es posible que exista una mayor proporción de hipertensos entre los pacientes con hemorragia. Es necesaria la realización de nuevos trabajos que tengan en cuenta la actual definición de hipertensión arterial, más estricta que en el momento en que se elaboraron los estudios. Ante un paciente con hemorragia subconjuntival, que habitualmente atendemos de forma urgente debido a la alarma que genera la aparición del ojo rojo, hay que tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza benigna del cuadro y su evolución espontánea hacia la resolución.
Aunque no se conoce la relación causa-efecto, parece razonable valorar en la misma visita el cribado de la hipertensión"
.
Un abrazo fuerte a tod@s, gracias por participar y enhorabuena por acertar.

viernes, 8 de octubre de 2010

Desafío MIR (24): Ojos Verdes, pero...!

Una situación relativamente frecuente... pero no por ello, siempre bien orientada.

Carmen es una conocida mía de hace muchos años. Su hija preocupada, me llama ayer por teléfono y me envía unas fotos de su madre, conociendo mi afición.
Carmen tiene en torno a los 60 años -y unos preciosos ojos verdes- y se levantó ayer con una extraña sensación en el ojo derecho. Al verse en el espejo se asustó al comprobar como su polo anterior inferior estaba completamente enrojecido, “como con sangre”. Se tocó y no le dolía, pero al cerrar el ojo y moverlo tenía molestias. 


Acudió a su Médico. Carmen no toma habitualmente medicamentos, no tiene alergias ni enfermedades de interés. Su TA era 155 / 95 (dice que por “el ajetreo”). Se tomó la PIO (presión intraocular) que era de 21. Su Médico informó de lo que le pasaba, aconsejó y derivó a Carmen, una de las opciones que siguen…
  1. Conjuntivitis Bacteriana – Tobramicina – Revisión en 3 días.
  2. Herpes Ocular Hemorrágico – Aciclovir oral y en ungüento – Oftalmólogo urgente.
  3. Discrasia Sanguínea – Expectante según análisis – Hospital urgente para hemograma, INR y Hematólogo.
  4. Hiposfagma – Higiene ocular y/o lágrimas – Domicilio. Control de TA en unos días.
  5. Glaucoma Agudo de Ángulo Estrecho – Acetazolamida oral + Timolol y Pilocarpina tópicos – Oftalmólogo urgente.
Sólo una de las 5, es la correcta y creo haber coincidido con el Médico de Carmen. ¿Sabéis cual? 
Pienso que es fácil y de paso repasamos eso que se llama “OJO ROJO”.
La respuesta en 4 ó 5 días.
Sed felices en el fin de semana.

jueves, 7 de octubre de 2010

"EL AGUA CONTIENE AL VASO" (Investigación CUALITATIVA) de Rafa Cofiño

¿Ha reparado alguien en que nuestra especialidad, tiene un segundo apellido, que es COMUNITARIA?. Somos muchos que NO hemos tomado mucha conciencia de ello (¡aún!, pero no es tarde si la dicha es buena).
Tomado de http://saludcomunitaria.wordpress.com/
Pero hay excepciones. Aunque ya lo conocía por su blog y por publicaciones, no así personalmente, lo saludé con motivo del Congreso de la Blogosfera Sanitaria de junio en Madrid: Rafa Cofiño. Un Médico de Familia asturiano que como dice textualmente, al crear su Blog Salud Comunitaria: http://saludcomunitaria.wordpress.com/ "surge como un ejercicio personal para no perder contacto con ámbitos relacionados con la salud comunitaria, la salud pública o la promoción de la salud".

Hace unos días haciendo blogging (versión bitacórica del googling) me encontré EL AGUA CONTIENE AL VASO, que es una web dentro del citado Blog, del propio Rafa Cofiño, que agrupa conocimientos, cursos, presentaciones, enlaces y recursos sobre INVESTIGACIÓN CUALITATIVA, y os digo que después de bucear en ella, me ha encantado y creo que es muy necesaria para conocer bien el tema:
  • ¿Qué es la Investigación Cualitativa?
  • Diseño y fases en la Investigación Cualitativa
  • Técnicas recogida información
  • Análisis
  • Criterios de Calidad en Investigación Cualitativa
  • Presentando Investigaciones Cualitativas
  • Recursos en Investigación Cualitativa
  • Bibliografía seleccionada
Me puse en contacto personalmente mediante correo-e y me dio encantado permiso para subirlo a nuestro blogroll.

Os la recomiendo a todos y de manera especial a MIR (sobre todo de MFyC) y Tutores.

Gracias a Rafa y un saludo para tod@s.

miércoles, 6 de octubre de 2010

Respuesta Desafío MIR (23): ¡Ay, Corazón!: IAM-Inferior

Hace unos días dejábamos a un paciente "esperando" para saber qué proceso patológico estaba aconteciendo en su corazón y qué tratamiento aplicar. ¿Recordáis su ECG...?


Pues bien, como todos habéis supuesto se trataba de un Infarto Agudo de Miocardio de la cara Inferior o Diafragmático, en terminología puramente electrocardiográfica, un SCACEST.

Os amplío la respuesta:


Gracias de nuevo por participar, por la "sesión clínica" on-line que hemos mantenido y enhorabuena por vuestra sabiduría.

P.D.: Si recordáis, comenté que este caso había sucedido en mi anterior Centro de Salud. Curiosamente ayer por la tarde encontré a uno de mis compañeros de aquél, Miguel Ángel. Lo bueno que tiene haber estado trabajando en muchos sitios, es el buen recuerdo que te llevas y los buenos amigos/compañeros que perduran siempre. Un abrazo.

INTERNET libre en las Consultas

Se está corriendo como la pólvora, el movimiento por
Internet en la Consulta: Una Necesidad

¡Por Dios, que lo queremos para trabajar, estudiar y dar docencia,
qué no somos niños!




Gracias a Vicente de New Camas que me lo "ha enseñado el primero" y a los amigos de El Gipi que lo han cedido para uso público. Lo mismo si lo pedimos muchos desaparecen las absurdas "trancas" que nos bloquean páginas y contenidos necesarios en nuestro día a día profesional.

SITUACIÓN ACTUAL


LEYENDA:
AZUL.- Acceso a Internet abierto desde las consultas de AP.
GRIS CLARO.- Restricciones suaves: acceso prohibido a ciertas webs.
GRIS OSCURO.- Restricciones fuertes: acceso permitido a determinadas webs.

martes, 5 de octubre de 2010

Manejo de Úlceras Venosas (GPC de la SIGN)

La tierra de Braveheart
Reconozco que tengo debilidad por estos paisajes y si un día me pierdo... o estoy en Granada ,o si tengo mucho calor, me marcho a Escocia. ¡Buscadme allí!
Nuevamente desde allí su Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), nos aporta una nueva Guía Clínica que nos va a orientar sobre un muy prevalente e incidente suceso que va a acontecer en la vida, cada vez más longeva de nuestra población: LAS ÚLCERAS VENOSAS.
Bien sabido es que el gran nivel científico que tiene nuestra Enfermería de Atención Primaria, los hace los profesionales de 1ª línea en las Úlceras Venosas, pero no está de más que los MFyC (y por ende la Enfermería), nos repasemos este documento, que como otras veces viene en versión completa y abreviada (de bolsillo):
http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg120.pdf (Abreviada en un cómodo tríptico)

Algunas ideas (...entre otras muchas...) que remarcan estos documentos: 
  1. Debemos medir las úlceras periódicamente para valorar su evolución.
  2. Hay que derivar o tomar biopsias de las heridas que evolucionen mal o "atípicas".
  3. Aplicar antibióticos tópicos o sistémicos sólo cuando haya signos de infección, no de manera rutinaria.
  4. La Terapia Compresiva (incluye el vendaje multicapa) es beneficiosa con un ITB mayor o igual a 0.8. Considerar la valoración por Cirugía Vascular si el ITB es inferior a esta cifra. (Recordar que ITB bajos nos ponen en sobreaviso de Enfermedad Arterial Periférica).
  5. Tratar con apósitos simples no adhesivos y usar los de plata en las indicaciones apropiadas y no de rutina.
  6. El uso de la pentoxifilina (400 mg tres veces al día durante un máximo de seis meses) para acelerar la curación, debe ser considerada en estos pacientes. 
  7. Deberemos derivar de manera temprana y preferente a un Servicio de Cirugía Vascular a los pacientes con Úlceras Venosas en los que nos encontremos:
  • sospecha de malignidad
  • enfermedad arterial periférica (ITB <0,8) 
  • diabetes mellitus 
  • artritis reumatoide / vasculitis 
  • distribución atípica de las úlceras 
  • sospecha de dermatitis de contacto o dermatitis resistentes a la esteroides tópicos 
  • úlcera que no cicatriza.
Creo que es un estupendo documento para repasar nuestros conocimientos y actualizarlos.
Adiós.

lunes, 4 de octubre de 2010

A vueltas con los cribados: La Próstata

Hace unos semanas se publicó en BMJ un artículo de revisión sistemática y metaanálisis sobre ensayo clínicos acerca del Cribado del Cácer de Próstata: "Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials": 6 grandes estudios que reunieron a casi ¡ 390.000 ! pacientes. El objetivo fundamental de los autores de BMJ es básicamente si debemos seguir como hasta ahora, cribando una enfermedad, de alta incidencia, pero escasa mortalidad "per sé". Ya desde hace unos años sabemos que no debemos pedir un PSA de manera rutinaria, ni en reconocimientos de empresa, ni oportunista ni nada que no sea una alta sospecha clínica y los urólogos suelen decir aquello de que "la mayoría de los pacientes se mueren CON cáncer de próstata y no DE cáncer de próstata".

El artículo de BMJ concluye: "The existing evidence from randomised controlled trials does not support the routine use of screening for prostate cancer with prostate specific antigen with or without digital rectal examination". O sea, que por ellos, también adiós al tacto rectal "rutinario".
Y si vemos lo que aporta le estudio "ad hoc": 
  1. Screening for prostate cancer does not have a significant impact on either overall mortality or death from prostate cancer. (No mejoramos la mortalidad general ni la específica por cáncer de próstata).
  2. Screening helps to diagnose prostate cancer at an earlier stage but at the risk of overtreatment and downstream adverse effects that currently cannot be precisely quantified. (Diagnosticaremos rápidamente el cáncer, pero no tenemos cuantificados los riesgos del tratamiento y sus efectos adversos).
(Imagen de http://www.e-nnovva.com/abcmedicus/)
Pues nada, a seguir investigando y quizás las estrategias que se publiquen dentro de unos meses/años, serán distintas a las que ahora tenemos.

Mientras tanto y ya en línea con algunas de estas ideas, tenemos el documento "Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria".(Pinchad en el título para abrir)
En sus anexos (ojo, en este enlace que os he dejado sí vienen los anexos, pero en el mismo artículo publicado en varias revistas nacionales, no están) veréis los pros y contras de las sociedades internacionales y del PAPPS, en cuanto al cribado.

Un abrazo.

domingo, 3 de octubre de 2010

Desafío MIR (23): ¡Ay Corazón! (A propósito de un artículo)

Ando con algo de "desazón" desde hace algunos días a raíz de un artículo que el otro día colgaron en su Blog los amigos de Rafalafena (como siempre, sus entradas son excelentes y su lectura crítica de artículos está a gran nivel), que se titula: Will Cardiovascular Disease Prevention Widen Health Inequalities?. Está publicado -en inglés- en la revista PLoS Medicine. Hay varios comentarios muy sensatos en esta entrada del Blog (descontad la mía por irónica y poco sensata).
Una de las conclusiones, aparte de otras muchas, de sus autores -del artículo- es que la detección y el tratamiento de individuos de alto riesgo representa un enfoque de prevención de ECV relativamente ineficaz que normalmente aumenta las desigualdades sociales. 
Sacad vosotros las conclusiones que  tengáis a bien después de leer la entrada de Rafalafena y por supuesto el artículo mencionado.
...Todo ello me ha hecho recordar a un paciente que atendímos en una guardia hace casi 3 años en otro Centro de Salud distinto al que ahora trabajo.

Una noche invernal, acude a la guardia un varón que rondaría los 50 años. Luego supimos al leer su historia que era fumador, bebedor diario de medio litro de vino, que su IMC era 34, que estaba siendo tratado con IECA + diurético por una HTA (no había cifras de "riesgo" mayores de 180/110 en su historial). De profesión  representante de comercio, reconocía comer "poco sano". No había referencias a dislipemias o alteraciones de las glucemias.
Acudía por dolor muy intenso en el centro del pecho de casi una hora de duración, aunque llevaba varias horas con sensación de nudo epigástrico, se irradiaba al cuello (que era lo que más le agobiaba) y a la espalda. Sudaba profusamente y no estaba pálido ni tenía náuseas. Su TA (140/95) , pulso y pulsioximetría eran normales.
Se hizo ECG, que es el que sigue (ya desde residente, me he quedado con una copia de los "electros" que me llamaban la atención):

Ante el cuadro clínico y el ECG, os sugiero cinco posibilidades de las cuales, claro, sólo 1 es cierta:
  1. Pericarditis aguda - AAS dosis oral 500 mg. Derivación a hospital para ecocardio para valorar el derrame.
  2. Este hombre "ya ha debido tener un infarto" y tiene un aneurisma ventricular. Ahora Angina de Pecho Inestable - Nitroglicerina sublingual. Vía venosa. Derivación a hospital para enzimas cardiacas.
  3. Disección de la Aorta - Bajar la TA con Labetalol i.v. + oxigenoterapia. UVI móvil urgente.
  4. Infarto Agudo de Miocardio - AAS + Clopidogrel + Nitroglicerina iv + Morfina iv y oxigenoterapia. UVI móvil urgente.
  5. Dolor psicógeno en paciente estresado - Cita con su médico de familia para valorar ansiolíticos y de paso revisar sus factores de riesgo vascular (prevención 1ª).
¿Fácil? Bueno en 4 ó 5 días la solución.
PD: Mi recuerdo y afecto a los excelentes profesionales médicos y enfermeros de aquel, mi otro EAP.

viernes, 1 de octubre de 2010

Webs-Lecturas para de aquí en adelante ó más "Alerta Blogs"

Por fin es viernes!!! 
Me váis a llamar insistente (eufemismo) pero quiero repetiros una vez más, que una parte fundamental de este Blog nuestro, es la columnilla de la derecha, en lo que se aloja lo que se conoce como Blog-roll. Siendo muy importante mantener las entradas (los post, en british) más aún cuando son de nuestros Residentes, el Blog-roll es una especie de biblioteca virtual, en la que como véis hay webs, blogs, libros on-line, páginas corporativas... Quizás lo reitero porque por mi despiste, me gusta tener agrupado todo aquello que leo y me interesa y por eso supongo que os viene bien.

Imagen original en: www.atinachile.cl/Medicos-con-blog-Un-gran-aporte-en-la-red
Hoy quiero destacar nuevos web-amigos-blog que he ido añadiendo en los últimos días, para que reparéis en ellos. Ahí van:

El blog de Ciril Rozman  
¡Qué decir de un Maestro de maestros!: Fundamental para Docentes.
Para los que queremos estar seguros al ver a los "locos bajitos". Desde Vitoria, con gran cantidad de herramientas de diagnóstico y tratamiento en Pediatría.
Portal lleno de recursos para la Urgencias.
Clásico libro del Hospital de Cruces de Bilbao en su 4ª edición (algunos crecimos como MIR con las anteriores)
Estupendo blog de nuestro compañero Miguel de Barcelona. Está escrito en catalán pero tiene un traductor para castellano de Google. Además nos hace la gentileza de tenernos a su vez en su Blog-roll: Muy recomendable.
O todo lo que siempre quisiste saber del "Niño Sano" y nunca sabías dónde encontrarlo. 
 
Y por supuesto, no dejéis de leer las entradas de nuestros "Blogs Docentes": Calviá, Rafalafena, Rincón Docente, New Camas, Plasencia, Tomelloso II, Alza, Ekialde... ya se han puesto las pilas y van a todo tren.

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Un chistecillo para el viernes... !!!
Un abrazo para tod@s.