Ando con algo de "desazón" desde hace algunos días a raíz de un artículo que el otro día colgaron en su Blog los amigos de Rafalafena (como siempre, sus entradas son excelentes y su lectura crítica de artículos está a gran nivel), que se titula: Will Cardiovascular Disease Prevention Widen Health Inequalities?. Está publicado -en inglés- en la revista PLoS Medicine. Hay varios comentarios muy sensatos en esta entrada del Blog (descontad la mía por irónica y poco sensata).
Una de las conclusiones, aparte de otras muchas, de sus autores -del artículo- es que la detección y el tratamiento de individuos de alto riesgo representa un enfoque de prevención de ECV relativamente ineficaz que normalmente aumenta las desigualdades sociales.
Sacad vosotros las conclusiones que tengáis a bien después de leer la entrada de Rafalafena y por supuesto el artículo mencionado.
...Todo ello me ha hecho recordar a un paciente que atendímos en una guardia hace casi 3 años en otro Centro de Salud distinto al que ahora trabajo.
Una noche invernal, acude a la guardia un varón que rondaría los 50 años. Luego supimos al leer su historia que era fumador, bebedor diario de medio litro de vino, que su IMC era 34, que estaba siendo tratado con IECA + diurético por una HTA (no había cifras de "riesgo" mayores de 180/110 en su historial). De profesión representante de comercio, reconocía comer "poco sano". No había referencias a dislipemias o alteraciones de las glucemias.
Acudía por dolor muy intenso en el centro del pecho de casi una hora de duración, aunque llevaba varias horas con sensación de nudo epigástrico, se irradiaba al cuello (que era lo que más le agobiaba) y a la espalda. Sudaba profusamente y no estaba pálido ni tenía náuseas. Su TA (140/95) , pulso y pulsioximetría eran normales.
Se hizo ECG, que es el que sigue (ya desde residente, me he quedado con una copia de los "electros" que me llamaban la atención):
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- Pericarditis aguda - AAS dosis oral 500 mg. Derivación a hospital para ecocardio para valorar el derrame.
- Este hombre "ya ha debido tener un infarto" y tiene un aneurisma ventricular. Ahora Angina de Pecho Inestable - Nitroglicerina sublingual. Vía venosa. Derivación a hospital para enzimas cardiacas.
- Disección de la Aorta - Bajar la TA con Labetalol i.v. + oxigenoterapia. UVI móvil urgente.
- Infarto Agudo de Miocardio - AAS + Clopidogrel + Nitroglicerina iv + Morfina iv y oxigenoterapia. UVI móvil urgente.
- Dolor psicógeno en paciente estresado - Cita con su médico de familia para valorar ansiolíticos y de paso revisar sus factores de riesgo vascular (prevención 1ª).
PD: Mi recuerdo y afecto a los excelentes profesionales médicos y enfermeros de aquel, mi otro EAP.
Si que me sabe mal "haberte creado una desazón" por el articulito del PLoS, tus comentarios al igual que los del resto de compañeros que los realizan son de gran nivel y además denotan una gran voluntad y motivación por nuestro trabajo diario ( si todos fueramos así, otro gallo nos cantaría...)
ResponderEliminarComo ya comenté en la entrada, la revista PLoS medicine es una revista peculiar, sus srtículos suelen ser provocadores y su función ( creo yo) es mover nuestras neuronas y hacernos reflexionar.
Los pacientes de alto RCV son pacientes de alto riesgo y desde mi punto de vista, es conveniente detectarlos, otra cosa es que a nivel macroeconómico y político se tengan que hacer otras cosas, que supongo se tienen que hacer
Así que, amigo Antonio, no te desazones por el artículo, pero me alegro que haya hecho que pongas este caso.
He de confesarte que cuando leí el artículo, yo también me inquieté
Un abrazo. Maria José.
Hola Mª. José. GRACIAS por tu comentario. Por favor entiende lo de "desazón" como una exageración (soy andaluz) y nunca por tu entrada.
ResponderEliminar...Pero sí es cierto que los autores aún no pretendiendo provocar, pueden estar en una línea algo peligrosa, en tiempos de crisis. Si los políticos, que hacen macroeconomía sin conocerla, se dejan influir por "ideólogos" pueden ocurrir consecuencias desastrosas.
A mí personalmente ya me parece un desastre que la prevención vaya por libre en cada autonomía (cribados de mama, vacunas...) y en cada país de la UE (cribado cá. colon...) y me ponía en el peor escenario, en el cual, pongamos un ejemplo, siguiendo esa conclusión concreta del artículo, en una autonomía/país, se decidiera dejar de financiar las estatinas o los hipotensores en aquellos que son obesos y fumadores... !!! Ni Huxley con una pesadilla...
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Reitero mi enhorabuena por cómo tratáis los temas en vuestro Blog y las gracias por tus intervenciones en el nuestro.
Un abrazo dominical y festivo, Antonio.
Como decia el clasico, ¡que nivel!. La verdad es ke da gusto leeros.
ResponderEliminarYo a lo mio: Creo que es un pedazo de Infarto (respueta 4) y el resto de la respuesta es el tratamiento que has indicado.
Salu2
Hola Antonio, yo pienso que tanto por la clínica como por el ECG, la sospecha inicial es de IAM. Ahora bien, os pongo el comentario porque hay una duda respecto al tratamiento:
ResponderEliminarDices que la pulsi era normal y no haces referencia a que el paciente se encontrara ni disneico ni en Edema Pulmonar, entonces ¿se le ha de administrar oxigeno?, en uno de mis casos clínicos surgió la misma duda y recuerdo que yo también le puse oxigeno pero nuestros resis (Javi, para ser más exactos) consulto las guías y encontró lo siguiente:
El European Recuscitation Council (ERC) dice en su guía (2005): “Give supplementary oxygen (4—8 l/min) to all patients with arterial oxygen saturation <90% and/or pulmonary congestion"
Es decir, dar O2 a los pacientes con edema de pulmón o SatO2 por debajo de 90%. Más adelante explica que se puede dar O2 a todos los pacientes por si tienen hipoxia y no lo manifiestan, "despite the lack of evidence".
La American Heart Association (ACC/AHA) dice en su guía (2004):
1. Supplemental oxygen should be administered to patients with arterial oxygen desaturation (SaO2 less than 90%). (Level of Evidence: B / Class I)
2. It is reasonable to administer supplemental oxygen to all patients with uncomplicated STEMI during the first 6 hours. (Level of Evidence: C / Class IIb)
O sea, que se puede dar O2 a todos aunque la recomendación es que se dé sólo a los que saturan a menos de 90%.
Ahí va la duda…….aunque, ante la duda…….
Un saludo
Manolo.
Magnífica respuesta Manolo.
ResponderEliminarEfectivamente el oxígeno es algo empírico, ya que como bien dices ya hay evidencias ante saturaciones normales.
Incluso Fisterrae dice "Oxígeno al 35% en pacientes con hipoxia (saturación de oxígeno <90%) o edema pulmonar. No existe evidencia de que la administración rutinaria de oxígeno a todos los pacientes con SCA mejore los resultados clínicos y reduzca el tamaño del infarto".
Sin embargo, incluso en los cursos de RCP que hacemos, los monitores, advirtiendo de estas evidencias, siempre dicen aquello de que "el oxígeno nunca hace mal", "no sabemos la evolución del IAM, si va a hacer arritmias, IC..." en definitiva "poned siempre oxígeno".
Concluyo como bien dices: ...aunque, ante la duda...
Otro saludo fuerte, Antonio.
Hola,
ResponderEliminarcreo que los más sensato desde AP es hacer un diagnostico sindrómico:
SCACEST en cara inferior: II-III y aVF (23F nemotecnia) con imagen en espejo en V2.
en AP: O2+AAS+Clopidogrel+Ranitidina
Otros: Analgesia/sedación y antiemeticos.
Monitorización contínua con desfibrilador preparado, con ECG de entrada, cada 5min y si empeoramiento o dolor.
Avisar a SAMU para derivacion a Hospital.
Mis Dudas:
-Se debe hacer derivaciones derechas para descartar un IAM de ventriculo dcho?
-Respecto al tto tengo entendido que el cloruro mórfico se debería evitar en IAM inferior (a cambio Meperidina o tramadol que son menos vagoliticos)?
y sin duda la Fibrinolisis si no hay contraindicaciones absolutas.
Un saludo.
Hola DOC: Muy buen comentario.
ResponderEliminarSi has leído las respuestas previas sobre el oxígeno, podríamos decir que respecto a los mórficos en el IAM puede ocurrir algo similar.
En general tu apreciación es correcta.
En el Manual de Urgencias de Toledo 2010 (a la derecha en nuestro blogroll) dice: "Morfina: está indicada en los SCA cuando los síntomas no se alivian con NTG o cuando hay congestión pulmonar o agitación del paciente. Dosis: 2-4 mg iv; puede repetirse a intervalos de 5-15 minutos, hasta que el dolor ceda, aparezcan efectos secundarios (hipotensión, depresión respiratoria o vómitos intensos) o se llegue a una dosis máxima de 10-15 mg. En los casos con hipotensión o bradicardia basal una alternativa válida es la meperidina (50-100 mg subcutánea o 20-50 mg iv)."
Un saludo y gracias.
Hola acabo de buscar en google una referencia y me ha salido tu blog en 2º lugar.Ya ke estaba e entrado y mehan gustado tus casos clinicos.
ResponderEliminarCreo que se trata de un infarto diafragmatico y el tratamiento responde a la cascada medicamentosa que has propuesto. Yo siempre pondría oxigeno pues tenemos un organo clave desvitalizandose por la anoxia.
Un beso, Magda.
Gracias Magda, ya ves lo que tiene Google, que sin querer te lleva por caminos insospechados, por lo que bienvenida.
ResponderEliminarMañana colgaré la evidente solución de este caso, que sin duda has acertado y que estaba planteado a raiz de un artículo "polémico". Creo que el caso ha dado mucho juego sobre todo desde la MBE que los amigos de Rafalafena y DOC han introducido al hablar del oxígeno y los mórficos.
Un saludo.