Un signo clásico de la Radiografía de Abdomen: Desafío MIR (25)

Volvemos a los pacientes que vemos a través de sus radiografías y que orientamos con la historia clínica.

Esta vez tenemos a un varón de 70 años con varios y severos antecedentes: IAM hace 9 años, Fibrilación Auricular, HTA. Colelitiaisis diagnosticada hace 6 años. H.B. Prostática. Operado en 2 ocasiones,  de una hernia inguinal derecha y de una fractura en el codo. Toma tratamiento actualmente con Bisoprolol, Ramipril, Amiodarona, Sintrom y Tamsulosina. Ocasionalmente Lactulosa y Paracetamol.

Acudió a nuestra consulta con el cuadro siguiente: Desde hacía 12 horas tenía sensación de malestar con escalofríos. Desde hacía 8 horas comenzó con dolor abdominal discontinuo en hemiabdomen inferior que definía como "retortijones". "Orinaba mucho" pero sin escozor. Tuvo 2 deposiciones blandas no diarreicas. Había distermia, pero no termómetro. 
La exploración en el momento de la consulta reveló varios signos: La auscultación, que había arritmia con frecuencia máxima de 110 lpm, siendo la respiratoria normal. El abdomen era blando, pero doloroso en zona de flanco, fosa iliaca derechas y algo menos en meso e hipogastrio; no había defensa voluntaria, el Murphy era (-); los signos de Blumberg, Rovsing y Psoas, poco concluyentes (¡dudosos!) pues incrementaban algo el dolor pero no de manera intensa. La percusión lumbar era negativa. Constantes: Tª axilar 37.9 ºC. TA: 155/95. o2: 97%. La tira reactiva de orina mostró tan solo hematuria (1 +).
Con sospecha de Gastroenteritis, se remitió a domicilio con dieta blanda y se pidió al paciente que volviera esa tarde a la guardia, para reevaluación: 6 horas después, el paciente se encontraba subjetivamente peor, con más dolor. Reexplorado, el abdomen era algo más doloroso en las zonas indicadas antes. Las constantes no se habían apenas alterado (la Tª axilar era 38.1ºC). Se hizo Ecografía (soy un aficionado en vías de desarrollo), en la cual no encontré "nada", salvo constatar las litiasis biliares.
El paciente fue derivado al Hospital. El resumen de los hallazgos fue: 11700 leucocitos con 89 % de neutrófilos. PCR: 12. Procalcitonina 1.6. Resto de analítica fue normal, incluyendo la orina.
La radiografía de abdomen era esta:

Se solicitó ECO y luego TAC, que confirmaron el diagnóstico, que ya empezaba a sospecharse.

25.1.- ¿Qué signo radiológico "clásico" se podía observar en la radiografía y que ya podía, junto con la clínica y exploraciones, orientar el diagnóstico?

25.2.- El diagnóstico más probable y que luego se confirmó fue:

1. Colecistitis aguda.
2. Apendicitis aguda (retrocecal).
3. Pielonefritis aguda.
4. Enterocolitis hemorrágica aguda.
5. Isquemia Mesentérica.

Como siempre, en 4 ó 5 días las respuestas más probables.