Respuesta Desafío MIR (20): ¡Claro que usted no anda bien!

Hace unos días dejábamos a un paciente con un diagnóstico pendiente, tras presentar una cojera evidente que condicionaba un tipo muy especial de marcha, que le obligaba a levantar exageradamente la pierna, flexionando en exceso cadera y rodilla... para no arrastrar su pie péndulo o caído, lo que se conoce como MARCHA EQUINA O EN ESTEPAJE. 

Este evento bien puede haberse producido en el contexto de una diabetes mellitus evolucionada pudiendo pues tratarse de una NEUROPATÍA PERIFÉRICA AGUDA, en la que se ha visto afectado el NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO.

Y cuidado pues al tratarse de un pie péndulo flaccido hay que hacer diagnóstco diferencial con una entidad, fácil de diagnosticar con la MANIOBRA DE THOMPSON, la rotura o avulsión del Tendón de Aquiles.

Ésta consiste en presionar estando el paciente tumbado o de rodillas, la masa gemelar y comprobar que se produce la flexión plantar (la extensión). Nuestro paciente tenía este signo negativo, es decir sí extendía el pie.

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Este paciente ha sido remitido de manera preferente a Neurología que confirma la sospecha, ha solicitado EMG y ha derivado de manera preferente a Rehabilitación.
Os dejo a continuación el diferencial del tipo de marchas, tomado de una didáctica página que nos resume la exploración neurológica: (http://www.infodoctor.org/neuro/ de David Ezpeleta)

Marcha y estática

"La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.

Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.

Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.

Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.

Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.

Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.

Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.

Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.

Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física".

Espero que os haya gustado, gracias por vuestro interés y enhorabuena por vuestro acierto.