martes, 3 de mayo de 2011

Desafío MIR (40): Hay que andar con buen PIE... ¿o Piel y Pies?

Nuevo Desafío, estimulado por los compañeros que desde sus blogs van subiendo sus estupendos casos clínicos: Se está convirtiendo en una de las mejores herramientas 2.0 de aprendizaje y repaso de conocimientos... Pues enhorabuena, y hoy quiero citar a los 2 últimos que se han incorporado:
  1. Viletanos
  2. Residentes de familia en Tías (Lanzarote)
Y citar a otros 2 por los motivos que a continuación os comento:
  1. Las sesiones de San Blas, que están subiendo unos estupendos powerpoints con recopilación de casos clínicos. Os dejo el último: Casos clínicos tomados por la imágen 2.
  2. Dermapixel, referencia en dermatología, a cuya especialidad corresponden los 3 casos que dejo hoy.
Pues vamos a la materia que nos ocupa.
Se trata de 3 pies que han andado mucho en su vida y que rondando los 70-80 años han presentado unas lesiones (TODAS ELLAS DE MÁS DE 3 MESES DE EVOLUCIÓN, en el momento de su valoración inicial) que han merecido la consulta de sus portadores.

1.- Varón que está en tratamiento con anticoagulantes orales por una fibrilación auricular crónica. Sin traumatismo previo se presenta en la consulta y nos enseña lo que sigue:

2.- Mujer inmovilizada por demencia senil muy evolucionada. Diabética, que en su control podológico semestral para su quiropodia, presenta la citada lesión que hace que la podóloga sugiera que los familiares consulten con su Médico de Familia:

3.- Varón que presenta una artritis reumatoide córtico dependiente (una pista, a los seguidores habituales de "Residentes..." a este paciente ya lo hemos "visitado", pero me parece bien volverlo a citar) y que ante semejante "mácula" consulta a su Médico:

Hoy no os dejo las clásicas 5 alternativas tipo MIR, sino que prefiero que aventuréis posibles diagnósticos:
  1. CASO 1: RESPUESTA ... ¿___?
  2. CASO 2: RESPUESTA ... ¿___?
  3. CASO 3: RESPUESTA ... ¿___?
Hala a coger el Fitzpatrick y a pensar (es muy fácil, no obstante). ¡Ah! y los 3 pacientes tienen resultados de Anatomía Patológica. Y como es lógico, SE ADMITEN PREGUNTAS.
En 4-5 días las soluciones. Gracias.

13 comentarios:

  1. Buenos días en un recién seminario sobre teledermatologia hemos comentado la importancia de la trasmisión de imágnes por la web de cara a su oportuno diagnóstico. He visto que es costumbre además publicar imágenes para los internos y su aprendizaje. Mi labor es preventivista en un hospital de 2º grado y creo que el cáncer de piel debe ser el primer diagnóstico a tener en cuenta en los 3 casos que plantea.
    Muchas gracias. Sócrates Lima. Ecuador.

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  2. Gracias amigo Sócrates por tu comentario.
    Efectivamente debemos estar muy pendientes de las lesiones que puedan sugerir tumores malignos.
    Ya te voy adelantando que en esta serie de 3 casos, los hay, pero no todos corresponden a cánceres de piel.
    Un abrazo.

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  3. Hay dos cosas que jamás entenderé, las mujeres y la dermatología. Y tengo claro de sobra que por más que lo intente jamás lograré superar esa barrera. De todas formas, voy a intentar algo.

    1) Parece un simple hematoma ungueal. Más con los antecedentes que describís. (ACOs), sin embargo, por el tiempo de evolución no podemos descartar un léntigo, o un melanoma en dicha zona. Por rarología que no quede.

    2) En mi opinión parece un punto necrótico (tipo de mordedura de rata), que parece secundario a una insuficiencia arterial por la diabetes. ¿Cómo están los pulsos pedios?

    3) Ni idea. Por decir algo, diagnóstico diferencial anatomopatológico entre hemangioma y basocelular. De todas formas, es una zona un poco rara para un basocelular.

    Esperemos que alguien que de verdad sepa aporte su grano de arena, porque con el caso de esta semana me habéis dejado con cara de póker ;)

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  4. Gracias Ter0n: Voy a hacerte mi R "virtual" (por cierto que ahora que lo digo, lo mismo en el futuro se puede hacer una residencia con tutores virtuales) por tu constancia.
    Lo importante no es acertar a la primera, es intentar razonar y saber indagar en cada paciente aquello que es necesario para llegar al diagnóstico final.
    Vamos a los 3 casos:
    1. Dices algo que es correcto ...
    2. Los pulsos pedios son +...
    3. El DD que haces es correcto, pero faltan algunas otras entidades...

    ¿Más dudas o más preguntas?

    Un abrazo.

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  5. Hola Antonio:
    Mis respuestas: En 1 y 2 hay que pensar en Melanoma ¿tienes imagenes dermatosocopicas?
    En 3... solo he echado el blog atras unos meses. Pero me sigue pareciendo muy curioso y didactico.
    Salu2.

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  6. Ya que me han invitado y otros se han animado antes, pues allá voy:
    1. No me crea dudas, equimosis subungueal (no hace falta que recuerde el porrazo y menos si está anticoagulado). La parte proximal de la uña está respetada. La dermatoscopia sería muy clara, pero de lesión maligna no me parece (¿de verdad le hicieron biopsia?)
    2. ¿Perforante plantar? Me gustaría "rascarlo" un poco con el bisturí, pero es lo que parece, un perforante que aún no ha "perforado".
    3. Para mí, el más complicado (a no ser que haya metido la pata con el 2º, que es muy posible). Esa lesión purpúrica, aunque no palpable, pero acral, es bastante sugerente de vasculitis, y en ppio habría que descartar vasculitis séptica, por ej, por endocarditis, aunque para afinar más habría que mirar otras cosas y hacer una buena historia clínica. Me parece ver el el dorso del 3er dedo una zona de aspecto necrótico, aunque no está enfocada.
    En fin, espero las respuestas.
    Gracias por difundir el blog (Dermapixel), no veas cómo anima.
    Y gracias por dejarme participar...

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  7. Vamos por partes:
    Fer, gracias como siempre uno de los fijos aunque aún no nos conocemos in person. En Atención Primaria la dermatoscopia no es una técnica habitual... lo que es una lástima. Y te respondo a lo que dices, SÍ hay UN melanoma (!!!).
    ----
    Y hola Rosa, siempre bienvenida al blog hablemos de derma o de lo que quieras.
    En el primer caso se hizo biopsia pues la lesión estaba "estable" durante varios meses.
    En el 2º caso no hay mal perforante. Bajo la callosidad que rascó la podóloga aparece una mácula de color marrón oscuro... ¿?
    En el tercer caso hay que recordar que se trata de un paciente en tratamiento crónico con corticoides.
    ¿Más pistas?
    Mi intención con estos 3 casos es hacer ver que hay que estar alerta siempre con las lesiones cutáneas, pues ... a veces ...
    Un abrazo fuerte.

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  8. Siempre me ha parecido curioso el tema de los Residentes en Piedrabuena. ¿Sois una población con formación de residentes adjunta a otra unidad más grande, o tenéis algún tipo de sistema de rotaciones rurales? Según me ha comentado una adjunta, que tiene familia allí, tenéis poca población en comparación a otras zonas.

    Lo de la "residencia virtual" sería algo curioso, o al menos la supervisión de residentes en este sentido. Sigo con las preguntas:

    La segunda me sigue pareciendo necrótica, aunque lo de la mácula marronácea tras el raspado... ¿DD con léntigo/melanoma y Ca espinocelular?

    La tercera la he buscado en el blog (me sonaba), y debo decir que es bastante rebuscada, eh.

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  9. Una vez más nos animamos a participar desde Lanzarote. Anoche discutíamos las imágenes la doctora Mar Sánchez y yo mismo. La primera nos parecia un hematoma subungueal; en la segunda, ella planteó la posibilidad de un inicio de un mal perforante plantar y en la tercera teníamos muchas dudas, pero nos parecia una equimosis.
    Hoy al ver las respuestas y tus contestaciones nos planteamos nuevas posibilidades. Nos sigue pareciendo la primera lesión un hematoma (creemos que este tipo de lesiones perduran en el tiempo y además no parece afectada la parte proximal de la uña -signo de Hutchinson se llamaba??-); también mantenemos la sospecha diagnóstica de la tercera lesión, una equimosis (reafirmada al comentar el tratamiento crónico con corticoides y ser este un efecto secundario de los mismos en la piel) y cambiamos la orientación diagnóstica de la segunda lesión a melamoma.
    Igual no damos ni una, pero también equivocarse es una forma de aprender.
    Un saludo.
    Mar Sánchez y Raúl Soriano, médicos de familia en Lanzarote.

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  10. Hola Ter0n, quizás no lo veamos en varios años, pero estoy seguro que la tele-residencia será una alternativa/posibilidad-más en la formación del futuro (ya hay títulos universitarios on-line!).
    Bueno, vamos que hay materia:
    Bien orientada la segunda fotografía. Rascando, rascando se puede encontrar algo que no esperamos, ¡oculto!.
    Sobre la tercera, si te has ido a páginas anteriores donde ya "acudía a consulta" este paciente tiene su explicación. Es un caso "raro" pero tan real como te lo cuento.

    Y ahora Piedrabuena. Éste es un Centro de Salud que desde hace muchos años ha sido colaborador docente para rotaciones rurales de los MIR de MFyC, generalmente como R2. Pero desde el pasado año está acreditado formalmente y ya recibió 2 R1... que si Dios quiere serán R4 en nuestro centro dentro de ya 2 años. Y este año esperamos a otros 2 R1. La UD es la de Ciudad Real y el hospital de referencia es el H. General (Universitario desde este curso actual) de Ciudad Real, aunque algunos nos formamos (94-96) en el viejo Hospital de Alarcos.

    Un abrazo, otro más.

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  11. Hola Mar y Raul, un placer "veros" por Piedrabuena.
    Muy bien razonado en 2 de 3. La verdad es que no son casos de pega, sino casos algo complicados en su resolución pero que en su primera consulta han pasado por la consulta de AP. A los MIR de Familia me gusta decirles que "en primaria no todo es mocos y diarreas" y que tiene excelentes oportunidades de ver TODA la patología del hospital en sus primeras fases, en etapas latentes o en su momento florido. Vamos que para ver patología (tumoral dermatológica, en este caso) no tienen que esperar a sus rotaciones, que en la consulta de AP la van a ver, mezclada con la polisintomatología de nuestra población y que portanto tienen que estar ojo avizor.
    Un abrazo fuerte para los dos.

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  12. Uff, la 1ª lesión despista un montón, pues (aunque nosotros tenemos la ayuda de la dermatoscopia), sí que es clarísima la equimosis subungueal en la zona medial de la lámina ungueal (el mazacote más oscuro habría que verlo con detalle).
    El 2º caso ya dije que querría rascarlo, lo que pueda salir de ahí, a saber. Y el 3º de momento no añado nada más
    Qué emocionante, ¿no?

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  13. Añado un dato al 3er caso: Corticoides de manera crónica ... inmunosupresión... No digo más.
    La respuesta definitiva, el sábado 7.

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