Mi amigo Carlos (MFyC en Madrid) me manda este interesantísmo caso clínico que nos puede resultar muy útil para repasar una situación habitual en nuestra consulta y en las guardias:
Se trata de un paciente varón de 47 años. Antecedentes: En su historia aparece como diabético pero al parecer "no quiere tomar tratamiento aún pues prefiere hacer dieta". IMC 31. Fumador de 30 cigarrillos/día. No refiere antecedentes de HTA ni de eventos cardiovasculares. Tiene una hernia discal L5-S1 que automedica a demanda con diclofenaco. En las dos últimas semanas acude en 4 ocasiones a servicios de urgencias de Centro de Salud y Hospital por cefalea, en los que se constataron cifras de TA en torno a 200/115. En los 4 casos se aplicaron tratamientos sublinguales de captopril (de 25 a 75 mg.), en uno se puso atenolol 50 oral y en otro furosemida im.
A las 2 semanas de iniciar este proceso, acude por 5ª vez a urgencias con el siguiente cuadro: Intensa astenia, nauseas y vómitos, dolor abdominal difuso, confusión mental, tª. axilar de 37.6º, TA 185/105. Derivado al hospital se hace analítica en la que destacan: 14000 leucocitos con fórmula normal, 55ooo plaquetas, creatinina 6.1, urea 105, potasio 6.4. Resto, dentro de la normalidad.
Ante esta situación podemos concluir que nos encontramos ante un fallo renal agudo, probablemente causado por...:
A las 2 semanas de iniciar este proceso, acude por 5ª vez a urgencias con el siguiente cuadro: Intensa astenia, nauseas y vómitos, dolor abdominal difuso, confusión mental, tª. axilar de 37.6º, TA 185/105. Derivado al hospital se hace analítica en la que destacan: 14000 leucocitos con fórmula normal, 55ooo plaquetas, creatinina 6.1, urea 105, potasio 6.4. Resto, dentro de la normalidad.Ante esta situación podemos concluir que nos encontramos ante un fallo renal agudo, probablemente causado por...:
- Glomerulonefritis aguda.
- Nefropatía tóxica por AINE.
- Nefropatía diabética.
- Estenosis de las arterias renales.
- Trombosis de las venas renales.
Como siempre la respuesta en 4 ó 5 días. Y muchas gracias a mi apreciado amigo Carlos.
Estimado Antonio G.: Muy interesante su caso médico. Creemos que se trata de un paciente con mucho riesgo vascular por lo que es posible que haya una nefroapatia cronica agravada por la diabetes mellitas y desencadenada por el consumo desmesurado de antiinflamatorios que provocarian necrosis de lor tubulos del riñon. Creo que da usted la pista con la fotogarfia de la nefrona: Confirmación mediante biopsia quizá.
ResponderEliminarSeguimos atentos la evolución de su caso medico y es un placer saludarle. Jasón.
Lo primero mi enhorabuena por vuestro nombre de batalla "Jasón y los mirautas" da como mínimo para titular un blog: Os lanzo la idea.
ResponderEliminarSobre el caso clínico: Hacéis consideraciones muy atinadas... pero NO es exactamente lo que le ocurría al paciente. La pista de la imagen, digamos que va por otro lado. No obstante insisto que la deducción que hacéis es muy fisiopatológica.
Seguid pensando amigos... y a por el Vellocino de Oro.
PD: ¿Dónde os ubicáis? -si no es impertinente-
El problema está en el riñón!!!je,je..
ResponderEliminarMe encanta este caso. Tenemos Factores de riesgo cardiovasculares mal controlados y sintomatologia de fallo renal, me decanto por trombosis de vena renal, aunque el dolor es mas localizado en fosa lumbar simulando al de cólico renal.
Yo pediría un TAC abdominal para descartar patologia vascular.
Esa es mi impresion, pero como solo hay diagnostico de certeza con la biopsia, algo me dice que será una nefropatia diabetica o GNF aguda.
Me tiene usted en ascuas, profesor!!!
Hola Dr.Boni & Mr.McClane: Efectivamente el problema va a ser renal. Yo haría una relectura del caso, empezando por el mismo título como pista principal. Lo que es indudable es que tus deducciones son correctas para el FRA pero este caso tiene las peculiaridades de su origen... ¿Por qué acude este paciente a urgencias hasta 4 veces, y ... cómo se actuó?
ResponderEliminarMi compañero y amigo Carlos al mandarme el caso, en la analítica de su ingreso hospitalario no menciona la glucemia -suponemos que es normal-.
Un abrazo fuerte.
Estenosis de la arteria renal dados los ap de FRCV con dudoso control, agravada por uso de IECA.
ResponderEliminarPodría tratarse de una estenosis de la arteria reanal dados los FRCV, agravada por el uso de iecas para tratar las crisis
ResponderEliminarHola Antonio,
ResponderEliminarLo primero que me viene a la cabeza es que estamos ante una situación de Emergencia Hieprtensiva ya que hay manifestaciones de lesión de organo diana: Confusión (encefalopatía hipertensiva) y FRA que en este caso probablemente ha sido precipitado por el uso inadecuado de AINES.
Cabe menicionar que los IECAS como pueden empeorar la función renal sobre todo en caso de estenosis bilateral de arterias renales o si es un riñon único.
Como primeras pruebas complementarias en área de urgencias consideraría un ionograma urinario para establecer si es fallo parenquimatoso renal o prerrenal, así como una ecografía para ver flujos de las arterias y venas renales o posibles masas abdominales como posible causa de una Hipertensión secundaria. así como Labetalol para controlar cifras tensionales.
Me parece más razonable la respuesta 2 aunque quizás se pueda aceptar varias hipótesis a la vez inicialmente!
Bueno seguro que se me han escapado un monton de cosas, pero intentarlo no cuesta nada y de los errores tambíen de aprende :)
Gracias como siempre por compartir la información e intentar mejorar nuestros conocimientos.
Un saludo.
Qué día más intenso... Se van afinando las respuestas. Anónimos y DOC mencionan nuevas posibilidades diagnósticas. Parece que todos váis por el tema de los fármacos (AINES, IECAs...). Parece una buena opción.
ResponderEliminarPero sigamos... ¿Quién más opina, a favor o en contra?
Gracias a todos.
Yo al igual que Dr.Boni & Mr.McClane creo que con los FRCV mal controlados y con sintomatologia de fallo renal, es una trombosis de vena renal. Además cuando ha acudido a urgencias le han dado IECAS, que provocarían VD de la arteriola eferente del riñón provocando una afectación de la función renal sobre todo en este caso que ya la tendría algo comprometida.
ResponderEliminarPor cierto me gusta tu página.
Hola Paseante Casual: Bienvenido, gracias y pásate por aquí cuando quieras.
ResponderEliminarVeo que hablas de los IECAs... bien... pero... hay un matiz que...
Insisto, bien lo de los IECAs.
Ya hablaremos de estos riñones. El lunes os doy la solución.
Un abrazo.
Hola Antonio, creo que el paciente ha tenido las Crisis Hipertensivas en relación a ingesta de AINES y probablemente pueda tener una ESTENOSIS BILATERAL DE ARTERIAS RENALES O RIÑON UNICO, y al tomar IECAS, le han desencadenado el cuadro de IRA.
ResponderEliminarLe haría un ECODOPPLER de arterias renales para ver como están. Un saludo
Bueno, Pedro... rozando la perfección en este caso. Creo que hay poco más que añadir, salvo algunas ideas sobre fármacos y riñon y la evolución del caso... el próximo lunes.
ResponderEliminarPD: El próximo jueves 29 voy a estar en Tomelloso II a partir de media mañana para hablar sobre blogs, medicina 2.0, etc... con el EAP y sus residentes. Lo digo por si puedes acercarte y nos conocemos personalmente.
Un abrazo (y enhorabuena por la respuesta).
Gracias por la invitación Antonio, pero sigo de vacaciones, y estoy la semana que viene en la playa, disfrutando de los espetos y de la familia, un abrazo.
ResponderEliminarBueno Pedro, por esta vez lo dejamos pasar... Vacaciones, ese anhelo... Me queda aún tanto... pero bueno ya llegará. Mientras tanto en mi tierra consorte yo también he dado cuenta de un buen arroz y algo de playita mediterránea.
ResponderEliminarUn abrazo.
El aumento de glucosa citoplasmática Provoca aumento de la actividad de la enzima beta2-proteína kinasa-C, la cual , a través de la fosfolipasa A-2, produce alteración en las presiones hidrostáticas y permeabilidad de los capilares así como cambios en la respuesta de las células ...a la angiotensina-II
ResponderEliminarESTA INFORMACIÓN INCONCLUSA ES CORRECTA.NO SE MENCIONA QUE TIPO DE CÉLULAS SON.