sábado, 5 de febrero de 2011

Haciendo feed-back con los Residentes (2)... A vueltas del EPOC y los nuevos fármacos

Bueno pues otra vez (lo mismo creo una sección en el blog) os trascribo una conversación al hilo de la consulta diaria, con nuestros Residentes. Creo que todos estamos asistiendo a un "pico" gripal (insisto, ¿sigue existiendo la Gripe A? ... ¡misterios del ministerio! por cierto de la que se nos recomienda por escrito "que este año no es preciso derivar para confirmación serológica").
Esta gripe está como es lógico descompensando a muchos de nuestros pacientes con EPOC. Nada nuevo, es habitual que estos pacientes sufran en sus delicados bronquios el embate de una infección respiratoria, más que el resto de la población.

Lo que si es nuevo es el tratamiento con el nuestros pacientes salen del hospital caso de que hayan sido ingresados o llevados a urgencias o hayan tenido en días previos "revisión" en consultas externas. Muchos de ellos con radiografías, espirometrías, gasometrías similares a previas, sufren un cambio en su farmacopea doméstica con nuevos y atractivos envases de nuevos principios activos. Cito 4:
  1. Ciclesonida (glucocorticoide inhalado).
  2. Indacaterol (broncodilatador beta agonista).
  3. Tiotropio ya conocido y clásico... en un novísimo sistema de inhalación... que han debido patentar en Sillicon Valley o por la NASA y el FBI juntos: Supercomplejo !!!
  4. Roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa 4), un nuevo fármaco para el tratamiento del EPOC. Vía oral.
... Al margen de que los sistemas de inhalación son como los cargadores de los móviles: ¡TODOS DISTINTOS Y NO INTERCAMBIABLES!

Bueno, pues con esto nos ponemos a repasar Guías: GOLD, NICE, normas SEPAR, Canadiense. Yo a no ser que me haya equivocado (cosa que no descarto y desde este momento INVITO A TODOS A INFORMARME) no he encontrado ninguna referencia concreta a estos productos, sí a los grupos terapéuticos, que ya tienen otros productos contrastados.
Un fabricante de uno de ellos junto con su merchandaising reparte una pequeña separata resumen de las "Guías Internacionales" en la que al parecer se hace referencia al mismo: Por más que miro y remiro sólo encuentro referencia a... Formoterol, Salmeterol y Tiotropio (clásico o sea el de 18 microgramos) ¿Dónde está su producto?.

Como siempre es posible que el tiempo ponga a cada fármaco en su lugar... pero esperemos y seamos prudentes. Además los propios pacientes nos piden volver a los de siempre (les alivian los síntomas, los entienden mejor, se han acostumbrado a su uso de por sí complicado... y son mucho más baratos).

Os dejo por último una referencia a uno de nuestro blogs amigos preferidos: Servicio de Medicina Interna de León (http://mileon.wordpress.com) que hace unos días entraban el siguiente post: http://mileon.wordpress.com/2011/02/01/roflumilast-nuevo-grupo-terapeutico-para-el-epoc-en-los-ultimos-15-anos/. Si leéis sus comentarios, el Dr.Alberto Muela hace esta referencia:
"Ciertamente hay pocas novedades terapeúticas en el EPOC, y salvo algunos inhaladores “nuevos”, más rápidos o más potentes, y excluida el clásico de la teofilina, todos los fármacos se centran en la broncodilatación, y el EPOC es mucho más que eso, es una inflamación, por lo que resulta muy interesante este producto. Sin embargo, los datos aportados en los estudios de Calverley y Fabri no son tan alentadores:
1. Aunque efectivamente se consigue una menor tasa de reagudizaciones, solo se valoran las moderadas/graves, siendo muy arbitrarios en este aspecto a la hora de definirlas.
2. La mejoría que se consigue con el FEV1, es de 50-100 ml, en el mejor de los casos, con respecto a placebo, y en los estudios mencionados de Lancet, no se aplica el tratamiento broncodilatador sinérgico sino por separado.
3. Ya sabemos los efectos secundarios de la teofilina, que son bastante limitantes, pero echo de menos un estudio que compare Roflumilast con teofilina en lugar de placebo, para contrastar los beneficios frente a los efectos adversos de mejor manera.
4. Los estudios son post-hoc con todo lo que conllevan.
Os recomiendo la lectura del editorial del mismo número de Lancet (referencia – 2009; 347: 665). También otro artículo del pasado año al respecto de las “trabas” que había puesto la EMEA. El enlace es el siguiente:


En fin, opinad vosotros mismos. Buen fin de semana.

7 comentarios:

  1. Entupenda entrada, de felicito por la misma.
    La experiencia con los nuevos fármacos de los últimos años es desalentadora, la mayoría aportan poco o muy poco a los fármacos ya exixtentes ( ej rosuvastatina), otros son realmente peligros ( ej rosiglitazona), otros hay que ir con mucho cuidado ( ej dronaderona)
    Al final, creo que la postura más juiciosa es utilizar fármacos que ya han demostrado lo que tienen que demostrar y con los nuevos, pues "wait and see..." Y con la EPOC, pues ojalá me equivoque, pero creo que va a ser más de lo mismo
    Un abrazo y feliz Domingo

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  2. Gracias por la citación. Yo también me puse a bucear en las guías a propósito del Roflumilast... y lo encontré como patrocina el laboratorio en la GOLD. En toda la guía se le nombra una sóla vez, no se le adjudica claramente escalón... Para el laboratorio es un éxito, pero ya veremos cómo queda en el futuro.
    De todas formas mucho cuidado con los productos nuevos, valorar siempre los intereses comerciales, con el beneficio real que aportan. En distintos blogs se ha comentado un editorial de Annals a propósito de las insulinas que me parece revelador.
    Saludos desde León

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  3. Gracias Mª.José. Efectivamente no hay medicamento nuevo últimamente sin sobresalto... qué pasa... es que a las multinacionales les queman los estudios en fase III en las manos y corren a ver si suena la flauta en fase IV ???.
    Feliz Domingo amiga.
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    Hola Alberto, nobleza obliga dado el estupendo comentario y entrada que hicisteis en M.I. León.
    Estamos muy mediatizados por las industrias que influyen incluso en los consejos editoriales de las grandes publicaciones... ¿Cómo saber que nos dicen la verdad?
    Gran ejemplo el estudio Júpiter sobre la rosuvastatina. Rafalafena, Calvià, Sísifo, Hemos Leído... lo han documentado suficientemente.
    Leeré ese editorial de Annals.
    Gracias por tu comentario.

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  4. Mis felicitaciones.Y un comentario: yo no doy tanto valor a las guías como a los resultados de las evidencias (el problema es si sé interpretarlas o me fío de otros que saben más que yo).Porque una guía al final viene a ser un consenso entre expertos que supuestamente son objetivos y libres de conflictos de intereses (?), aunque se basen en evidencias. Pero las guías tardan en publicarse. Y meses antes están los fármacos en el mercado...
    Por otra parte, las variables de eficacia en los Ensayos clínicos de la EPOC son casi todas "light": demora en frecuencia y aparición de exacerbaciones, pendiente de la Tasa de caída del FEV1, calidad de vida, disnea,...Aunque hay pacientes que -placebo o no- mejoran en alguna de estas variables.
    Un abrazo.
    Eduardo.

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  5. Hola a todos:
    Aunque mis años de residente hace años que tocaron a su fin, acudo al rescate (nunca mejor dicho con la EPOC) y os envío un par de cosas:
    - En Sala de lectura, le dimos hace un repasito a indacaterol hace unos meses: (http://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/10/23/indacaterol-en-la-linea-de-salida/)
    - Sobre roflumilast, no he visto mucho publicado. Pero esta evaluación es estupenda: http://www.nyrdtc.nhs.uk/docs/eva/NETAG%20appraisal%20report%20-%20Roflumilast%20in%20COPD%20-July2010.pdf
    Espero que os sea de ayunda.
    Un cordial saludo.
    CARLOS

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  6. Gracias a ambos, tanto Eduardo en su experiencia como experto en asma Y EPOC como a Carlos, que a través de Sísifo nos ayuda a desentrañar los estudios que a muchos nos cuesta evaluar adecuadamente.
    Un abrazo a ambos.

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  7. Perdona Antonio, lo de experto me lo tomo con cariño, pero de eso nada.Le tengo gusto, como muchos de los que aquí escribimos y "posteamos". Del roce y el cariño a estos temas puede a veces nacer el conocimiento,pero poco más.
    Aquí todos somos expertos en pacientes, de eso no hay duda.

    Un fuerte abrazo.
    Eduardo.

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