martes, 22 de febrero de 2011

Pregunta Clínica: ¿Existe resistencia a los anticoagulantes orales?

Hoy os planteo una pregunta que bien pudiera ser un Desafío MIR... si yo supiera la respuesta a este "enigma".
Mi interés hoy es que me ayudéis a encontrar una posible respuesta que me ayude con el caso.Veamos: 

Paciente varón de unos 60 años con fibrilación auricular crónica y HTA. Su tratamiento era Sintrom, con rango entre 2-3 de INR con dosis semanales de entre 20-24 mg. Hace unos meses sufre un ingreso muy prolongado en el hospital a consecuencia de una fractura dorsal patológica por osteomielitis vertebral aguda por un estafilococo, que de manera 2ª provocó sepsis, shock e ingreso en UCI. En el trascurso de su estancia tuvo que ser operado de una colecistitis enfisematosa y tuvo un episodio de empiema pleural bilateral que precisó evacuación. A los 2 meses de su ingreso es dado de alta. En el hospital estuvo anticoagulado con heparina de bajo peso molecular vía s.c. y se medicó con antibióticos de amplio espectro.
Al alta se inicia nuevamente anticoagulación oral con Sintrom... siendo ineficaz ésta, llegando a dosis semanales de 50 mg, sin que su INR subiera de 1.3. En vista de lo cual se sustituyó por warfarina (Aldocumar) en dosis de entre 50 hasta 65 mg/semana, sin que el INR suba de 1.2.
Los medicamentos que toma ahora nuestro paciente son los mismos que en su día tomaba antes del ingreso y el Sº. de Hematología descarta interacciones, también descarta las alimentarias y el paciente no toma productos de herbolario.

Hay descritas 2 tipos de resistencia a ACO:

"Los motivos por los que los pacientes pueden mostrar una aparente resistencia a los anticoagulantes orales, pueden resumirse en dos grandes grupos:

Resistencia adquirida:
Habitualmente debida a un aumento en la ingesta de vitamina K de origen medicamentoso o con los alimentos (dietas para adelgazar, ricas en verduras). Otro subgrupo abarcaría a aquellos pacientes con alteraciones en el metabolismo del anticoagulante, como disminución de la absorción o aumento del aclaramiento. También algunas drogas son capaces de inhibir el efecto de los anticoagulantes: colestiramina que disminuye la absorción, los barbituratos, alcohol, aloperidol, griseofulvina y el meprobamato que aumentan la biotransformación del isómero S de la warfarina. Algunos fármacos pueden interferir aumentando la síntesis de factores de coagulación, como los contraceptivos orales y los corticosteroides.

Resistencia hereditaria:
Se ha postulado que es causada por la presencia de una enzima anormal o un receptor que muestra una afinidad disminuida por los cumarínicos o aumentada por la vitamina K. Esta forma de resistencia es extremadamente rara y ha sido descrita en un escaso número de pacientes.
La actitud terapéutica depende del tipo de resistencia: ajustes en la dieta o en el tratamiento del paciente solventarán el problema en un gran número de casos. En otros el cambio de aumento de la dosis de anticoagulante o el cambio entre grupos distintos puede resultar una aproximación aceptable".


En nuestro paciente se descartan ambos tipos.


¿Qué puede estar causando esta "resistencia" a los anticoagulantes?
Os lo tomáis como un DESAFÍO MIR y en cuanto sepa la respuesta... si logro saberla la compartimos. GRACIAS.

10 comentarios:

  1. Hola Antonio, pues esa resistencia podría estar causada por una dieta adelgazante o rica en verduras; además de ciertos fármacos como la colestiramina, que disminuye la absorción,el haloperidol,el alcohol, los barbitúricos, la griseofulvina...que aumentan la biotransformación del isómero S de la warfarina. Nos vemos la semana que viene.

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  2. Excelente exposición y mucho mejor revisión. Nada que añadir. Se han descartado las posibles causas más comunes de resistencia.
    Ante un caso parecido, pero en mujer jove, con indicación de descoagulación temporal, cambiamos acenocumarol por warfarina y se llegó a dosis, si mal no recuerdo, de 130 mg/semana.
    No está de más recordar la equivalencia acenocumarol-warfarina que es de 1 a 2,5 aproximadamente.
    Enhorabuena por el blog y felicidades en este 1er Aniversario.
    Un cordial saludo

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  3. Gracias Victoria... lo cierto es que el paciente ha perdido peso desde antes de su ingreso hasta el momento actual. Creo que nos va a tocar averiguar juntos qué puede estar ocurriendo.
    Nos vemos. Un abrazo fuerte.

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  4. Hola Enrique, me pillas traduciendo el artículo que me enviaste. Muchas gracias... como te decía esto es una inter(tweet)consulta en toda regla de la que te estoy muy agradecido.
    Si consigo resolver el caso (viene Victoria en mi ayuda) te mantendré informado.
    Un abrazo fuerte.

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  5. Para aquellos interesados Enrique me mandó el siguiente artículo: http://www.ccjm.org/content/76/12/724.full

    Gracias de nuevo.

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  6. Hola,

    Lo que me preocupa es que en el postoperatorio reciente la ACO estan como CI relativa.

    En el documento que aporta, refleja que la alimentacion parenteral podría alterar el metabolismo lipìdico y por consecuente la absorbción de los ACO, no se si el caso!

    ya que he visto que en los hospitales utilizan mucho la alimentacion parenteral , algunos veces de forma injustificada.

    El caso es muy interesante, seguiré investigando.

    Un saludo.

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  7. Hola, consulté el caso con uno de mis amigos dominicanos residentes, que es de Hemato, y me explicó que en algunos pacientes de forma idiopática se produce una resistencia al acenocumarol. En estos casos se usa la warfarina mientras con algo de tiempo y dieta equilibrado logramos revertir la dichosa resistencia, aunque por lo leído en comentarios ya te han enviado la información bibliográfica del caso ^^

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  8. Gracias Ter0n. Estamos viendo las posibilidades del caso. ¡Quizás sea por la pérdida de peso que ha tenido!.
    Gracias.

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  9. Hola, Antonio, me parece un caso muy interesante y que se podria intentar poner tratamiento con dabigatran a ver que pasa??, ya se que no esta la indicacdion en ficha técnica... que opinas

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  10. Hola PEPE: Queda pendiente una reevaluación cardiológica y puede que sean ellos quien tomen esta decisión ya que no es aún indicación autorizada y sí está en fase de estudio clínico para la FA.
    Un abrazo y gracias.

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