El tórax de Marylin Monroe (... y otros): Desafío MIR (16)

Hace unos días leía con cierta incredulidad en el diario El Mundo, que se habían subastado unas radiografías de la mítica y añorada Marylin: http://www.elmundo.es/america/2010/06/28/gentes/1277739723.html:

"Tres radiografías de la actriz Marylin Monroe fueron subastadas en Las Vegas por 45.000 dólares (35.000 euros), confirmó este lunes la casa de remates. Las radiografías fueron tomadas en noviembre de 1954 en un hospital de Los Angeles, en un momento en que circulaban los rumores sobre un posible embarazo o un aborto de la actriz, de entonces 28 años".

Realmente no salgo de mi asombro sobre el nivel de (...) de quien pueda gastar su dinero en semejante dislate. O bien, es un trastorno del tipo del fetichismo, o quizás el voyeurismo -intentando "mirar" a su través en esa radiografía" u otra parafilia. Mi buen amigo Ramón seguro que tendría una opinión fundada al respecto.

Si vemos la placa veremos que la actriz de desgraciado final tenía un tórax de lo más sano. Personalmente yo prefiero su ouka-lele de "Con faldas y a lo loco" su blanco vestido de volantes de "La tentación vive arriba" o su camisa anudada de "Río sin retorno".

Bus Stop dirigida por Joshua Logan en 1956

Seamos algo más serios y ya que estamos con los tórax os dejo 3 casillos de fácil diagnóstico radiológico:

1.-

2.-

3.-

Como siempre la solución en 4 ó 5 días.

Un artículo que resume todo el ASMA del ADULTO

Después de un periodo de silencio editorial vuelve el SACYLITE (Boletín Terapéutico de Castilla y León) con una estupenda recopilación de lo último que se ha publicado sobre el asma, con las evidencias de las Guías Gina y Gema, la SIGN, NICE, BTS y Prodigy, pero sobre todo con el resumen de lo escrito en 2009 y 2010 (con varias revisiones Cochrane) entre otras cosas, sobre el uso de los beta-agonistas de larga duración y su posible relación con eventos respiratorios graves (ver entrada en "Residentes..." del 9 de abril de 2010).

En su resumen, lo principal de este artículo es lo que sigue, mucho de ello ya sabido, pero viene bien recopilar las ideas:

• El tratamiento del asma debe ser escalonado e individualizado. El objetivo es el control de los síntomas del paciente con el menor número de fármacos posible.
• En el ASMA INTERMITENTE, se recomienda el uso de ß-2 adrenérgicos de acción corta (BAAC).
• En el ASMA PERSISTENTE LEVE el tratamiento de elección es un glucocorticoide inhalado (GCI) a dosis bajas o medias en monoterapia y la dosis se establecerá según la gravedad.
• Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) sólo estarían indicados como tratamiento alternativo en pacientes que no pueden tomar GCI, con dificultades en la técnica de inhalación o que tengan alguna contraindicación a los mismos.
• En el ASMA PERSISTENTE MODERADA, la terapia recomendada es la asociación de un GCI a dosis bajas o medias más un beta adrenérgico de acción larga (BALD). Si fracasa el tratamiento con BALD, se interrumpirá y se valorará un aumento de la dosis de GCI.
• Los BALD, por problemas de seguridad, nunca deben utilizarse en monoterapia y sólo deben administrarse a los pacientes que estén ya en tratamiento con GCI.
• Los ARLT son menos efectivos que los BALD, que los GCI en monoterapia, o que la utilización de GCI + BALD.
• En el ASMA PERSISTENTE GRAVE, la recomendación es un GCI a dosis altas asociado o no a un GC oral, según el estadio de la gravedad y valorar derivación al especialista. También se pueden considerar otros tratamientos alternativos.
• En pacientes con asma sintomático en cualquier escalón terapéutico, se recomienda el uso de ß-2 adrenérgicos de acción corta a demanda.
• En el tratamiento de la CRISIS ASMÁTICA LEVE-MODERADA, se utilizan ß-2 adrenérgicos administrados con sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora.
• En la EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE, se recomienda la administración de glucocorticoides sistémicos de forma precoz y oxígeno a la mínima concentración que permita una SaO2>90%.
• Solo se debe iniciar tratamiento con Omalizumab en centros especializados, con experiencia de evaluación y manejo del asma grave y complicado y en pacientes que cumplan ciertas características.
• Los ARLT se deben utilizar con especial precaución por su asociación con eventos neuropsiquiátricos.

Guía Clínica sobre el ICTUS de la SIGN

Acaba de publicarse la Guía 118 de la SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), esta vez dedicada al Manejo de los Pacientes con ICTUS: "Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning".

Además de ser un tema muy relevante y cada vez más prevalente-incidente, el interés de esta Guía (sobre todo para los Residentes) es la rigurosidad y la metodología que aplica la citada SIGN en la elaboración de sus documentos.

Al leer sus primeras páginas, lo primero que encontraremos será una explicación sobre los niveles de evidencia y de la fuerza de las recomendaciones: Ello nos ayudará a entender éste y otros documentos y a comprender porqué ciertos documentos-guías-artículos son más "científicos" que otros, o dicho de otra forma de lo muchísimo que se publica, lo que merece la pena ser leído y lo que no.
La Guía aborda el manejo del paciente desde su fase aguda hasta la rehabilitación y prevención de complicaciones y los cuidados para preservar y tratar... las funciones superiores, el área cognitiva, la comunicación, la vista, la nutrición, los esfínteres, las caídas, el dolor, la sexualidad, las infecciones, las úlceras por decúbito, etc.
Os dejo las 2 versiones, completa y abreviada para consulta rápida:

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pdf

http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg118.pdf

Que os sea útil.

Por fin la web de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real

Albricias !!! Tras solventar los siempre consabidos problemas técnicos, por fin y desde ayer ya está operativa la web de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real:

www.unidaddocente.com

Con una portada muy atractiva, la web presenta un espacio abierto a quien quiera conocer algunos de los aspectos de esta Unidad y otro cerrado para profesionales, como herramienta de consulta de nuestro trabajo.

En nuestro blogroll de "Residentes..." ya aparecía el logo vinculado a la página, desde hacía varias semanas, pero desde ayer ya es operativo. Sólo hay que situarse sobre él y pinchar.

Enhorabuena a Enrique, César, Sara, Marcos, Carmen y Eduardo y gracias por incluir este modesto blog en sus enlaces.

Mucha suerte.

Actualización en Cardiología

Hace unos días revisando el panorama de "la especializada" encontré este estupendo documento elaborado por cardiólogos españoles que resumen los mejores artículos publicados en el mundo sobre su especialidad en 2009:

http://www.secardiologia.es/images/stories/file/ebooks/cardiologia-hoy-2009.pdf.

Presenta un formato muy agradable de leer, ideal para guardias o tardes de asueto veraniego, con muy buenos artículos publicados en:

• American Heart Journal
• Annals of Internal Medicine
• Archives of Internal Medicine
• British Medical Journal
• Circulation
• European Heart Journal
• Journal of the American College of Cardiology
• Revista Española de Cardiología
• The American Journal of Cardiology
• The American Journal of Medicine
• The Journal of the American Medical Association
• The Lancet
• The New England Journal of Medicine

...Y con enlace web a todos los artículos.
Excelente oportunidad de tener "toda la cardiología 2009" en nuestra mano.

Reivindiflexión: ...O creén que no sabemos o es p´ahorrar o... ¿?

Hace unos días "subí" un ppt realizado para una sesión clínica sobre Patología Suprarrenal. En dicha presentación no se incluía una diapositiva que iba insertada tras las que hablaban de las pruebas de laboratorio que hay que pedir cuando se sospecha dicha patología:

(Para ver mejor la imagen pichar sobre ella)

Como se puede observar, el petitorio analítico "permitido" a los médicos de familia (y a sus residentes) en el apartado hormonal, es... bastante escaso. Hablamos de nuestro programa informático Turriano que pasa por ser ahora mismo uno de los mejores del panorama autonómico (que se lo digan a los compañeros de Madrid!!!). Petitorio que de manera global, se va reduciendo insensiblemente, poco a poco para sorpresa de los que pedimos pruebas... "anda, dónde está la microalbuminuria... pues antes estaba... y ahora NO".

Pues bien, pensando que era una "medida de homogeinización entre los laboratorios de los hospitales de nuestra comunidad" ¿? de la petición informática de pruebas analíticas, me permití pedir a mano, en un volante oficial, que tenemos por si el programa "se cuelga", pedir digo, una aldosterona y una renina por aquello del hiperaldosteronismo, que podía tener un paciente con el potasio bajo.

El resultado de mi petición, tras extraer la sangre al paciente, fue el que sigue:(Para ver mejor la imagen pichar sobre ella)

Aclaro lo que pone: "Prueba no concertada con Atención Primaria."

Obviamente he derivado al paciente al Endocrino de mi hospital para que pida el análisis.

¿Tiene sentido?

Ruego a quien me lea que reflexione-reivindique:
Si no me dejan pedirlo... ¿es que piensan que al ser -supongo- una patología poco frecuente, es mejor que la maneje el especialista hospitalario?, ¿es un reactivo de laboratorio caro y es una medida "eficiente"?, ¿piensan que no sabremos los médicos de atención primaria qué hacer si pedimos "estas cosas"?.
Sinceramente NO LO SÉ.
Dirigido a... TODO AQUEL QUE TENGA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTE TEMA A NIVEL HOSPITALARIO (Supongo que esta "medida" no surge desde Atención Primaria).

...Y otro día podemos hablar de la petición de pruebas de imagen y otras...

Respuesta Desafío MIR (15): Neumonía... probablemente ATÍPICA

Hace unos días planteábamos una radiografía un tanto enigmática, aunque la solución más plausible es bastante común: Neumonía Adquirida en la Comunidad por gérmenes ATÍPICOS.
Como siempre gracias por vuestras opiniones, tutores y residentes. Espero que estos casos a lavez que entretengan sirvan para recordar conceptos, y sobre todo sean una pequeña, pequeña, herramienta docente.
Neumonía Adquirida en la Comunidad por gérmenes ATÍPICOS

Sesión Clínica: Patología Suprarrenal

El pasado jueves tuvimos Sesión Clínica en nuestro Centro: La patología suprarrenal. Esta sesión se ha basado en el excelente artículo recopilatorio publicado en marzo de 2010 en SEMERGEN.

Manejo de la patología suprarrenal

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Alerta Blogs: ARA II-Cáncer; Rosiglitazona; Ancianos

Hoy os llamo la atención sobre 3 entradas de esta semana que hay que mirar con lupa dado el interés de sus contenidos:

1. En Hemos Leído: Antagonistas de angiotensina II, cáncer y otros riesgos.
2. En el Bálsamo de Fierabrás: ¿No va siendo hora de retirar la Rosiglitazona?.
3. También en el Bálsamo de Fierabrás: Paciente anciano encamado indefinidamente: ¿lo anticoagulo?.

Las referencias no pueden ser más exigentes, respectivamente:

• http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2810%2970106-6/abstract
• http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/303/23/2341
• http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_18_PRETEMED_2007.pdf

Las Tablas de Daimiel, Ciudad Real, atardecer de ayer, llenas de agua y de vida.

Melatonina y Agomelatina: Panacea y Fármaco (¿eficaz, útil... o sólo nuevo?)

Un poco de historia:

En 1957 el biólogo Aaron Lerner descubrió, casi por casualidad como suele ocurrir, la Melatonina, como sustancia neurohormonal independiente de otras. La melatonina es una neurohormona producida en el cerebro por la glándula pineal, a partir del aminoácido triptofán. La síntesis y liberación de la melatonina son producto de la estimulación de la oscuridad y supresión de la luz, lo que sugiere la participación de la melatonina en el ritmo circadiano y la regulación de las distintas funciones del cuerpo. Los niveles de melatonina en el cuerpo son más altos antes de acostarse.

Se han usado suplementos de melatonina sintética para una variedad de afecciones médicas, con más frecuencia para trastornos relacionados con el sueño.

La melatonina posee propiedades antioxidantes y muchos de sus usos propuestos tanto terapéuticos como preventivos se basan en esta propiedad.
... Pero el boom industrio-financiero-mágico-médico-sociedaddelplacer... de los años 90, la convirtieron en una nueva panacea que no se podía dejar escapar... e hicieron de este péptido la solución soñada... PARA TODO: La Melatonina rejuvenecería, acabaría con tumores, Alzheimer, Parkinson, depresiones... casi 400.000 páginas a través de Google (las 3 primeras para venderla !!!)


... Y de esta manera los correos electrónicos de todo el mundo se llenaron de spam con "melatonin" como ahora se llena con "viagra" falsa, por supuesto.
Se postula como sustancia útil para tratar-prevenir el jet-lag... ¿pero eso hay que tratarlo?
¿Qué hay de verdad? Para saber algo serio os recomiendo este enlace de un investigador de la Universidad de Vigo: http://tv.uvigo.es/uploads/material/Video/2713/2-MELATONINA.pdf

Y ahora: Hoja de Evaluación de Medicamentos del SESCAM: AGOMELATINA. http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/documentos/fich_descarga_03_11_agomelatina.pdf
Se trata de un nuevo antidepresivo agonista específico melatoninérgico de los receptores MT1 y MT2, que también es antagonista selectivo de los receptores de serotonina.
Está indicada en episodios de depresión mayor en adultos.
Se ha evaluado la agomelatina en 5 estudios principales a corto plazo, frente a placebo, aunque en 3 de ellos se introdujeron ISRS como fármacos activos. Los resultados fueron... que frente a placebo + ISRS no había diferencia, y que ante placebo solo sí fue superior.
Los redactores de la Hoja de Evaluación son comedidos y prudentes en sus conclusiones -como debe ser-:
...pero yo como MFyC no puedo dejar de ser excéptico ante OTRA NOVEDAD FARMACÉUTICA, que probablemente eclosione en las próximas fechas. Obviamente si es eficaz a medio y largo plazo, no podremos dejar de incluirlo en nuestras alternativas terapéuticas, pero creo que por ahora hay que esperar algo más.

Para terminar os encamino de nuevo a los amigos de Docencia Rafalafena, que creo que comparten opinión:
http://rafalafena.wordpress.com/2010/05/31/agomelatina-un-claro-ejemplo-de-como-pagar-mas-por-menos-la-agomelatina-es-un-nuevo-antidepresivo-comercializado-recientemente-y-que-ha-sido-evaluado-por-las-agencias-de-evaluacion-de-farmacos-del/

Buen fin de semana.