Nefropatía Diabética... y... Ética de los Estudios Clínicos

En su último número de la revista JAMA se publica un muy interesante artículo... en una doble vertiente: (http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/16/1603)

1. El CLÍNICO: ¿Mejora el complejo vitamínico B la nefropatía en los diabéticos?. Para ello emplean un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que se dan dosis de ácido fólico (2,5 mg/día), vitamina B₆ (25 mg/d), y vitamina B₁₂ (1 mg/d) o placebo, a 2 grupos de diabéticos con nefropatía (con al menos 300 mg/d de excreción urinaria de albúmina (ó 500 mg /d de proteinuria). La conclusión del estudio (supongo que ...) es descorazonadora para los investigadores: Entre los pacientes con nefropatía diabética las dosis de vitaminas B en comparación con el placebo, dio lugar a una mayor disminución de la tasa de filtración glomerular y a un aumento en los eventos vasculares.
2. ...Y van los tíos (perdón) y lo publican y nada menos que en JAMA una de las 5 grandes (repasemos: Annals of Internal Medicine, BMJ, NEJM, The Lancet). Y ahí esta el 2º aspecto interesante de este artículo, el ÉTICO: El hecho de esperar resultados favorables -invirtiendo mucho tiempo, dinero... y personas- y no producirse, DEBE llevar a los investigadores A PUBLICAR sus resultados, pues son una fuente excepcional de información y porque el desarrollo del mismo estudio ha podido ser limitado (típico ejemplo: tamaños de muestra pequeños). Así que a aprender de los que saben.
   

Merece la pena leer el artículo.
Feliz Fin de Semana (¡¡¡ el lunes es Fiesta en Piedrabuena !!!).

Respuesta desafío MIR: Imágenes (9)

A continuación os dejo la imagen de nuestro OJO 2.0, con la más que probable semiología y los posibles diagnósticos.

(Antes de seguir pediros disculpas pues la calidad de la fotografía ha podido confundir a más de un lector, sobre todo en el iris y pupila. Prometo esmerarme).

Diagnóstico OJO

Hallazgos:

1. ARCO CORNEAL SENIL O GERONTOXÓN: Es una degeneración corneal periférica, generalmente simétrica y bilateral, bastante común y se da en personas de edad avanzada como parte del proceso de envejecimiento, siendo constante su presencia por encima de los 70 años. Se debe a la infiltración del estroma corneal por partículas lipídicas (colesterol, triglicéridos y fosfolípidos), sobretodo a nivel de la membrana de Bowmann y a la de Descemet. Comienza como una línea blanca-grisácea en forma de media luna en los márgenes superior e inferior de la córnea, en las zonas recubiertas por los párpados. Finalmente se forma un anillo opaco completo periférico alrededor de la córnea, dejando una separación entre él y el limbo corneal. Nunca afecta al área central de la córnea, de manera que no provoca defectos visuales y siempre es asintomático. Es un tipo de degeneración que no necesita tratamiento y que no provoca ningún tipo de complicación.
2. CATARATA SENIL: Generalmente es nuclear (esclerosis nuclear senil): Es la presentación de los cambios degenerativos normales que afectan al cristalino con la edad pero de presentación más precoz. Se asocia muchas veces a miopía. En el oftalmoscopio veremos un disco más denso y grisáceo en el centro de la zona pupilar.
3. PTERIGION: Formación carnosa, por lo general bilateral y de aspecto triangular constituida por tejido conjuntivo fibrovascular cuyo vértice o cabeza invade la córnea desde la conjuntiva. Suele desarrollarse a partir de pequeñas opacidades corneales próximas al limbo nasal, aunque en raras ocasiones también puede originarse desde el lado temporal de la córnea. Es típico de climas cálidos y secos, sobre todo de ambientes polvorientos o arenosos y muy soleados donde son frecuentes las ventiscas, por lo que se cree que es debido a la irritación conjuntival producida por la luz ultravioleta y el viento en individuos que pasan mucho tiempo a la intemperie ( granjeros, pastores, albañiles, talladores de piedra, etc. ). Se ha podido comprobar que existe también cierto componente hereditario. Cuando su aparición es reciente está ricamente vascularizado y tiene un color rojo; cuando hace tiempo que se ha establecido adopta la apariencia de una membrana blanca. En algunas ocasiones puede observarse en el epitelio corneal un depósito de hierro, anterior a la cabeza del pterigión, conocido como línea de Stoker. Se diferencia de la pinguécula en que ésta se limita únicamente a la conjuntiva.
4. ECTROPION SENIL: El ectropión es generalmente ocasionado por el proceso de envejecimiento y por el debilitamiento del tejido conectivo del párpado, que hace que éste se voltee hacia afuera. La sintomatología es variada: Sequedad dolorosa del ojo, epífora, eversión del aparato lagrimal, conjuntivitis crónica, queratitis.

Lo más probable es que nuestro paciente se haya quejado de:

1. Disminución de la agudeza visual (por la catarata).
2. Sensación de cuerpo extraño (por el pterigion).
3. Triada defensiva (fotofobia, blefarospasmo, lagrimeo) por el ectropion.

Muchas gracias por vuestra participación y sabias respuestas.

Urgencias en Oftalmología

En nuestra entrada anterior estamos valorando a un paciente oftalmológico 2.0.

La oftalmología en atención primaria ha avanzado de manera espectacular desde que en los Centros de Salud se dispone de lámpara de hendidura. Ello ha facilitado el manejo de la patología crónica, pero de manera especial la aguda-urgente. Basta un mínimo entrenamiento para tener manejo, el resto como siempre es pericia y conocimiento.

Hoy dejamos a disposición de quien lo deseé un estupendo documento, escrito hace varios años por los dres. Castellanos y Galbis, oftalmólogos en el hospital Valme de Sevilla, precisamente para ahondar los conocimientos teóricos que permitan afrontar sin miedo la patología del ojo.
A disfrutarlo... y estudiarlo, pues es un excelente libro.

Urgencias en Oftalmología

Desafío MIR: Imágen (9): ¡Ojo al OJO!

Retomamos la valoración "in situ" de nuestros pacientes 2.0. Esta vez se trata de un paciente oftalmológico que refiere una clínica variada. Acude a la consulta quejándose de 3 síntomas... y nosotros hacemos hasta 4 hallazgos semiológicos.

¿Sabríais cuáles son sus 3 quejas relacionadas con su ojo izquierdo y cuáles nuestros 4 "diagnósticos"?

Como siempre la solución en 4 ó 5 días.

Paciente Psicótico Agudo: Cómo actuar y GPC

Hace varias guardias tuvimos una de esas urgencias, en las que por mucho que se estudie, se sepa y se recuerden algoritmos, la realidad del momento te suele pillar desarmado. No obstante, ante el afrontamiento del PACIENTE PSICÓTICO en brote agudo, convendrá recordar algunas cosas prácticas. Por regla general suele ser una familia o vecinos alarmados quien directamente o a través de la Guardia Civil da un aviso urgente. El paciente en brote agudo, tiene las vivencias de su universo delirante y alucinatorio como su realidad y eso puede provocar daños en él mismo, en los demás o en las cosas que le circundan. Generalmente ha habido una de estas 3 circunstancias: Abandono de medicación, consumo de tóxicos y/o situaciones estresantes... y ello conduce a su desestabilización.

ANTE TODO, RECORDAR QUE ESTAMOS ANTE UN PACIENTE, Y DE MANERA PRINCIPAL DEBEMOS GARANTIZAR SU SALUD Y SU VIDA... pero sin olvidar proteger a su entorno humano y a nosotros mismos. Por eso si se atisba el más mínimo peligro, hay que contar siempre con la citada Guardia Civil, más benemérita que nunca, por cuanto son nuestros ángeles de la guardia en estos momentos (mi agradecimiento siempre).

Ellos o bien nosotros si el momento lo permite, nos pondrán en contacto con el Sr. Juez de Guardia, por si hay que proceder a ingresos "involuntarios".

Deberemos estar perfectamente coordinados con nuestro compañero de enfermería y saber de antemano las posibles vías de administración de fármacos (preferible ante la imposibilidad de coger vías venosas) la intramuscular (haloperidol, diacepam, clorazepato, midazolam), sin dejar de lado la intranasal (midazolam) y la rectal (diacepam).


Si es preciso el traslado medicalizado avisaremos al 112 para que coordine dicho traslado.

En los muy valiosos cursos de Entrevista Clínica se dan los siguientes consejos para abordar a este paciente:

• Actitud de los profesionales:

• Debemos ser capaces de trasmitir verbal y no verbalmente al paciente que nuestra intención es de protección frente a su enfermedad.
• Evitaremos mostrar miedo, para ello tenemos que haber creado previamente las condiciones de seguridad, ya referidas.
• Mostraremos seguridad en lo que hacemos, control de la situación y firmeza.

• Desarrollo de la entrevista:

• Nos presentaremos como médicos. Mantendremos la distancia de seguridad y evitaremos el contacto visual fijo durante largo tiempo ya que puede ser percibida como amenazante.
• Seremos respetuosos, utilizaremos un tono de voz calmado y neutral.
• Le dejaremos hablar, el paciente debe sentirse escuchado.
• Procuraremos evitar un interrogatorio minucioso y largo, mejor usar eufemismos que preguntas directas.
• Evitaremos discutir, responder con una actitud hostil, desafiante o agresiva a sus argumentos. Evitaremos realizar juicios de valor sobre su actitud, si lo hacemos probablemente provoquemos un incremento del riesgo de violencia, especialmente en pacientes con trastornos de la personalidad. Utilizaremos frases empáticas del tipo “...comprendo que pueda estar muy nervioso...”. Debe percibir nuestro interés, nuestra ayuda y comprensión por su problema.

• Abordaje durante la entrevista:
  Las posibilidades de abordaje del paciente, utilizando la propia entrevista como instrumento diagnóstico-terapéutico, va a depender fundamentalmente de tres factores:

• De la repuesta del paciente desde el inicio de la entrevista y durante el desarrollo de la misma. Si la entrevista se complica y no podemos controlar la situación debemos pasar a otro tipo de intervención (contención mecánica o química)
• De nuestra competencia y experiencia en el manejo de este tipo de entrevistas y su abordaje psicoterapéutico. En este caso, aspectos de técnicas cognitivas-conductuales o psicoterapia breve podrían aplicarse. Si no es así, realizar la anamnesis médica y completar la fase exploratoria, dejando claro lo que no se pueden ofrecer y lo que sí, y explicando las pasos a seguir diagnósticos y terapéuticos.
• De la disponibilidad de un entorno preestablecido que nos de seguridad en la actuación.
• La contención verbal parece mas efectiva en intervenciones de situaciones de crisis, y en general poco útil en el resto. Por tanto, ante la falta de formación, experiencia o condiciones del entorno que nos permita sentirnos capaces de resolver con seguridad la situación o si la iniciamos ante sentimientos de miedo, confusión o cansancio del médico debemos suspender el intento de contención verbal y pasar a otras medidas.

Para terminar os dejo un muy valioso documento editado en 2009 y que podéis encontrar en GuiaSalud:

GPC Esquizofrenia 2009

Un saludo y ánimo cuando os enfrentéis a situaciones como ésta.

VII Jornada Residentes de MFyC Ciudad Real (y 2)

Ya estamos de vuelta de Almagro y su precioso Palacio de los Condes de Valparaíso, sus deliciosos patios, su espíritu medieval y su imponente portada manierista... y de la VII Jornada Residentes de MFyC Ciudad Real.

Me quedo corto si hablo de éxito de presencia y sobre todo de ambiente docente. Pero también de (re-) encuentro de compañeros y amigos, tutores y maestros con el gusto de compartir un rato de buena charla.

Pero a lo nuestro, lo docente: Elevado y riguroso nivel, con la envidia sana de ver lo bien que se está trabajando en investigación en nuestra provincia.

Me cupo el honor (gracias Enrique) de presentar la mesa de ponencias. Ponencias que podrán ser vistas en la nueva web de la Unidad Docente: www.unidaddocente.com (paciencia, está en preproducción y en 10 días será visible, con un enlace en nuestro blogroll junto al logo de la Unidad Docente. En cuanto se pueda acceder dedicaremos una entrada a ella).Como decía 3 ponencias de enorme calidad y cantidad (de tiempo y esfuerzo por sus investigadores, R4 de MFyC junto a sus tutores): Cronoterapia en el tratamiento de la HTA con valsartan; Estudio descriptivo de los tumores malignos en Puertollano; Relación entre la ateromatosis carotídea -medida en AP con ecografía- y enfermedad vascular periférica en pacientes de riesgo.

Además más de 20 comunicaciones en póster.

En definitiva, un éxito. Enhorabuena a todos y gracias a Enrique (y toda la UDFI, César, Sara, Eduardo, Carmen).

VII Jornada Residentes de MFyC Ciudad Real

Un recordatorio más para propios que para extraños:
Mañana jueves se celebran las VII Jornadas de Residentes de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real.
Va a ser un bonito encuentro personal y con elevado nivel científico

... Y con una muy agradable SORPRESA 2.0: La presentación de la Web de la Unidad Docente.

El viernes contaremos más sobre esta cita docente.

Díptico VII Jornada Residentes de MFyC Ciudad Real

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Cuidado con los "antiepilépticos-que-sirven-para-todo"

Hace varios días en su blog Primun non Nocere (qué bien viene este refrán latino para lo que voy a contar), Rafa Bravo nos dejaba claro por si no lo estaba ya, el abuso y sobreabuso, que de ciertos medicamentos antiepilépticos se estaba haciendo: Gabapentina y Pregabalina.

En estos medicamentos se está depositando la esperanza a sus males de pacientes con epilepsia (lógico) y dolor neuropático (ya conocido desde hace décadas para los antidepresivos tricíclicos y los anticomiciales clásicos v.gr. carbamacepina): Ver muy recomendable boletin farmacoterapéutico del SESCAM de 2008.

...Pero como dice Rafa en su post, son cada vez más los pacientes, las causas y los especialistas que prescriben estos fármacos, indicándonos gentilmente que continuemos tratamientos "de por vida" (ésto último lo tengo por escrito): Dolores de toda estirpe y origen, valorados por reumatólogos, traumatólogos y neurólogos... pero también psiquiatras (como neuromoduladores ¿?), ginecólogos (dismenorreas rebeldes), y un curioso caso de "colon irritable".

Creo que se está haciendo un uso cuando menos indebido y quizás no haya pacientes mal analgesiados o neuromodulados, sino mal enfocados.

Y para colmo no son (obviamente) fármacos inocuos: Recordar que su efecto es sobre el más noble de nuestros órganos-sistemas (el nervioso).

JAMA en su último número recoge un nuevo estudio a propósito de efectos potencialmente graves de estos (y otros fármacos):

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/303/14/1401

El origen de este estudio está en que en 2008, la Food and Drug Administration de EE.UU. ordenó el etiquetado de advertencia para los medicamentos anticonvulsivos en relación con el aumento del riesgo de pensamientos y conductas suicidas. La decisión se basó en un meta-análisis no lo suficientemente grande para investigar medicamentos individuales.
La conclusión de este estudio sugiere que el uso de gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y, en comparación con el uso de topiramato, puede estar asociada con un aumento del riesgo de actos suicidas o muertes violentas.Simplemente, si hay que asumir riesgos, hágase por lo menos en los casos en los que estén indicados los fármacos.

Respuesta desafío MIR: Imágenes (8)

"Dos y dos nos son cuatro en medicina", "nada es lo que parece y todo puede ser" (...) eran frases de mis profesores de Médicas que repetían en cada tema, intentando hacernos recordar, cuando fuésemos mayores, que "no hay enfermedades, sino enfermos". Todo ello con el mayor respeto a la MBE.

Nuestro último caso Desafío MIR, pretendía hacer caer en la cuenta de estos asertos.

La solución al caso es ADENOCARCINOMA. Eso dijo el informe del patólogo tras el cepillado bronco-alveolar (no concluyente) y la posterior biopsia transbronquial.

Es un cáncer en un paciente sin antecedentes ni factores de riesgo (exposición) conocidos. Es un cáncer de pulmón en un NO FUMADOR. Es de localización central y no es un epidermoide. Pero es que viendo el caso desde el principio es un cáncer en un paciente que sólo tiene tos (las distintas series hablan de la tos como síntoma principal entre un 16 a un 51% de los casos). Ciertamente el diagnóstico me sorprendió como imagino que a muchos de vosotros.

La clave está en NO FUMADOR: Varias convocatorias MIR y exámenes de Atención Primaria han incluído esta pregunta: ¿Cuál es cáncer de pulmón más frecuente en no fumadores? La respuesta fue como en esta ocasión Adenocarcinoma.

Gracias a todos por vuestras valiosas opiniones y aportaciones.

Escuchando a los Pacientes

Hace varios días tuve (tuvimos, pues mi actual Residente Beatriz estaba conmigo en ese momento) una de esas experiencias que te reconcilian con la bendita vocación. No fue un hábil diagnóstico, ni una buena foto para colgar luego en el blog, ni una cirugía menor de la que sentirse satisfecho.

Fue un poema. Un poema de verso libre, asonante, que de manera espontánea mi (nuestra) paciente Gora nos recitó en la consulta, al hilo de unos análisis en los que le decía que todo estaba bien y ella me respondió que se alegraba porque no quería morirse... que tenía 9 hijos y mucha vida por vivir.
Ya sé que este blog se ha planteado como una experiencia docente... pero he pensado que para los Residentes (y para mí el primero), ésta es una enorme lección, la de escuchar no sólo las dolencias de los pacientes sino también sus sentimientos... Eso forma parte de la vocación de Médico de Pueblo, de Familia o de Cabecera, aunque no venga en currículo de la especialidad.

Reflexiones de una Madre, cuando llegue el final.

"Y llamará la muerte a mi mañana
y encontrará que yo no he terminado.
Le propondré que mire hacia otro lado,
que me deje cumplir lo establecido.

Terminar el cocido, la tortilla...
doblar la ropa seca,
escuchar los problemas de mi gente
acercar a la escuela a mi muchacho...
y dejar esos donuts terminados.

Despedirme del río, de mi raña,
de las musas, de los gnomos, de los hados,
de ese sol que adormece y que da vida
que me daña los ojos al mirarlo.

Déjame un poco más, querida muerte,
tengo tanto que hacer... creo que mi labor
aún no ha acabado."

(Amanecer en la Raña del Parque de Cabañeros -Ciudad Real-)