lunes, 27 de junio de 2011

Desafío MIR (42): Un tórax con una de las "P": ¿Piel, Pared, Pleura, Pulmón, (arteria) Pulmonar?

Tras una ligera desconexión bloggera vacacional, hete aquí de nuevo, además con uno de nuestros "casillos", para recordar la semiología de algunos procesos clínicos.
Hoy tenemos una radiografía de tórax con una curiosa imagen, que sin lugar a dudas va a afectar a uno de los órganos que comienzan por la mencionada "P".
Veamos una somera descripción del caso:

"Paciente varón, ya superados los 80 años que fue gran fumador y que ahora presenta el consiguiente EPOC, que trata habitualmente con inhaladores de broncodilatadores. Hace unos 10 años fue intervenido de triple by-pass coronario por un infarto de miocardio, estable en la actualidad con ácido acetilsalicílico, un IECA a dosis bajas, un calcioantagonista y una estatina.
Durante el pasado invierno, presentó un episodio de disnea de pequeños esfuerzos, aumento de la expectoración, febrícula, disminución de su murmullo vesicular y crepitantes en bases, que fue tratado con una amoxicilina con ácido clavulánico y reajuste de su tratamiento inhalado. Ante la persistencia del cuadro y su posterior empeoramiento, se pautó una quinolona y corticoides orales. Sin embargo el paciente no mejoró: En una visita en su domicilio, se constató disnea de reposo, sin fiebre y la siguiente exploración: Disminución global de su murmullo vesicular, una saturación del 82% (previas, en torno a 90%), la TA era de 100/60 (previas, con el tratamiento mencionado de 135/75), rítmico a 100 lpm, un ligero soplo aórtico eyectivo. No había edemas.
El estado general aconsejó remitir para realizar radiografía de tórax y valorar su ingreso".
Su radiografía de ingreso fue la siguiente:


Al alta, su radiografía fue la que sigue:

A la vista del citado cuadro nos planteamos...
A.- ¿Dónde se localiza la lesión radiológica de nuestro paciente?
  1. Piel y partes blandas.
  2. Pared costal.
  3. Pleura.
  4. Parénquima Pulmonar.
  5. Vasos Pulmonares.

B.- Por tanto, de los siguientes diagnósticos ¿el más probable es...?
  1. Lipoma Subcutáneo.
  2. Sarcoma Costal.
  3. Derrame Pleural.
  4. Tumor vs. Infección (neumonía) Pulmonar.
  5. Tromboembolismo Pulmonar.
Las respuestas derivadas del proceso final del paciente, el próximo jueves. Adiós y gracias.

10 comentarios:

  1. Estimado señor: Le ruego me informe de los valores analíticos y de otras posibles pruebas de diagnostico realizadas.
    Dr. Alonzo MIR de 1º año de Medicina Interna.

    Post: Su blog es de alta eficacia educativa por lo que le felicito asi como a sus colegas.

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  2. Hola Baldo. La analítica no aportó nada significativo al caso (hemograma, sólo una anemia leve de 11 de Hb, con volúmenes normales, bioquímica normal, sin alteraciones de enzimas, CPK, iones y resto normal).
    En el ECG había un bloqueo completo de la rama derecha, sin otras alteraciones. Se hizo un TAC torácico estando ingresado, al 2º día que "no aportó nada que no se tradujera de su radiografía".
    Muchas gracias por participar.

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  3. Gracias. Supongo entonces que escrutando la radiografia estara la solución a la pregunta. Entiendo que estamos ante una lesión localizada en la pleura, tumor o derrame. Pero sigo ignorando la causa.
    Dr. Alonzo MIR de 1º año de Medicina Interna.

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  4. En la primera imagen, en la que el haz de rayos incide de forma tangencial, se observa el "signo de la embarazada" lo que indica una lesión extrapleural. Entre las opciones la más probable es el sarcoma costal.

    Un saludo

    César

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  5. Veo algo evidente en campo medio pulmonar derecho junto a la parrilla costal... pero además hay aplanamiento de diafragmas y liquido en las bases: Derrame pleural.
    Salu2.

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  6. Buenos días.
    como siempre aportando interesantes casos clínicos. Gracias por compartirlo.
    Lo que podemos ver en la Rx (mejor en la PA) es una imagen radiodensa que podría corresponder a una masa pleural o extrapleural (pared torácica y/o partes blandas), de bordes nítidos, convexa hacia el pulmón y ángulo obtuso hacia la pared torácica.
    Ahora es donde nos mojamos. De las posibilidades que aparecen nos decantamos por una masa extrapleural, posiblemente compatible con un lipoma subcutáneo.
    Saludos afectuosos desde Palma de Mallorca.

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  7. Gracias a los amigos César, Fer y Viletanos.
    Mañana jueves la respuesta.
    Os hago ver a todos el comentario de Fer... además de lo evidente... hay más.
    Un abrazo.

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  8. Insuficiencia cardiaca por cor pulmonale???
    La imagen en embarazada puede corresponder a un dp por la ic.
    Javilón.

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  9. Vista evolucion rx torax (supongo tras tratamiento depletivo )de acuerdo con anonimo previo(Javilon):derrame pleural encapsulado secundario a insuficiencia cardiaca(tumor fantasma).

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  10. Yo estoy con los ultimos comentarios, parece una descompensacion cardiaca por la clinica (crepitantes en bases, disnea) por infeccion respiratoria, y la imagen puede corresponder a un tumor evnescente u derrame encapsulado.

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