jueves, 8 de septiembre de 2011

Desafío MIR (43): Abdominalgia... "por sus antecedentes la reconoceréis"

Con el curso recién iniciado, es un decir pues las vacaciones hace semanas que son ya un conjunto de jpg en el disco duro, reiniciamos los casillos, que ya desde hace 42 llamamos "Desafío MIR" y que pretenden poner a trabajar conocimientos, experiencia y búsqueda de cara a resolver casos de la consulta diaria. 

Hoy vamos a tener "caso con placa de abdomen", muy didáctica de lo que padeció nuestro paciente. pero lo que quiero remarcar hoy es la importancia de anotar, consultar y preguntar por los antecedentes, cuando nos encontremos ante cualquier proceso diagnóstico.

Veamos: Hace varios meses -hacía aún frío de invierno- acudió a consulta, no urgente, un paciente de  casi 70 años, que habitualmente solicitaba consulta "para recetas" (Nota al margen: En CLM seguimos sin receta electrónica, vaya por Dios) de su antihipertensivo (un calcioantagonista) y analgésicos tipo metamizol o paracetamol, así como antiácidos como el almagato. En su historia no aparecían antecedentes significativos, salvo osteoartritis de manos y rodillas en probable relación a su antigua ocupación de albañil, y que aliviaba con los citados analgésicos.
El día comentado llamaba la atención en su ya marcada delgadez, la palidez de su cara y un rictus de dolor.
Al interrogarlo refería un molesto dolor sordo en el abdomen superior, de 10 dias de evolución, se le habían quitado las ganas de comer y refería distermia. En las últimas 8 horas el dolor era muy intenso y había vomitado. No consultó antes, porque esos dolores ya los conocía y habitualmente se le quitaban "solos".
Se exploró llamando la atención en el abdomen el dolor con ligera resistencia muscular en epigastrio y ambos hipocondrios, irradiado a mesogastrio y espalda. Escasos ruidos hidroaéreos y borborigmos en hipocondrio y flanco izquierdos. La TA era de 98/54, con FC 105 regular y saturación de O2 de 95%. La Tª axilar era 38.3ºC.
Entoces preguntamos por sus antecedentes y nos refirió 3 muy significativos: Había sido gran fumador, su habíto enólico era en la actualidad moderado, muy inferior al "de hace años" y... OTRO ANTECEDENTE MÉDICO.
Ante lo cual se derivó al Servicio de Urgencias, con sospecha clínica de ¿...?
En su analítica inicial destacaba una Hb de 9.6, 17000 leucocitos, GOT 123, GPT 99, amilasemia normal, con amilasuria x3 veces el valor referencia.
Las RX en Urgencias fueron las que siguen:





A la vista de este proceso...
  1. ¿Qué antecedente MÉDICO de interés relató nuestro paciente?
  2. ¿Cuál fue la sospecha DIAGNÓSTICA del episodio actual?
  3. ¿Qué SIGNOS de los 2 anteriores observamos en su radiología abdominal?


Pues hala a pensar... y las respuestas más plausibles la próxima semana.

8 comentarios:

  1. 1)Probable abuso de analgesicos
    2)Brote pancreatitis aguda pero en contexto de pancreatitis cronica que puede cursar con amilasemia normal.A descartar complicaciones pseudoquiste etc etc.
    3)Imagenes de pequeñas calcificaciones a la izquierda de L-II y L-III compatibles con calcificaciones pancreaticas.

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  2. Estimado doctor: Me inclino por una neoplasia instestinal que está provocando un ileo obstructivo por las bridas en el peritoneo secundarias a su extirpacion.
    Le reitero mi enhorabuena por su buena labor en la docencia de los Mir.
    Saludos de Baldo Alonzo.

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  3. Gracias al amigo anónimo y a Baldo.
    Sobre vuestra respuestas deciros que en ambas hay datos muy interesantes y algunas claves para el diagnóstico.

    Seguimos esperando respuestas (si las hay) y el próximo lunes os doy la solución.

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  4. Nos animamos a participar desde Lanzarote.
    Diríamos que el paciente sufre una pancreatitis aguda (nos parece que con criterios de gravedad además).
    Si el antecedente "misterioso" es haber sido diagnosticado de litiasis biliar, pues esa sería la etiología de la pancreatitis aguda (si es que ese es finalmente el diagnóstico).
    Nos ha parecido entender que el paciente tiene episodios similares de menor intensidad (¿cólicos biliares?)y por eso tardó en acudir.
    Si el antecedente es haber sido diagnosticado de pancreatitis crónica (¿etiología alcohólica?)podría ser una reagudización por el consumo de alcohol (confiesa que más moderado, pero que lo mantiene).
    Puestos a elegir, nos inclinamos por la segunda posibilidad --> la rx de abdomen nos impresiona de múltiples calcificaciones a nivel del páncreas (casi parecen dibujarlo) que sugieren un brote de pancreatitis aguda sobre una base de pancreatitis crónica.

    No se puede descartar otras cusas de abdomen agudo (ulcus gástrico, etc), pero como se trata de opinar, pues ahí lo dejamos.

    Caso muy interesante, enhorabuena.

    Raúl Soriano.

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  5. Sugiero cáncer digestivo como primera posibilidad. AP de enferemdad intestinal cronica. Signos de obstrucción.

    Carlos.

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  6. Gran exposición de Raúl que ya empieza a dirigir el caso de manera atinada... pendiente de algunos flecos... Seguiremos a la escucha !!!
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    Y gracias a Carlos que también comenta algo interesante.
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    Un abrazo a ambos. Y reitero a Raúl las enhorabuenas de otros comentarios por el gran trabajo de Tías con su blog.

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  7. Caso muy interesante, pero talvez, la edad, los anetcedentes de fumador y enólico (activo),dolor recidivante que no mejora ultimamente, vómitos, examen físico- adelgazado, imagen rx, nos podría hacer pensar en 1.- Pancreatitis crónica reagudizada (falta caracterñisticas de deposiciones), 2.- Neo pancreático , consecuente de la pancreatitis crónica y antecedente tabáquico, que debuta con dolor, intestino parestésico, s. constitucional.
    En espera de los resultados que pondrán los acertados residentes de Piedrabuena. Saludos S/C TNF

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  8. Gracias amig@ TFN: Como verás en el siguiente post... la respuesta es bastante cercana a tu primera posibilidad.

    Un abrazo y gracias por pasarte por nuestro blog.

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