sábado, 30 de abril de 2011

Respuesta Desafío MIR (39): Desmayo por Hipoglucemia

Teníamos pendiente uno de nuestros casillos clínicos, el de un "desmayo algo complicado de interpretar".

Os dejo la respuesta de nuestro amigo Manuel, autor del caso:
"Es claro que una de las parcelas más apasionantes pero también más peligrosa con la que se ha de enfrentar el joven médico de familia, es la polimedicación de los pacientes. La polimedicación es una necesidad, pero también un riesgo. Y el médico tiene la obligación de conocer y actualizar sus conocimientos de manera permanente en ello.
El caso que nos ocupa es paradigmático en cuanto a las interacciones en paciente polimedicado. Cuando aparecieron en el mercado las metiglinidas ya se advirtió del riesgo de Hipoglucemia grave al interactuar con el Gemfibrocilo y os aseguro que he visto varios casos.
Éste no es un paciente trampa, es real, camuflado para preservar su identidad, pero tan real como el caso que le sucedió. Y con un problema añadido, al ser desplazado en otra C.A. del estado, no se pudo consultar su historia para ver su medicación y el propio paciente no advirtió al compañero qué medicamentos tomaba.
Si hubiera aceptado la insulinización, probablemente no hubiera llegado a este punto, aunque las hipoglucemias siempre son un riesgo máxime en un paciente con altas tasas de consumo de alcohol.
Precisó reanimación por parte de los servicios de emergencia móviles, que tras constatar una hipoglucemia de 24 mg%, procedieron a la inyección de glucagón e infusión venosa de glucosa. El paciete lo puede contar.
Quiero agradecer a mi compadre Antonio la oportunidad de exponeros mi caso y a tos la estupenda respuesta que habéis dado.
Un abrazo muy fuerte para todos desde la Costa del Sol"

Por mi parte quiero añadiros un par ó 3 de cosas:
  1. Como el mecanismo farmacológico de la interacción ya ha sido explicado en los comentarios, os dejo un muy buen resumen de las interacciones medicamentosas que se pudo ver en un curso interactivo de la Revista El Médico: http://www.elmedicointeractivo.com/farmacia/temas/tema1-2/farmaa.htm.
Una muy buena página de consulta profesional de las interacciones medicamentosas: http://www.cedimcat.info/html/es/dir2438/doc26716.html del Servicio Catalán de Salud. (Con la ayuda en algunas páginas de google translate). 
 
Como siempre, agradecer a todos vuestro interés (casi 350 personas han consultado el blog para ver este caso) y respuesta de todos. A Fer, Miriam, Alfred y Ter0n. Gracias especiales a Viletanos y Tías de Lanzarote, y a César de la UDFI de CR, una de las personas, que desde la cantera de la samFYC, más sabe de Diabetes.
Y gracias a Manuel, más que un amigo, un hermano!!!

jueves, 28 de abril de 2011

GPC del Eccema Atópico de la SIGN

Nueva GPC de los scottish friends de la SIGN.

Universidad de Glasgow

Esta vez una enfermedad de elevada importancia en la infancia pero que como dice su introducción, también prevalece en la edad adulta:
"El eccema atópico se desarrolla comúnmente en los primeros meses de vida, con una prevalencia de alrededor del 10% en niños menores de dos años. A pesar de que  la progresión normal es que suele resolver durante la infancia, es importante señalar que puede recurrir o persistir en la edad adulta."

Os dejo, como siempre el enlace con la Guía completa:

Y con su estupendo resumen-tríptico "de bolsillo":

Algunos puntos a tener en cuenta:
  1. La importancia del uso de emolientes e hidratantes como base del tratamiento y que no deben abandonarse ni siquiera con la terapia corticoidea.
  2. Los corticoides siguen siendo la base del tratamiento de fondo, de manera continuada o intermitente.
  3. Los inhibidores de la calcineurina (p. ej. tracrolimus) son la alternativa ante la persistencia o gravedad del brote o cuando los corticoides producen efectos secundarios como la atrofia cutánea.
  4. No se deben usar antibióticos de manera indiscriminada, excepto (obviamente) en infecciones.
Y como ejemplo de que también en adultos es un problema a seguir en la consulta, os dejo 2 fotografías de 2 pacientes que tienen clínica y que ya la tenían de niños:
  • Mujer joven de menos de 20 años.
  • Varón de entre 30-40 años.



Gracias y espero que las "disfrutéis".

miércoles, 27 de abril de 2011

Desafío MIR (39): Un desmayo complicado de interpretar

Mi amigo y compañero Manuel de Málaga (Médico de Familia y cantaor flamenco, a cada cual mejor) seguidor habitual de nuestro blog, me manda un muy interesante caso clínico, según sus palabras "especialmente pensado para MIR de Familia que tras su periodo de desintegración hospitalaria, deben integrar (sus conocimientos) en el Centro de Salud, volviendo a colocar todas las partes del paciente en su sitio"... sui géneris pero certero.
Ahí va el caso, "Un desmayo complicado de interpretar".

"Se trata de un varón de 56 años. Presenta entre sus antecedentes médicos relevantes un "síndrome metabólico" que se trata con metformina más sitagliptina, gemfibrocilo, valsartan más amlodipino, ácido acetisalicílico y omeprazol. Tiene CEPAP domiciliaria por una apnea del sueño, en probable relación con su obesidad (IMC 37). Presenta un cuadro depresivo en tratamiento con venlafaxina y lorazepam. Toma medio litro de vino tinto diario y no fuma desde hace 1 año.
Este señor por motivos de trabajo pasa 3 meses en otra ciudad, de otra comunidad, donde otro compañero, al presentar muy malos perfiles glucémicos y ante la negativa del paciente a insulinizarse, pauta repaglinida a dosis de 3 mg diarios.
A los 5 meses acude nuevamente a su médico habitual que solicita analítica de control donde destaca una glucemia basal de 120 y una HbA1c de 7.7. Los perfiles glucémicos han mejorado notablemente.
A los varios días es encontrado por su mujer, en su domicilio inconsciente y sin recuperación espontánea, que precisó reanimación por parte de los servicios de emergencia y traslado, ya consciente al hospital".

Simplemente con los datos aportados, ya se podría aventurar una causa o mecanismo de su pérdida de conocimiento:
  1. Accidente vascular cerebral agudo, dados sus antecedentes.
  2. Tromboembolismo pulmonar.
  3. Causa endocrino-metabólica.
  4. Epilepsia.
  5. Cuadro psiquiátrico-conversivo.
Ciertamente es un "Desafío" muy ilustrativo de lo que pretende mostrar mi amigo Manuel, fácil y de mucha utilidad en nuestra práctica diaria. Y como destaca, de especial importancia para los Residentes por sus connotaciones.
En 4-5 días la solución.


En honor a Manuel, os dejo este vídeo de uno de sus (y mis) ídolos, nuestro común paisano, que en paz descanse, Enrique Morente.

lunes, 25 de abril de 2011

Medicamentos y Fracturas

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios acaba de emitir una nota informativa sobre "Bifosfonatos y Riesgo de Fracturas Atípicas de Fémur" en la que se exponen una serie de aspectos a tener en cuenta en los pacientes tratados con este medicamento.
Os dejo la nota, por su interés, dado el gran número de pacientes que habitualmente tratamos con este producto y la potencial gravedad de su efecto adverso.

Y ante su lectura me he acordado de un excelente artículo de revisión del CADIME andaluz, de finales de 2010, cuyo título era precisamente: "Aumento del Riesgo de Fractura por Medicamentos" y en el que ya se exponía el riesgo citado de los bifosfonatos.
Igualmente os dejo éste. Muy clarificadora la tabla que se incluye en su 2ª página.

NI 05-2011 BIfosfonatos y Riesgo de Fracturas

Fracturas y Medicamentos

miércoles, 20 de abril de 2011

Casos Clínicos: 1) Asma + Eosinofilia + Hipotiroidismo y 2) Neumonía de Repetición

Hace unos días en nuestro blog colgamos 3 casos clínicos que fueron llevados por Residentes y Tutores a la VIII Jornada de MIR de MFyC. Vamos a exponer en días sucesivos las 3 presentaciones finales de los casos que nos fueron encomendados para difundir.
Hoy 2. Y aunque no fue el primero, sí fue el GANADOR,  a cargo de nuestra Residente (una temporada) en Piedrabuena, Prado Pérez Mena y su Tutor (del Centro Ciudad Real 1) José Gallego.
¡Enhorabuena a ambos, y un abrazo fuerte!

http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2011/04/caso-cinico-asma-con-eosinofilia.html




Y dado que los amigos Peña y Lafortune, también nos mandaron ya su presentación, la incluímos en nuestra entrada de hoy:

http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2011/03/vii-jornada-de-la-unidad-docente-de.html

Como el ritmo de Semana Santa es lento, a paso cofrade de chicotá, el ritmo del blog también se ralentiza.
Salvo que lo inmediato, lo urgente, el tiempo o la inspiración lo determinen, nos leemos en Pascua.

¡Felices Vacaciones!

martes, 19 de abril de 2011

Dimite La Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria

Especialmente para los Residentes...


Deberíamos ponernos a pensar si nuestra especialidad está en crisis, en un atolladero, en un huracán, en un lío... o simplemente empieza a no estar.

"El reciente anuncio de la Ministra de Sanidad de creación de nuevas especialidades sin el desarrollo previo de la troncalidad y la mala planificación en la oferta de plazas MIR a pesar de los reiterados informes enviados en estos últimos años son los desencadenantes de la decisión.

La primera función de una Comisión Nacional de especialidad es el asesoramiento al órgano que la crea, y dado que la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria considera que no se han atendido ninguna de sus recomendaciones, ha trasladado a la titular del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad su decisión de suspender su actividad y retirar su apoyo al actual proceso de reforma de la formación especializada.

Respecto a la Troncalidad, la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria considera clave la reforma planteada por la LOPS en relación a la creación de la troncalidad y de las áreas de capacitación específicas (ACES) y hasta ahora ha apoyado las reflexiones del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y, en general, el proceso.

Pero el anuncio de creación de nuevas especialidades en este momento, cuando el Real Decreto que debe regular la troncalidad y ACE está en discusión por parte de las Comunidades Autónomas y otros colectivos profesionales, traiciona la forma y el fondo de todo el proceso, sin esperar las aportaciones de las CCAA y sin atender la propuesta de tres Comisiones Nacionales: Medicina Interna, Medicina Intensiva y Medicina Familiar y Comunitaria, acerca de crear Urgencias y Emergencias como Área de Capacitación Específica.

Asimismo no se ha atendido el “decálogo de buena planificación de la troncalidad” propuesto por la Comisión Nacional y los Jefes de Estudio de Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria, que pivota sobre la la elección de especialidad al finalizar el tronco y el desarrollo de la carrera profesional docente.

A esto se suma la falta de equilibrio de la oferta de plazas MIR en las convocatorias de los últimos años. En efecto, desde hace años esta Comisión Nacional desarrolla un intenso trabajo de asesoría sobre la oferta anual de plazas de residentes de MFyC y de su balance con el resto de especialidades, de manera que su número y distribución por especialidades se ajuste a las necesidades del Sistema Nacional de Salud. Pero de
forma reiterada, año tras año, son desatendidas sus propuestas. El año pasado no se produjeron vacantes por la presencia masiva de médicos extracomunitarios, pero esteaño, al regular este aspecto, se van a producir un gran número de vacantes que afectarán sobre todo a MFyC, ya que es la que mayor número de plazas oferta por ser, precisamente, una de las más deficitarias. Y ello a pesar de que, tras la adjudicación de
las primeras 5.050 plazas, Medicina de Familia estaba en el puesto 25 de preferencias de elección sobre el total de las 47 especialidades ofertadas; es decir, había 24 con mayor número de plazas elegidas (o habían agotado todas sus plazas) y 22 con menos.

Sobredimensionar la oferta global mucho más allá del número de licenciados españoles y, sobre todo, de las necesidades del sistema sólo lleva a tener una amplia plantilla de residentes, pero:

‐ Pone en situación de precariedad a algunas especialidades que son en algunos casos estratégicas, como la Medicina Familiar y Comunitaria.
‐ Genera bolsas de paro en especialidades menos demandadas por el sistema y precariza el empleo.
‐ Genera la reespecialización masiva.

Esta situación está poniendo en grave riesgo el futuro de la Atención Primaria y con ella la sostenibilidad del conjunto del Sistema Nacional de Salud basada en la equidad y la cobertura universal, tal y como está concebido en el marco de las Leyes vigentes.

La Comisión Nacional considera que para poder normalizar su actividad se debe:

- No aprobar ninguna especialidad nueva hasta que no esté aprobado el Real Decreto de troncalidad y de áreas de capacitación específicas.
- Considerar los requisitos de planificación de la troncalidad propuestos por la Comisión Nacional y Jefes de Estudios de Medicina Familiar y Comunitaria.
- Considerar el catálogo final de especialidades médicas en el marco de la troncalidad, valorando el preceptivo informe del Consejo y de las Comisiones Nacionales.
- Considerar seriamente y aplicar las propuestas de planificación de plazas realizadas por la Comisión Nacional".

Madrid 13 de abril de 2011

MIEMBROS DE LA COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Dª Verónica Casado Vicente. Presidenta. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS

D. Francisco Pablo Cerezuela. Vicepresidente. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS

D. Rafael Manuel Micó Pérez. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS

D. Eduardo Peñascal Pujol. Vocal por Comisión Recursos Humanos del SNS

D. Pablo Bonal Pitz. Vocal por el Ministerio de Educación y Ciencia

Dª. Ana de Santiago Nocito. Vocal por el Ministerio de Educación y Ciencia

D. Ismael Sánchez Hernández. Vocal por el Consejo General de Colegios de Médicos

D. Epifanio de Serdio Romero. Vocal por la Sociedad Científica semFYC

D. Armando Santo González. Vocal por la Sociedad Científica SEMERGEN

Dª Patricia Chacón Caso. Vocal de Residentes

D. Francisco Javier Lucas Perez‐Romero. Vocal de Residentes

viernes, 15 de abril de 2011

Solución a los Casos Clínicos de la VIII Jornada de MIR de MFyC

Ayer, como ya conocéis celebró la Unidad Docente de MFyC sus VIII Jornadas en Almagro (Ciudad Real)... un auténtico éxito de participación y elevado nivel científico, que incluyó las 5 comunicaciones orales correspondientes a otros tantos trabajos de investigación de los R4 con sus tutores y 3 talleres, con mención especial al de 10 Casos Clínicos en formato 10 x 10 (una especie de Pecha-Kucha breve).
En los 2 blogs compañeros... El bálsamo de Fierabrás y  MIR de Tomelloso 2 se publicaron otros 7 casos clínicos que podéis consultar.


Hoy os dejo las soluciones a los 3 de los 10 casos que se publicaron en nuestro blog, cuyas imágenes fueron las siguientes:

NEUMONÍA DE REPETICIÓN EN MUJER FUMADORA
Solución: Anomalía congénita del drenaje venoso del sistema pulmonar.


ASMA CON EOSINOFILIA PERSISTENTE E HIPOTIROIDISMO
Solución: Enfermedad Celiaca.


DOLOR ABDOMINAL Y ESTREÑIMIENTO
Solución: Tumor pancreático.


Los 3 powerpoints que acompañan la resolución de los casos, serán publicados en los próximos días en nuestro blog.

jueves, 14 de abril de 2011

VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real: HOY es el día

Hoy se celebran las VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Es un día festivo y a la vez emotivo, principalmente porque tras cuatro años de esforzada formación, los R4 se visten de largo para en su último acto despedirse como Residentes y abrazar el futuro que les espera.
Sólo puedo desearles mucha suerte y espero verlos muy pronto trabajando con contratos lo más estables posible que dignifiquen su profesión-vocación.
Emotivo también para los R1, ya casi 2, que por primera vez acuden a este acto en el que confraternizan con todos sus compañeros, cosa habitualmente difícil por sus rotaciones.
Y emotivo para el resto, todos aquellos que hoy volveremos a ver amigos y compañeros.
La UDFI ha hecho un gran esfuerzo imaginativo en la organización:
Díptico Jornada 2011 UDFI MFyC Ciudad RealDesde aquí quiero agradecerles ese esfuerzo y el haber confiado en este modesto blog para su "simposio" de Casos Clínicos 10 x 10 y además poderlo hacer con Aurelia y Antonio R.

Os recuerdo que hemos publicado 3 de los 10 casos, cuyas imágenes han sido las siguientes:

NEUMONÍA DE REPETICIÓN EN MUJER FUMADORA


ASMA CON EOSINOFILIA PERSISTENTE E HIPOTIROIDISMO


DOLOR ABDOMINAL Y ESTREÑIMIENTO


Mañana la solución a los 3 casos.

martes, 12 de abril de 2011

XII Meses, XII Causas en Atención Primaria en España: AP, de una PARTE al TODO

De manera puntual, como cada día 12, (además hoy 12 de abril Día de la Atención Primaria) una nueva causa que dé que pensar y reflexionar sobre nuestra profesión-vocación:


Abril: Atención Primaria, de una parte al todo

Elena Serrano. Médico de Familia. Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP), escribe:

"El cuento es un género universal que nos aporta la forma de inventar el mundo a través de la historia narrada y nos invita a darle continuidad más allá de la palabra. Esta continuidad es el hilo que une la reflexión de su lectura crítica y la posibilidad de promover la acción, el cambio. Así mismo, es un recurso sin limitaciones en cuanto a perfil de lector se refiere.
Estas son las principales razones por las cuales utilizaremos, como enlace introductorio a nuestro texto, el cuento: “The Gatekeeper and the Wizard” publicado hace más de dos décadas, que puede ser leído al completo en el enlace. A través de sus personajes podemos identificar los protagonistas de nuestro sistema sanitario, con el objetivo de dibujar una (casi) perfecta interacción entre ellos que oriente la respuesta a la clásica pregunta de quién debe hacer qué y dónde.
Según la relación descrita entre los diferentes personajes, la Atención Primaria deberá ser la encargada de recibir a los pacientes y de dar respuesta a los problemas de salud, sin que la inmediatez defina esta capacidad de respuesta; en cambio, la Atención Hospitalaria atenderá a aquellos pacientes que requieren una visión y cuidados complementarios a la de Atención Primaria. Ambos disponen de las citadas bolas de cristal singulares para cada uno de ellos y que utilizan en el contacto personal con el paciente, pero existen otros protagonistas que, sin bola de cristal, también son relevantes en el sistema sanitario. Por ejemplo, los que deben asegurar una adecuada disponibilidad y gestión de los recursos para cada uno de los eslabones o aquellos que promueven tanto la autonomía del paciente como la necesaria desmedicalización de la sociedad.
Cuando se ha definido previamente a la Atención Primaria como el guardián que recibe a los pacientes, se le asignaba directamente una función de filtro. Para ejercerla, por un lado, debe adquirir una mayor autonomía y capacidad resolutiva, evitando de esta forma la fragmentación de la atención al paciente, la duplicidad de las actuaciones. Pero por otro lado, en cooperación con el resto de protagonistas, debe desligarse de la excesiva actividad burocrática y ser reconocido como ese eslabón coordinador de contacto y de inicio de comunicación bidireccionales.
El uso no adecuado de las bolas de cristal, las competencias borrosas de los diferentes personajes, la implantación de modelos jerárquicos, el deslumbramiento por lo inmediato y la innovación tecnológica o la inadecuada gestión de los recursos transforman el sistema en insostenible, de escasa efectividad y poco equitativo. Debido a ello, el “cómo” es una pregunta que debe responderse de forma urgente ante la situación económica actual que, sin olvidar el objetivo principal de lograr una atención sanitaria de calidad, requiere una re-estructuración en la gestión del sistema (del TODO) sin olvidar los roles de cada una de las PARTES (según el quién-el qué- y – el dónde, ya esbozado en el texto).
Previo al punto y final, recomendar, por un lado, las propuestas que plantea este texto esperando que las letras lleven a la acción, y por otro la esclarecedora explicación de Noreena Hertz sobre el uso adecuado de los expertos".
Y aporta el siguiente...
MATERIAL COMPLEMENTARIO
- Traducción al castellano del cuento “El guardián y el mago”.

lunes, 11 de abril de 2011

Escuela (virtual) de Salud Y Cuidados del SESCAM

Ahora que se habla mucho de pacientes "empoderados" (aquellos que quieren saber y conocer temas sobre su salud y su enfermedad para tomar decisiones -podría valer como resumen breve, y algún día dedicaremos una entrada al tema), vale la pena hacer una referencia a una iniciativa del SESCAM de cara a favorecer la información y sobre todo el autocuidado de los pacientes, de sus familiares y a que aumenten las redes (empieza en forma de foro de pacientes) de comunicación.

Se trata de la Escuela de Salud y Cuidados de Castilla La Mancha y lo hace con una web, que debe ir creciendo para dar cabida a cuantos más quieran dicha información y precisen los autocuidados referidos:



Comienza con 5 "Aulas", con información y recursos de 4 patologías y 1 dedicada a los cuidadores:



Felicitamos esta iniciativa y le deseamos un excelente uso y desarrollo.

viernes, 8 de abril de 2011

El Top Ten de los Estudios Epidemiológicos

Fin de semana a la vista y para no sobrecargar de sesuda ciencia los días de asueto, os dejo un interesante artículo bloggero, descubierto gracias al Facebook de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real.
¿Sabríais decir cuáles han sido los 10 estudios epidemiológicos con más impacto o repercusión...?
Pues la respuesta en Trust the Evidence (en nuestro blogroll desde hace meses): 


Gracias a ese incansable cerebro (Carl Heneghan... este señor tiene una larga carrera en la MBE a pesar de su juventud), y de manera muy minuciosa se enumeran estos 10 hitos epidemiológicos (médicos y tabaco, antiagregantes, tratamiento de la tuberculosis, el famoso SSSS -ya sabéis la simvastatina y los escandinavos-, el cólera, la vacuna Salk de la Polio y el inevitable Framingham -que es un lugar, no un doctor- etc...).

Comienza diciendo (traduzco): "He creado una lista de los que creo que son los diez primeros estudios epidemiológicos más influyentes. Estoy buscando también  reacciones para ver lo que los lectores piensan.
Por lo tanto, si usted cree que debe haber algo diferente en la lista que hay a continuación, puede publicar un comentario. La condición es que tiene que ser un estudio clínico que afecte a las personas, que excluye a las ciencias básicas. Además, el estudio tiene que posteriormente haber influido en su campo o materia de manera significativa."
Son estos: 

1954
Doll Richard, Bradford Hilly A (June 26, 1954). "The mortality of doctors in relation to their smoking habits. A preliminary report". British Medical Journal 1 (4877): 1451–55. PMID 13160495

1994
Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients BMJ. 1994 Jan 8;308(6921):81-106. PMID 8298418

1989
Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989;321:406-412. PMID 2473403

1948
MRC Streptomycin in Tuberculosis Trials Committee. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. BMJ. 1948;ii:769–783. James Lind summary

1954
Thomas Francis, Robert Korn, et al. "An Evaluation of the the 1954 Poliomyelitis Vaccine Trials." American Journal of Public Health 45 (1955), 50 page supplement with a 63 page appendix. The salk vaccine trials

1994
Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study Lancet 1994; 344 1383-1389 PMID 7968073

1998 (now retracted)
The Editors Of The Lancet (February 2010). "Retraction--Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children". Lancet 375 (9713): 445. doi:10.1016/S0140-6736(10)60175-4. PMID 20137807.

1976
Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, Veronesi U. Adjuvant study with combination chemotherapy in operable breast cancer. Proc Am Assoc Cancer Res Am Soc Clin Oncol 1975;16:254-and N Engl J Med. 1976 Feb 19;294(8):405-10. PMID 1246307

1950
Thomas R. Dawber, M.D., Gilcin F. Meadors, M.D., M.P.H., and Felix E. Moore, Jr., National Heart Institute, National Institutes of Health, Public Health Service, Federal Security Agensy, Washington, D. C., Epidemiological Approaches to Heart Disease: The Framingham Study Presented at a Joint Session of the Epidemiology, Health Officers, Medical Care, and Statistics Sections of the American Public Health Association, at the Seventy-eighth Annual Meeting in St. Louis, Mo., November 3, 1950.

1855
On the Mode of Communication of Cholera by John Snow, M.D.
London: John Churchill, New Burlington Street, England, 1855 On the Mode of communication of cholera.


Y se despide dejándonos también su twitter por si queremos contactar con él.
"Look forward to seeing what you think
you can post it to me on twitter @cebmblog
Cheers Carl"


Este post, el original claro, el de Carl Heneghan, merecería un taller de MBE, para leerlo y disfrutarlo como merece.

Buen fin de semana. Hasta el domingo.