El tórax de Marylin Monroe (... y otros): Desafío MIR (16)

Hace unos días leía con cierta incredulidad en el diario El Mundo, que se habían subastado unas radiografías de la mítica y añorada Marylin: http://www.elmundo.es/america/2010/06/28/gentes/1277739723.html:

"Tres radiografías de la actriz Marylin Monroe fueron subastadas en Las Vegas por 45.000 dólares (35.000 euros), confirmó este lunes la casa de remates. Las radiografías fueron tomadas en noviembre de 1954 en un hospital de Los Angeles, en un momento en que circulaban los rumores sobre un posible embarazo o un aborto de la actriz, de entonces 28 años".

Realmente no salgo de mi asombro sobre el nivel de (...) de quien pueda gastar su dinero en semejante dislate. O bien, es un trastorno del tipo del fetichismo, o quizás el voyeurismo -intentando "mirar" a su través en esa radiografía" u otra parafilia. Mi buen amigo Ramón seguro que tendría una opinión fundada al respecto.

Si vemos la placa veremos que la actriz de desgraciado final tenía un tórax de lo más sano. Personalmente yo prefiero su ouka-lele de "Con faldas y a lo loco" su blanco vestido de volantes de "La tentación vive arriba" o su camisa anudada de "Río sin retorno".

Bus Stop dirigida por Joshua Logan en 1956

Seamos algo más serios y ya que estamos con los tórax os dejo 3 casillos de fácil diagnóstico radiológico:

1.-

2.-

3.-

Como siempre la solución en 4 ó 5 días.

Un artículo que resume todo el ASMA del ADULTO

Después de un periodo de silencio editorial vuelve el SACYLITE (Boletín Terapéutico de Castilla y León) con una estupenda recopilación de lo último que se ha publicado sobre el asma, con las evidencias de las Guías Gina y Gema, la SIGN, NICE, BTS y Prodigy, pero sobre todo con el resumen de lo escrito en 2009 y 2010 (con varias revisiones Cochrane) entre otras cosas, sobre el uso de los beta-agonistas de larga duración y su posible relación con eventos respiratorios graves (ver entrada en "Residentes..." del 9 de abril de 2010).

En su resumen, lo principal de este artículo es lo que sigue, mucho de ello ya sabido, pero viene bien recopilar las ideas:

• El tratamiento del asma debe ser escalonado e individualizado. El objetivo es el control de los síntomas del paciente con el menor número de fármacos posible.
• En el ASMA INTERMITENTE, se recomienda el uso de ß-2 adrenérgicos de acción corta (BAAC).
• En el ASMA PERSISTENTE LEVE el tratamiento de elección es un glucocorticoide inhalado (GCI) a dosis bajas o medias en monoterapia y la dosis se establecerá según la gravedad.
• Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) sólo estarían indicados como tratamiento alternativo en pacientes que no pueden tomar GCI, con dificultades en la técnica de inhalación o que tengan alguna contraindicación a los mismos.
• En el ASMA PERSISTENTE MODERADA, la terapia recomendada es la asociación de un GCI a dosis bajas o medias más un beta adrenérgico de acción larga (BALD). Si fracasa el tratamiento con BALD, se interrumpirá y se valorará un aumento de la dosis de GCI.
• Los BALD, por problemas de seguridad, nunca deben utilizarse en monoterapia y sólo deben administrarse a los pacientes que estén ya en tratamiento con GCI.
• Los ARLT son menos efectivos que los BALD, que los GCI en monoterapia, o que la utilización de GCI + BALD.
• En el ASMA PERSISTENTE GRAVE, la recomendación es un GCI a dosis altas asociado o no a un GC oral, según el estadio de la gravedad y valorar derivación al especialista. También se pueden considerar otros tratamientos alternativos.
• En pacientes con asma sintomático en cualquier escalón terapéutico, se recomienda el uso de ß-2 adrenérgicos de acción corta a demanda.
• En el tratamiento de la CRISIS ASMÁTICA LEVE-MODERADA, se utilizan ß-2 adrenérgicos administrados con sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora.
• En la EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE, se recomienda la administración de glucocorticoides sistémicos de forma precoz y oxígeno a la mínima concentración que permita una SaO2>90%.
• Solo se debe iniciar tratamiento con Omalizumab en centros especializados, con experiencia de evaluación y manejo del asma grave y complicado y en pacientes que cumplan ciertas características.
• Los ARLT se deben utilizar con especial precaución por su asociación con eventos neuropsiquiátricos.

Guía Clínica sobre el ICTUS de la SIGN

Acaba de publicarse la Guía 118 de la SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), esta vez dedicada al Manejo de los Pacientes con ICTUS: "Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning".

Además de ser un tema muy relevante y cada vez más prevalente-incidente, el interés de esta Guía (sobre todo para los Residentes) es la rigurosidad y la metodología que aplica la citada SIGN en la elaboración de sus documentos.

Al leer sus primeras páginas, lo primero que encontraremos será una explicación sobre los niveles de evidencia y de la fuerza de las recomendaciones: Ello nos ayudará a entender éste y otros documentos y a comprender porqué ciertos documentos-guías-artículos son más "científicos" que otros, o dicho de otra forma de lo muchísimo que se publica, lo que merece la pena ser leído y lo que no.
La Guía aborda el manejo del paciente desde su fase aguda hasta la rehabilitación y prevención de complicaciones y los cuidados para preservar y tratar... las funciones superiores, el área cognitiva, la comunicación, la vista, la nutrición, los esfínteres, las caídas, el dolor, la sexualidad, las infecciones, las úlceras por decúbito, etc.
Os dejo las 2 versiones, completa y abreviada para consulta rápida:

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pdf

http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg118.pdf

Que os sea útil.

Por fin la web de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real

Albricias !!! Tras solventar los siempre consabidos problemas técnicos, por fin y desde ayer ya está operativa la web de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real:

www.unidaddocente.com

Con una portada muy atractiva, la web presenta un espacio abierto a quien quiera conocer algunos de los aspectos de esta Unidad y otro cerrado para profesionales, como herramienta de consulta de nuestro trabajo.

En nuestro blogroll de "Residentes..." ya aparecía el logo vinculado a la página, desde hacía varias semanas, pero desde ayer ya es operativo. Sólo hay que situarse sobre él y pinchar.

Enhorabuena a Enrique, César, Sara, Marcos, Carmen y Eduardo y gracias por incluir este modesto blog en sus enlaces.

Mucha suerte.

Actualización en Cardiología

Hace unos días revisando el panorama de "la especializada" encontré este estupendo documento elaborado por cardiólogos españoles que resumen los mejores artículos publicados en el mundo sobre su especialidad en 2009:

http://www.secardiologia.es/images/stories/file/ebooks/cardiologia-hoy-2009.pdf.

Presenta un formato muy agradable de leer, ideal para guardias o tardes de asueto veraniego, con muy buenos artículos publicados en:

• American Heart Journal
• Annals of Internal Medicine
• Archives of Internal Medicine
• British Medical Journal
• Circulation
• European Heart Journal
• Journal of the American College of Cardiology
• Revista Española de Cardiología
• The American Journal of Cardiology
• The American Journal of Medicine
• The Journal of the American Medical Association
• The Lancet
• The New England Journal of Medicine

...Y con enlace web a todos los artículos.
Excelente oportunidad de tener "toda la cardiología 2009" en nuestra mano.

Reivindiflexión: ...O creén que no sabemos o es p´ahorrar o... ¿?

Hace unos días "subí" un ppt realizado para una sesión clínica sobre Patología Suprarrenal. En dicha presentación no se incluía una diapositiva que iba insertada tras las que hablaban de las pruebas de laboratorio que hay que pedir cuando se sospecha dicha patología:

(Para ver mejor la imagen pichar sobre ella)

Como se puede observar, el petitorio analítico "permitido" a los médicos de familia (y a sus residentes) en el apartado hormonal, es... bastante escaso. Hablamos de nuestro programa informático Turriano que pasa por ser ahora mismo uno de los mejores del panorama autonómico (que se lo digan a los compañeros de Madrid!!!). Petitorio que de manera global, se va reduciendo insensiblemente, poco a poco para sorpresa de los que pedimos pruebas... "anda, dónde está la microalbuminuria... pues antes estaba... y ahora NO".

Pues bien, pensando que era una "medida de homogeinización entre los laboratorios de los hospitales de nuestra comunidad" ¿? de la petición informática de pruebas analíticas, me permití pedir a mano, en un volante oficial, que tenemos por si el programa "se cuelga", pedir digo, una aldosterona y una renina por aquello del hiperaldosteronismo, que podía tener un paciente con el potasio bajo.

El resultado de mi petición, tras extraer la sangre al paciente, fue el que sigue:(Para ver mejor la imagen pichar sobre ella)

Aclaro lo que pone: "Prueba no concertada con Atención Primaria."

Obviamente he derivado al paciente al Endocrino de mi hospital para que pida el análisis.

¿Tiene sentido?

Ruego a quien me lea que reflexione-reivindique:
Si no me dejan pedirlo... ¿es que piensan que al ser -supongo- una patología poco frecuente, es mejor que la maneje el especialista hospitalario?, ¿es un reactivo de laboratorio caro y es una medida "eficiente"?, ¿piensan que no sabremos los médicos de atención primaria qué hacer si pedimos "estas cosas"?.
Sinceramente NO LO SÉ.
Dirigido a... TODO AQUEL QUE TENGA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTE TEMA A NIVEL HOSPITALARIO (Supongo que esta "medida" no surge desde Atención Primaria).

...Y otro día podemos hablar de la petición de pruebas de imagen y otras...

Respuesta Desafío MIR (15): Neumonía... probablemente ATÍPICA

Hace unos días planteábamos una radiografía un tanto enigmática, aunque la solución más plausible es bastante común: Neumonía Adquirida en la Comunidad por gérmenes ATÍPICOS.
Como siempre gracias por vuestras opiniones, tutores y residentes. Espero que estos casos a lavez que entretengan sirvan para recordar conceptos, y sobre todo sean una pequeña, pequeña, herramienta docente.
Neumonía Adquirida en la Comunidad por gérmenes ATÍPICOS

Sesión Clínica: Patología Suprarrenal

El pasado jueves tuvimos Sesión Clínica en nuestro Centro: La patología suprarrenal. Esta sesión se ha basado en el excelente artículo recopilatorio publicado en marzo de 2010 en SEMERGEN.

Manejo de la patología suprarrenal

View more presentations from Anma GaCh.

Alerta Blogs: ARA II-Cáncer; Rosiglitazona; Ancianos

Hoy os llamo la atención sobre 3 entradas de esta semana que hay que mirar con lupa dado el interés de sus contenidos:

1. En Hemos Leído: Antagonistas de angiotensina II, cáncer y otros riesgos.
2. En el Bálsamo de Fierabrás: ¿No va siendo hora de retirar la Rosiglitazona?.
3. También en el Bálsamo de Fierabrás: Paciente anciano encamado indefinidamente: ¿lo anticoagulo?.

Las referencias no pueden ser más exigentes, respectivamente:

• http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2810%2970106-6/abstract
• http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/303/23/2341
• http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_18_PRETEMED_2007.pdf

Las Tablas de Daimiel, Ciudad Real, atardecer de ayer, llenas de agua y de vida.

Melatonina y Agomelatina: Panacea y Fármaco (¿eficaz, útil... o sólo nuevo?)

Un poco de historia:

En 1957 el biólogo Aaron Lerner descubrió, casi por casualidad como suele ocurrir, la Melatonina, como sustancia neurohormonal independiente de otras. La melatonina es una neurohormona producida en el cerebro por la glándula pineal, a partir del aminoácido triptofán. La síntesis y liberación de la melatonina son producto de la estimulación de la oscuridad y supresión de la luz, lo que sugiere la participación de la melatonina en el ritmo circadiano y la regulación de las distintas funciones del cuerpo. Los niveles de melatonina en el cuerpo son más altos antes de acostarse.

Se han usado suplementos de melatonina sintética para una variedad de afecciones médicas, con más frecuencia para trastornos relacionados con el sueño.

La melatonina posee propiedades antioxidantes y muchos de sus usos propuestos tanto terapéuticos como preventivos se basan en esta propiedad.
... Pero el boom industrio-financiero-mágico-médico-sociedaddelplacer... de los años 90, la convirtieron en una nueva panacea que no se podía dejar escapar... e hicieron de este péptido la solución soñada... PARA TODO: La Melatonina rejuvenecería, acabaría con tumores, Alzheimer, Parkinson, depresiones... casi 400.000 páginas a través de Google (las 3 primeras para venderla !!!)


... Y de esta manera los correos electrónicos de todo el mundo se llenaron de spam con "melatonin" como ahora se llena con "viagra" falsa, por supuesto.
Se postula como sustancia útil para tratar-prevenir el jet-lag... ¿pero eso hay que tratarlo?
¿Qué hay de verdad? Para saber algo serio os recomiendo este enlace de un investigador de la Universidad de Vigo: http://tv.uvigo.es/uploads/material/Video/2713/2-MELATONINA.pdf

Y ahora: Hoja de Evaluación de Medicamentos del SESCAM: AGOMELATINA. http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/documentos/fich_descarga_03_11_agomelatina.pdf
Se trata de un nuevo antidepresivo agonista específico melatoninérgico de los receptores MT1 y MT2, que también es antagonista selectivo de los receptores de serotonina.
Está indicada en episodios de depresión mayor en adultos.
Se ha evaluado la agomelatina en 5 estudios principales a corto plazo, frente a placebo, aunque en 3 de ellos se introdujeron ISRS como fármacos activos. Los resultados fueron... que frente a placebo + ISRS no había diferencia, y que ante placebo solo sí fue superior.
Los redactores de la Hoja de Evaluación son comedidos y prudentes en sus conclusiones -como debe ser-:
...pero yo como MFyC no puedo dejar de ser excéptico ante OTRA NOVEDAD FARMACÉUTICA, que probablemente eclosione en las próximas fechas. Obviamente si es eficaz a medio y largo plazo, no podremos dejar de incluirlo en nuestras alternativas terapéuticas, pero creo que por ahora hay que esperar algo más.

Para terminar os encamino de nuevo a los amigos de Docencia Rafalafena, que creo que comparten opinión:
http://rafalafena.wordpress.com/2010/05/31/agomelatina-un-claro-ejemplo-de-como-pagar-mas-por-menos-la-agomelatina-es-un-nuevo-antidepresivo-comercializado-recientemente-y-que-ha-sido-evaluado-por-las-agencias-de-evaluacion-de-farmacos-del/

Buen fin de semana.

Desafío MIR (15): "La sombra de la duda"

Resuelto hace unas fechas el fatídico Íleo Biliar (con el que fueron "torturados" varios MIR de Mérida) hoy planteamos un caso mucho más fácil y sobre todo dicotómico: Claridad vs. Oscuridad... o "la Sombra de la duda". Veamos:

Mujer de 61 años, fumadora de 15 cigarrillos al día, que acude a nuestra consulta con clínica compatible con bronquitis aguda (tos seca, dolor en el pecho, pitos audibles) de 1 semana de evolución, con fiebre elevada de predominio nocturno. En la auscultación pulmonar destaca la existencia de sibilantes finos aislados y un murmullo vesicular disminuído de manera global. La saturación de O2 era de 91 %.

Se solicita radiografía de tórax... que es esta:


A la vista de la clínica y de la radiología, se plantean posibles preguntas:

15.1: Claridad vs. Oscuridad o lo que es lo mismo: ¿Condensación en pulmón derecho o hiperclaridad en el izquierdo?

15.2: ¿Posible diagnóstico RADIOLÓGICO?

15.3: Posibilidad de TRATAMIENTO...¿?

Como siempre, las respuestas más probables en 4 ó 5 días.

Alerta Blogs: Nuevo Blog de un Residente de MFyC

Hoy la alerta es para congratularnos con la creación de un nuevo Blog: Paco Saldívar, Residente de MFyC, en el EAP de Porzuna, Centro hermano, se suma a nuestro Blogroll de "Compañeros y Amigos":

Rincón del Ocio...

Enhorabuena Paco... y te leemos.

Reivindiflexiones sobre la Atención Primaria

"Reivindiflexión": Palabro algo raro y artificial suma de juntar RE-IVINDICACIÓN-RE-FLEXIÓN.Reivindiflexiones sobre la Atención Primaria, pretende ser una pequeña llamada de atención sobre cosas que suceden en la Atención Primaria: Cosas que den que pensar y que sirvan para reivindicar aquello que consideremos justo, al margen de partidismos y oportunismos.
Quiero que sea una sección de nuestro blog que origine algo de movimiento a favor o en contra y que origine debate... entre tutores, residentes... y todo aquel que se acerque a "Residentes..." y quiera expresarse libremente.

Hablaba el otro día con mi amigo, antes 2.0 y ahora 1.0, Bernardino de Calviá, de lo bueno que es hablar, de cuando en cuando, por ejemplo del copago, y así lo hizo el hace unas fechas, a modo de reseña y "dar que pensar" en su blog: http://docenciacalvia.wordpress.com/2010/06/08/copago/ .
Él suscita la opinión en sus residentes, como parte fundamental del sistema sanitario.
Pues bien, al hilo de lo vivido días atrás...

PRIMERA REIVINDIFLEXIÓN: INTERNET LIBRE EN ATENCIÓN PRIMARIA.

¿Por qué? pues porque somos responsables, porque somos gente que nos traemos cosas serias entre manos (la salud y otras cosas de comer, como dice Enrique Gavilán). Porque mucha de la información que se nos veta en curiosos tramos horarios, nos es precisa para nuestra consulta. Porque las redes sociales a las que no nos dejan entrar, albergan entre otros, blogs, wikis, ...de alto contenido formativo y docente. Porque el facebook está ya en las instituciones públicas, ministerios... (ejemplo el de la Unidad Docente de Ciudad Real). Porque la prensa médica y la otra la de siempre aportan información, muchas veces muy importante para conocer aspectos precisos para nuestro quehacer.
Que si quieren sancionarme por los contenidos... que lo asumo -caso de infringir la normal ética que se me supone como médico y empleado público-... pero que me dejen acceder a ellos con libertad en mi consulta, en la que paso la tercera parte de mi tiempo diario.
Dirigido en este caso, al SESCAM y a la Consejería responsable de Ciencia y Tecnología de Castilla-La Mancha.

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Lo sabía: No hay 2 sin 3. Dichoso congresito blogosférico. Os dejo la presentación elucubrada entre los que nos fuimos a Madrid con el tema docente. Bernardino (again) la elaboró con precisión y preciosismo en nombre de todos. Gracias. Creo que esto es lo último. Creo...

Blogs docentes on Prezi

Con los pies en el suelo (Blogosfera Sanitaria y 2)

La entrada anterior planeaba por la nubes de la blogosfera después del congreso más bien autocomplaciente al que asistimos. Hoy aterrizamos. Veamos a modo de tormenta de ideas...

La organización fue muy buena. Ponemos 2 peros:

1. Si se decide renunciar al powerpoint para las ponencias, la audiencia allí reunida esperaba algo... tecnológico... no ponencias orales -unas buenas, otras mejorables-.
   
2. Otra: El afán bien entendido de dar cabida a todas las ideas de la blogosfera hizo que se oyeran 45 ponencias "libres" más 15 "0ficiales"... en sólo un día: Agotador.
3. El resto, en serio, BIEN. Enhorabuena a los voluntarios/voluntariosos organizadores.

Buenas ideas que pudimos traernos de este atípico congreso:

1. Se consagra "Prezi" como excelente herramienta que sustituye a otras de presentación (pero se usó poco en el congreso).
   
2. El modelo Pecha-Kucha como muy buena manera de hacer presentaciones en público: "20 x 20": 20 imágenes -con poco texto- con 20 segundos para cada una de ellas... tendremos que probarlo en alguna Sesión Clínica de nuestro Centro para ver cómo sale... sobre todo los que nos enrrollamos mucho.
   
3. ¿¿Twitter para comunicarnos con nuestros pacientes??.
4. Más... ¿una wiki para Sesiones Clínicas en red de tutores y residentes que reúna Centros de toda España o más allá?
5. Tenemos que sacarle un partido eficaz y eficiente a esto de que mucha gente tengamos un blog sanitario. En esta línea fue la, creo que mejor reflexión del día, a cargo de un investigador de la Universidad de Sevilla: "No debemos contentarnos con bloggear -encantados de conocernos y aumentar un poco los egos-: Es una herramienta muy poderosa... que debe producir un buen rendimiento... sobre todo en lo sanitario". Supongo que los blogs docentes van en esta línea ¿verdad?: Los blogs docentes allí representados hemos reunido unas 120.000 entradas en los últimos meses (impresionante).

Y lo prometido: Una muestra del blogroll sanitario que quizás os pueda interesar, sobre todo en su faceta opinativa, generadora de (contra-)corriente y de pensamiento crítico, aunque también haya algo de formación, docencia, investigación... además de los que ya aparecen en nuestros habituales enlaces. (El orden es completamente aleatorio... mi memoria)

1. El nido del Gavilán
2. Saludyotrascosasdecomer
3. Somos Medicina
4. El blog de la Dra Jomeini
5. salud comunitaria
6. Médico crítico
7. Sano y salvo
8. ATensión Primaria
9. La consulta del doctor Casado
10. Salud con cosas
11. PHARMACOSERIAS
12. El blog de Julio Mayol
13. El Desembarco de La Flota
14. Farmacriticxs
15. Cómo convertirse en entrenador Pokémon
16. ... y otros muchos de los que sinceramente... NO ME ACUERDO.

A partir de mañana recuperamos el ritmo normal de "Residentes en Piedrabuena" salvo que de pronto me acuerde de algo estupendo y os lo cuente.

Más de 400 frikis no se pueden equivocar juntos, pero...

Pues sí, ya estamos de vuelta de nuestro 1er. Congreso de la Blogosfera Sanitaria y según los organizadores nos hemos debido juntar 400 bloggeros, como diría el clásico en un marco incomparable, el legendario instituto Carlos III -cuna de ciencia y prosapia médica desde hace décadas-.

Hoy dejo lo emotivo, mañana iré desgranando alguna de las cosas que hemos aprendido y aprehendido.

Lo primero, el placer de compartir viaje, conversación, ideas nuevas y viejos recuerdos con mi amigo y maestro Antonio Ruiz que desde hace años nos alivia con su Bálsamo de Fierabrás. Da gusto ver cómo la vena docente, sigue palpitando desde que por allá 1995 lo conocí en su EAP de Porzuna siendo yo un R3 inexperto. De este viaje ha salido al menos un proyecto docente común... que ya iremos madurando y que Dios mediante se podría plasmar en el otoño.

Más gozos (la verdad es que el día ha sido estupendo... mañana pondré algunas "pegas"): Conocer personalmente a amigos virtuales que resulta que tienen cara y voz (y hechos, magníficos hechos en lo que a nosotros respecta, que es esto de lo docente en MFyC).
A saber y por orden de haberlos saludado: Javi Sorribes de Rafalafena, representando muy bien a su gran equipo, Bernardino Oliva (ex-Obi-Wan) de Calviá gran creador de presentaciones y mejor orador, Enrique Gavilán de Plasencia -chico que trabajazo te has pegado organizando este evento: ¡ENHORABUENA!- y Luis Lozano blogger docente multidisciplinar de Mérida, que ha tenido a bien torturar a sus MIR en las guardias con nuestro dichoso Ileo Biliar... HA SIDO UN PLACER CONOCEROS y como dijo Rick... "Este puede ser el principio de una hermosa amistad".

Más sentimientos: Me siento viejo o mejor antiguo... con lo moderno que yo me creía teniendo un blog !!!. IMPRESIONANTE la cantidad de aplicaciones, redes, aparatos que domina la gente con la misma facilidad que te comes un sandwich de Rodilla -esto sólo lo pueden entender los que estuvimos-. Ciertamente que la tecnología que conozco es una nano-millonésima de la que los bloggers allí congregados, simultanean mientras escuchan una sesión, twittean con la audiencia y hacen entradas en sus respectivos blogs... prometo aprender... y antes de fin de año, como mínimo, tener twitter o facebook en "Residentes en Piedrabuena"... que es lo menos...


Y por último y no menos importante, conocer cara a cara a tantos esforzados bloggeros que desde sus tribunas, con sus estilos, con sus "vocaciones", ya eran familiares a base de entrar en sus blogs (Resulta que los míticos Rafa Bravo y Vicente Baos... existen en la realidad, que Rafa Cofiño es un hiperactivo capaz de estar y estar bien en varios sitios a la vez, que los del Gipi son unos pediatras muy majos...).

Mañana más y os dejaré un blogroll (lista de blogs) que creo os puedan interesar.

Nos vamos de Congreso Blogo-Médico

Mañana estamos de congreso en Madrid. La verdad es que no es un congreso al uso (para que os hagáis una idea, entre otras cosas, el powerpoint NO SE PUEDE USAR, se hablará de los nanoblogs y los nanotalleres, el mercado de blogs, 3 salas simultáneas, la retransmisión on-line, el el uso del Pecha-Kucha) y nos hace mucha ilusión ir y conocer a tantos y admirados profesionales, entre ellos a los colegas y amigos de la Blogosfera Docente.
Probablemente de esta iniciativa salgan novedades importantes, experiencias útiles e iniciativas docentes que podamos aplicar en "Residentes en Piedrabuena".

El martes sin falta os cuento alguna cosilla.

Uso y Disponibilidad de los Medicamentos en Situaciones Especiales... y LOS GENÉRICOS

Acaba de publicarse on-line el último número de nuestro Boletín Fármaco-Terapéutico del SESCAM y aborda de manera especialmente útil una serie de cuestiones sometidas a normativa, que conviene conocer: La Disponibilidad de los Medicamentos en Situaciones Especiales según el RD 1015 de 2009, a saber:

1. El uso compasivo de medicamentos en investigación.
2. El uso de medicamentos en condiciones distintas a las autorizadas.
3. Los medicamentos no AUTORIZADOS en España.

La segunda parte del número actual la dedica a un tema no menos apasionante y actual: LOS GENÉRICOS: Indicaciones, denominaciones, marcas y excipientes... (¿Hay alguien que dé más en los tiempos que corren?) todo ello ilustrado con ejemplos para dejar muy claras todas las posibles dudas.
Un trabajo muy bien hecho, válido para los que pasamos la consulta día a día y para nuestros queridos Residentes... que "alucinan" en este mundo de la farmacoeconomía.

¿Tiene este paciente un ACVA Isquémico o Hemorrágico?

En el último número de nuestra ya familiar JAMA, se hacen la siguiente pregunta: "Does This Patient Have a Hemorrhagic Stroke? Clinical Findings Distinguishing Hemorrhagic Stroke From Ischemic Stroke".

El ACVA, es sin duda una de las urgencias-emergencias que más puede desconcertar al médico de familia en su quehacer cotidiano. Afortunadamente el desarrollo tecnológico ha hecho que tengamos los conocidos "Código ICTUS", las pruebas de neuroimagen y la trombolisis casi inmediata. No obstante mientras evacuamos a nuestro paciente conviene tener algunas ideas claras sobre lo que hacer y de lo que debemos abstenernos (primun non nocere).

Pero volvamos al artículo de JAMA. Sus autores pretenden estudiar si en el momento inicial el médico tiene herramientas para predecir si el ictus es hemorrágico (con una mayor tasa de mortalidad y secuelas) o isquémico.
Para ello usan la escala llamada "Siriraj Hospital Stroke Score" mediante la cual con un sistema de puntaje se pretende averiguar la naturaleza del ataque.

Siriraj Hospital Stroke Score (ACVH >1 y ACVI <-1). ACVH: ACV hemorrágico; ACVI: ACV isquémico.

1. Conciencia: alerta: 0, somnoliencia o estupor: 2.5, coma o semicoma: 5
2. Vómitos: no: 0, si: 2.
3. Cefalea (dentro de las 2 horas): no: 0, si: 2.
4. Presión arterial diastólica (en mmHg): x+0.1
5. Marcadores de ateroma (diabetes, claudicación intermitente o angina): ninguno: 0, uno o más: -3
6. Constante: -12.

Para ello estudiaron 19 trabajos prospectivos de la literatura en inglés mediante MEDLINE y EMBASE.
Las principales conclusiones fueron:

1. Varios hallazgos aumentan significativamente la probabilidad de hemorragia: Coma, convulsiones que acompañan a la focalidad, cefalea, vomitos, rigidez de cuello y TAD>110 mmHg.
2. Otros hacen orientar hacia la etiología isquémica: El soplo cervical en las arterias del cuello y el AIT previo.
3. Desde luego el patrón oro ante estos pacientes es la neuroimagen.

Revisando la literatura aparece otra escala, también de uso predominante en paises anglosajones, la Guys´Hospital Stroke Score.

En nuestro medio los tratados de urgencias apenas hace referencia a las escalas, sino más bien a dar signos y síntomas orientativos. Así el clásico Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias y Emergencias de Jiménez Murillo y Montero Pérez, en su 4ª edición se refiere a:

1. Síntomas que orientan a hemorrágico: Cefalea brusca e intensa, coma estable o progresivo, vómitos sin vértigo, rigidez de nuca, antecedentes de HTA grave, alcoholismo o anticoagulación, cuadro desencadenado por maniobras de Valsalva.
2. Síntomas que orientan a isquémico: Síntomas nocturnos, al levantarse o con la primera micción, progresión en horas, antecedentes de cardiopatía isquémica, AIT o claudicación intermitente, y valvulopatía conocida.

Por último debemos recordar que el Código Ictus en CLM nos deja la siguiente hoja de evaluación.

Espero que os sea útil.

¡¡¡ SUERTE EN LAS OPOSICIONES !!!

MAÑANA... es el gran día para muchos de nuestros compañeros.
El SESCAM examina por 2ª vez a los aspirantes a plaza de Médico de Familia.

SUERTE, MUCHA SUERTE !!!

Desde Piedrabuena la deseamos a todos pero muy especialmente a...
ANA, BELÉN, IRENE, PEPE y JIMENA.

Respuesta Desafío MIR (14): Íleo Biliar, el cálculo travieso o "la bala que mató a Kennedy"

Hola a todos y gracias a los que habéis dado vuestras, como siempre, atinadas respuestas. Planteaba esta vez un caso reconozco que complicado por la posiblidad de respuestas y porque la solución la dio el cirujano en la laparotomía de urgencia:

Se trató de un ÍLEO BILIAR, provocado por un cálculo biliar "travieso", más bien malvado, que por decúbito fistulizó el conducto biliar y fue migrando sucesivamente (ésto lo vio el cirujano al disecar los órganos) a duodeno, yeyuno y colon. Este proceso al parecer lentamente evolucionado, produjo al final un cuadro de peritonitis, sepsis y shock séptico... y no queda ahí el cuadro, pues concurrió una pancreatitis aguda (¿efecto probable de la colelitiasis vs. causa?). El cirujano resecó parte del colon ascendente y trasverso con anastomosis de los extremos y tras Friedrich del i. delgado suturó las heridas.

¿INCREIBLE?...reconozco que este caso me recordó el famoso "informe Warren" tras el asesinato de JFK, con aquella bala increíble que según el citado informe giró y viró sobre sí misma para herir hasta 4 veces al Presidente. En este caso el "fiscal Garrison" (el cirujano) nos confirma que el cálculo biliar hizo este malhadado recorrido... UN CASO PRECIOSO (la paciente tras mes y medio de ingreso se dio de alta y al parecer, después de 2 años, sigue bien, gracias a Dios).

PD: No dejéis de ver (de nuevo) JFK de Oliver Stone, obra maestra con Kevin Costner sublime en su mejor papel.

ILEO BILIAR

Alerta Blogs: ¿Prevenir la DIABETES?

Dos de nuestros blogs preferidos entran en liza con el mismo tema comentando el mismo artículo de THE LANCET: "Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study"... o sea Terapia combinada con dosis bajas de 2 antidiabéticos orales... para... PREVENIR... la diabetes (Estudio CANOE, estudio que cuenta con el apoyo de uno de los laboratorios que fabrica y licencia uno de los citados ADO):

1. http://redgedaps.blogspot.com/2010/06/el-estudio-canoe-las-dosis-medias-de.html
2. http://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/06/06/lancet-%C2%BFprevenir-la-dm2-con-farmacos-o-medicalizar-a-mas-poblacion/

Es un tema apasionante, controvertido y es tratado de 2 maneras... digamos... distintas en los citados blogs (El Rincón de Sísifo, quizás algo más crítico).

Y vosotros... ¿qué opináis? Este tema y su enfoque merecería una sesión clínica.

Más de antibióticos: ¡Que viene el lobo!

¡Que viene el lobo! ¿La nueva fábula del mal uso de los antibióticos y el regreso a la era preantibiótica?... Así de ilustrativo es el título del último BIT de Navarra. (Recordad su magnífico y supercitado y comentado número: "Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica").

En esta revisión se pone de manifiesto nuevamente la necesidad de medicar juiciosa y razonadamente las enfermedades infecciosas más comunes a fin de evitar las temidas RESISTENCIAS.
Hace unas semanas los amigos de Rafalafena habían incluído la última evidencia del BMJ en un sentido muy parecido.

Os dejo 2 reflexiones de los estudiosos navarros:

1. Hay numerosas evidencias de la correlación entre el uso de antibióticos y el incremento de la prevalencia de gérmenes resistentes.
2. Dentro de las posibles mejoras en el uso de antibióticos destaca el uso de pruebas rápidas para diagnosticar las faringoamigdalitis bacterianas, el uso diferido de antibióticos en las otitis medias agudas, la no utilización de los mismos en patologías víricas o la realización de un buen diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior, junto a la correcta elección del antibiótico y su posología.

Os recomiendo su lectura detenida... es muy clarificador.

Igualmente os dejo las recomendaciones que en esta línea hace el SESCAM para el consumo de antibióticos en su Contrato de Gestión, según la DHD de los citados fármacos.

Prescripción de antiinfecciosos de segunda línea

Desafío MIR (14): Dolor Abdominal Ominoso

Hoy os dejo un caso, muy bonito desde el punto de vista del clínico, aciago para la paciente, que afortunadamente se recuperó, no sin un ingreso prolongado.

Se trató (hace dos años ya) de una paciente de 78 años de edad que de manera subaguda, insidiosa, debuta con dolor abdominal generalizado, fiebre elevada, malestar general y vómitos intensos.
(Entre sus antecedentes sólo cabe mencionar su diabetes tipo 2 en tratamiento ADO y con AAS más omeprazol... y que según el marido tomaba mucho "voltaren" para los dolores).
Al acudir a domicilio la exploración puso de manifiesto la gravedad de la paciente con un abdomen rígido y muy doloroso, a la par que estaba levemente hipotensa y su temperatura axilar era de 39.7º. Se administró metamizol i.v. se puso suero salino y se derivó urgente al Hospital.
A su llegada la paciente fue ingresada tras ver su analítica (29.000 leucocitos con 91 % de neutrófilos, hemoglobina de 8.4; 32.000 plaquetas, 2200 de amilasemia y transaminasas GOT y GPT de casi 1000) y la siguiente radiografía:


A la vista de la misma ¿seríamos capaces de establecer una teoría etiológica?

Como siempre la respuesta en 4 ó 5 días.


PD: Un consejo, si me lo permitís. Nuestro sistema de radiología Ykonos es un excelente banco de imágenes. Tan sólo hay que pulsar en el icono "grabar" y se guardan las imágenes como JPG. en la carpeta que escojamos. De esta manera se pueden acumular miles de imágenes "didácticas".

Calendario Vacunal 2010 de la A.E.P. y ... ¡¡¡Suerte en las Oposiciones!!!

Aunque es un documento que tiene ya varios meses, en honor a mis queridos Macarena y Manolo, que estas semanas andan en capilla de sus oposiciones, os dejo el CALENDARIO DE VACUNACIONES DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA del Comité Asesor de Vacunas - 2010, que amablemente me habían solicitado por e-correo.

¡Ojo y cuidado, para lectores en general! NO se corresponde, en general con el del marasmo de autonomías patrias... con lo que para los que preparáis oposiciones, según la región, taifa o microestado en el que os presentéis, estudiaros por favor la correspondiente a su "BOE" propio.

Suerte a todos... aunque sacar la oposición... os convierta en funcionarios (o asimilables) -con perdón-.

http://www.vacunasaep.org/pdf/2010/calendario_2010_tabla.pdf

Y un consejo 2.0 , no dejéis de consultar periódicamente, en este tema 2 blog -web:

Pediatría Basada en Pruebas y Gipi-Pediatría en la Red.

2 Nuevos Blogs Docentes en nuestro Blogroll

Gracias a los amigos de nuestra blogosfera docente he encontrado otros 2 Blogs que presentan sus sesiones clínicas para aprendizaje y disfrute propio y ajeno. Que nos aproveche:

• 
  Sesiones Alza

  
  
• 
  Sesiones clínicas-Ekialde

De todas aquellas que vaya teniendo conocimiento se irán sumando a nuestra lista.

Sesión Clínica: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HERIDAS

Como lo prometido es deuda, aquí está la sesión prometida, que en su día impartió en Piedrabuena nuestra compañera Mª. Ángeles Ramirez, sobre HERIDAS Y QUEMADURAS.
Actualizada, puesta al día y según las evidencias. Estupenda.

MANUAL DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HERIDAS

Alerta Blogs: Aspirina en Prevención 1ª

Se siguen aclarando las cosas en relación a la aspirina y la prevención CV... en diabéticos... primaria.
"Hemos Leído" fundamenta su enorme prestigio en su independencia y la calidad de sus entradas. Fun-da-men-tal, en serio, no dejéis de leerlo:

http://www.hemosleido.es/?p=932

Prevención Preconcepcional

Nuestra amiga Prado, flamante R3 de MFyC, tras su paso por el Sº. de Ginecología hospitalario, nos recuerda que hay un documento vigente que aclara todas las dudas sobre los consejos y las medidas de atención y prevención preconcepcional, incluído el, aún, tan traído y llevado de la administración de ácido fólico y yodo:

La mejor estrategia para evitar el déficit de yodo en la población general es el consumo habitual de sal yodada, tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y el Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Deficit de Yodo (ICCIDD), y aportar como preparado farmacológico un suplemento extra de al menos 200 mcg de yodo al día a las mujeres embarazadas, a las lactantes, y a aquellas que estén planeando un embarazo. (página 22)

a) Suplementación con una dosis farmacológica de ácido fólico de 4 mgrs/día a aquellas mujeres con alto riesgo de tener un hijo afectado con un DTN. Este grupo lo constituyen los siguientes casos: hijo anterior con un defecto del tubo neural, pacientes epilépticas en tratamiento con ácido valproico, pacientes alcohol-dependientes y drogodependientes, hiponutrición evidente, etc, circunstancias todas ellas que pueden producir un descenso en los niveles de ácido fólico en el organismo. El periodo ideal para esta suplementación farmacológica es desde al menos 2 meses antes del comienzo del embarazo, hasta cumplir la semana 12 de gestación.

b) Suplementación con una dosis farmacológica de ácido fólico de 0,4 mgrs/día a aquellas mujeres con bajo riesgo de tener un hijo afectado con un DTN y que estén planificando quedarse embarazadas. Igualmente el periodo ideal para esta suplementación farmacológica es desde 1-2 meses antes del comienzo del embarazo, hasta cumplir la semana 12 de gestación.

c) Suplementación con una dosis farmacológica de ácido fólico de 0,4 mgrs/día a aquellas mujeres con bajo riesgo de tener un hijo afectado con un DTN, en edad fértil (15-45 años), con riesgo de embarazo. Igualmente el periodo ideal para esta suplementación farmacológica es desde 1-2 meses antes del comienzo del embarazo, hasta cumplir la semana 12 de gestación.

d) Dieta sana y rica en ácido fólico (verduras de hojas verdes, lentejas, aguacates, nueces y frutos secos, frutas, etc). (página 27)

Gracias Prado.

GuiaPrevencionDDCC

Respuesta Desafío MIR (13): Pedro Pons y la Sacroileitis

Os dejo la respuesta a nuestra última incógnita radiológica. Gracias por participar... y acertar, ya sea directamente en el blog o bien por lo que me habéis comentado personalmente.

PedroPons y Sacroileitis

Sesión Clínica: EL PIE DIABÉTICO

Con algo de retraso motivado por las guardias, los problemillas con el güindous vista (que sí, que es muy bonito, pero que te trastoca los archivos) y el puente festivo de santa autonomía... dejo la magnífica presentación con la que nuestro compañero Francisco Javier Herrero Herrero nos ilustró en su sesión clínica del pasado jueves en Piedrabuena: EL PIE DIABÉTICO.
Presentación exhaustiva, tocando todos los aspectos, incluso los olvidados sobre la ergonomía del calzado... un auténtico tratado sobre el tema.
Os recomiendo su lectura detenida.

Pie Diabético

Alerta Blogs: Ecografía en Atención Primaria

Nuestra alerta de hoy se refiere al blog de los amigos de Rincón Docente en Medicina de Familia. Es sobre la ECOGRAFÍA y son muy recomendables sus enlaces.

Gracias y enhorabuena por la entrada:

http://rincondocentemfyc.wordpress.com/2010/05/30/revista-digital-de-ecografia-clinica-bienvenida/