¿Tiene este paciente un ACVA Isquémico o Hemorrágico?

En el último número de nuestra ya familiar JAMA, se hacen la siguiente pregunta: "Does This Patient Have a Hemorrhagic Stroke? Clinical Findings Distinguishing Hemorrhagic Stroke From Ischemic Stroke".

El ACVA, es sin duda una de las urgencias-emergencias que más puede desconcertar al médico de familia en su quehacer cotidiano. Afortunadamente el desarrollo tecnológico ha hecho que tengamos los conocidos "Código ICTUS", las pruebas de neuroimagen y la trombolisis casi inmediata. No obstante mientras evacuamos a nuestro paciente conviene tener algunas ideas claras sobre lo que hacer y de lo que debemos abstenernos (primun non nocere).

Pero volvamos al artículo de JAMA. Sus autores pretenden estudiar si en el momento inicial el médico tiene herramientas para predecir si el ictus es hemorrágico (con una mayor tasa de mortalidad y secuelas) o isquémico.
Para ello usan la escala llamada "Siriraj Hospital Stroke Score" mediante la cual con un sistema de puntaje se pretende averiguar la naturaleza del ataque.

Siriraj Hospital Stroke Score (ACVH >1 y ACVI <-1). ACVH: ACV hemorrágico; ACVI: ACV isquémico.

1. Conciencia: alerta: 0, somnoliencia o estupor: 2.5, coma o semicoma: 5
2. Vómitos: no: 0, si: 2.
3. Cefalea (dentro de las 2 horas): no: 0, si: 2.
4. Presión arterial diastólica (en mmHg): x+0.1
5. Marcadores de ateroma (diabetes, claudicación intermitente o angina): ninguno: 0, uno o más: -3
6. Constante: -12.

Para ello estudiaron 19 trabajos prospectivos de la literatura en inglés mediante MEDLINE y EMBASE.
Las principales conclusiones fueron:

1. Varios hallazgos aumentan significativamente la probabilidad de hemorragia: Coma, convulsiones que acompañan a la focalidad, cefalea, vomitos, rigidez de cuello y TAD>110 mmHg.
2. Otros hacen orientar hacia la etiología isquémica: El soplo cervical en las arterias del cuello y el AIT previo.
3. Desde luego el patrón oro ante estos pacientes es la neuroimagen.

Revisando la literatura aparece otra escala, también de uso predominante en paises anglosajones, la Guys´Hospital Stroke Score.

En nuestro medio los tratados de urgencias apenas hace referencia a las escalas, sino más bien a dar signos y síntomas orientativos. Así el clásico Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias y Emergencias de Jiménez Murillo y Montero Pérez, en su 4ª edición se refiere a:

1. Síntomas que orientan a hemorrágico: Cefalea brusca e intensa, coma estable o progresivo, vómitos sin vértigo, rigidez de nuca, antecedentes de HTA grave, alcoholismo o anticoagulación, cuadro desencadenado por maniobras de Valsalva.
2. Síntomas que orientan a isquémico: Síntomas nocturnos, al levantarse o con la primera micción, progresión en horas, antecedentes de cardiopatía isquémica, AIT o claudicación intermitente, y valvulopatía conocida.

Por último debemos recordar que el Código Ictus en CLM nos deja la siguiente hoja de evaluación.

Espero que os sea útil.